醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料1

醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料2醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)提綱職工基本醫(yī)保/居民醫(yī)保生育保險(xiǎn)省直企業(yè)離休商業(yè)保險(xiǎn)/異地醫(yī)保/新農(nóng)合

醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料3職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診規(guī)定普通門診:

就醫(yī)手冊(cè)、IC卡；規(guī)定藥量:門診7天,急診3天；醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料4特病門診：職工特病病種共六種，居民醫(yī)保二種持特病證、IC卡就醫(yī)，僅允許開與特病有關(guān)的檢查和藥品；(超范圍用藥)規(guī)定藥量:7天或14天；(問題:病志中不寫劑量用法)職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特病門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料5結(jié)算職工特病定額結(jié)算三種慢病省市350元/人/月;透析、抗排斥治療均為定額結(jié)算；特病進(jìn)大額后仍按定額算；居民醫(yī)保年度限額結(jié)算惡性腫瘤放療5000元、化療（灌注3000元）、透析10000元；職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特病門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料6起付標(biāo)準(zhǔn)省直職工醫(yī)保1300元；市職工醫(yī)保600元；居民醫(yī)保<18歲250元；居民醫(yī)保≧18歲500元;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特病門診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料7市保初辦特病的患者持醫(yī)保證件及病歷材料到沈陽市三、四、五醫(yī)院、醫(yī)大四院、沈洲醫(yī)院、奉天醫(yī)院、東電醫(yī)院、245醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等九家醫(yī)院辦理；復(fù)檢患者在特病所在定點(diǎn)醫(yī)院辦理，有效期一年;省?；颊邜盒阅[瘤、尿毒癥可由定點(diǎn)醫(yī)院直接申請(qǐng)辦理；其他病種由社保局每年組織二次辦理;如何辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)特病醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料8急診急診就醫(yī)符合以下條件，急診費(fèi)用給予報(bào)銷，報(bào)銷比例50%（甲類）.急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的（市保要求急診與住院在同一家醫(yī)院），且其急診搶救的病種苻合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的急診搶救留觀病種范圍，急診費(fèi)用按比例報(bào)銷；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料9急診搶救無效死亡的急診搶救費(fèi)用按比例報(bào)銷急診搶救后不夠住院標(biāo)準(zhǔn)，沒有住院的不予報(bào)銷附急診搶救留觀病種范圍職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料10急性腦血管疾病(急性腦出血或急性大面積腦梗塞)急性心血管疾病（急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；嚴(yán)重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；急性大出血性疾?。ù罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救報(bào)銷病種范圍醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料11急腹癥（需緊急手術(shù)的）；急性休克、昏迷；嚴(yán)重急性中毒；中度以上燒傷；抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)（市保）;其他經(jīng)專家認(rèn)定屬于急診搶救范圍的疾病;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救報(bào)銷病種范圍醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料12

急診搶救無效死亡的，且醫(yī)療費(fèi)用符合居民醫(yī)保范圍的，由統(tǒng)籌基金按50%比例支付，支付限額1000元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料13符合基本醫(yī)保住院病種目錄（557種），禁止“掛床”;醫(yī)保住院病種目錄外疾病，確需住院治療，平診需先履行審批手續(xù)，急診先辦理住院，后補(bǔ)辦審批;基本醫(yī)保專用住院首頁，首頁中IC卡號(hào)填寫清楚;平診患者辦理住院必須持IC卡，職工醫(yī)保住院押金3000元,居民醫(yī)保酌情收取押金;急診患者住院三日內(nèi)必須出示IC卡，否則視為“自費(fèi)”;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料14嚴(yán)格執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》;患者住院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核查患者醫(yī)保身份，杜絕騙保行為發(fā)生。住院期間《醫(yī)保就醫(yī)手冊(cè)》，身份證復(fù)印件隨身攜帶以備核查;貴重藥品、檢查在使用前要履行告知義務(wù)，《告知書》中項(xiàng)目填寫清楚，患者或家屬有簽字;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料15支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，如：CT、B超、MR、放療、介入治療、透析治療、安置體內(nèi)各種器官材料等均需在使用前履行告之義務(wù)，并填寫《使用部分自費(fèi)及自費(fèi)診療項(xiàng)目認(rèn)同書》，請(qǐng)患者在《認(rèn)同書》中簽字；使用乙類限制用藥，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見電腦提示；并填寫《使用部分自費(fèi)及自費(fèi)藥品認(rèn)同書》，請(qǐng)患者在《認(rèn)同書》中簽字；院內(nèi)貴重藥品使用履行科主任審核,醫(yī)保辦審批制度;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料16醫(yī)?；颊咦≡翰≈疽皶r(shí)書寫，病程記錄、醫(yī)囑、各項(xiàng)檢查治療記錄完整、一致、準(zhǔn)確；省保進(jìn)大額的病志必須認(rèn)真對(duì)待,賠付時(shí)收費(fèi)、醫(yī)囑、檢查回報(bào)單逐一核對(duì)，到目前為止拒付病歷近一半；職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料17醫(yī)保限制用藥在開藥時(shí)要看電腦紅字提示，按藥品限制范圍判斷是否將藥開成“公費(fèi)”或“自費(fèi)”;患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生需在醫(yī)?！毒歪t(yī)手冊(cè)》中記載其住院期間的治療經(jīng)過。如患者要求出院，要向患者說明醫(yī)保政策，即同一種疾病15日內(nèi)不得重復(fù)住院，急診除外;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料18職工基本醫(yī)保住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況如下：起付標(biāo)準(zhǔn)（1200元）以上，年統(tǒng)籌基金最高支付限額5.5萬元以下，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)11%（市保）或8%（省保）；在職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)14%（市保）或10%（省保）;

以上個(gè)人負(fù)擔(dān)比例指醫(yī)保范圍內(nèi)的甲類項(xiàng)目；若使用乙類項(xiàng)目，則應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策先負(fù)擔(dān)乙類項(xiàng)目的比例，然后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；使用丙類項(xiàng)目（醫(yī)保目錄外）完全自費(fèi);職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料19居民基本醫(yī)保住院個(gè)人負(fù)擔(dān)情況如下：<18周歲起付標(biāo)準(zhǔn)(500元)以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%（市保）,年度最高支付限額10萬元;≧18周歲以上起付標(biāo)準(zhǔn)(1000元)以上，年統(tǒng)籌基金最高支付限額3.2萬元以下,個(gè)人負(fù)擔(dān)60%;

以上個(gè)人負(fù)擔(dān)比例指醫(yī)保范圍內(nèi)的甲類項(xiàng)目；若使用乙類項(xiàng)目，則應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策先負(fù)擔(dān)乙類項(xiàng)目的比例，然后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；使用丙類項(xiàng)目（醫(yī)保目錄外）完全自費(fèi);醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料20統(tǒng)籌基金年最高支付限額5.5萬元（職工）、3.2萬元（居民＞18歲）以上進(jìn)入大額保險(xiǎn)，大額保險(xiǎn)年最高支付金額15萬元（職工）或5萬元（居民＞18歲）。進(jìn)入大額后患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況如下：市保:起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、乙類藥品的自付比例、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的自付比例按50%降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，但不包括部分人造器官和體內(nèi)置放材料;省保；統(tǒng)籌支付75%,公補(bǔ)75%;居民：起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、乙類藥品和診療項(xiàng)目的自付比例按50%降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，其余統(tǒng)籌項(xiàng)目按70%報(bào)銷；職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料21一次性衛(wèi)生材料個(gè)人負(fù)擔(dān)如下：單價(jià)在100元以下（含100元）的個(gè)人自付5%；單價(jià)在100-1000元以內(nèi)（含1000元）屬國產(chǎn)的個(gè)人自付15%、屬合資的個(gè)人自付25%、屬進(jìn)口的個(gè)人自付35%；單價(jià)在1000元以上的，屬國產(chǎn)的個(gè)人自付40%、屬合資的個(gè)人自付50%、屬進(jìn)口的個(gè)人自60%，余額部分按《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行；職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料22體內(nèi)置入材料個(gè)人負(fù)擔(dān)如下：單價(jià)在100元以下(含100元)的個(gè)人自付5%;單價(jià)在100-1000元以內(nèi)(含1000元)屬國產(chǎn)的個(gè)人自付15%、屬合資的個(gè)人自付25%、屬進(jìn)口的個(gè)人自付35%；單價(jià)在1000元以上的，屬國產(chǎn)的個(gè)人自45%、屬合資的個(gè)人自付55%、屬進(jìn)口的個(gè)人自付65%，余額部分按《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行；職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料23職工基本醫(yī)保單獨(dú)支付的內(nèi)置材料醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料24幾種特殊情況的住院起付標(biāo)準(zhǔn)（職工或＞18歲居民）醫(yī)?；颊咭粋€(gè)自然年度內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，最多不超過2次;

首次住院，住院起付標(biāo)準(zhǔn)1200元（我院）,再次住院遞減15%，即1020元；第三次住院仍然遞減15%，即867元。因惡性腫瘤住院治療，一個(gè)自然年度內(nèi)第一次住院正常交納起付金，從第二次住院起，無論是否在同一家醫(yī)院住院均不再交納起付金(市保);第四次住院起付金同普通患者第三次住院(省保);急慢性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者住院不交起付金;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料25惡性腫瘤放化療5000元（職工），3000元（居民）；惡性腫瘤手術(shù)8000元，4800（居民）；急性心梗5300元（職工），3180元（居民）；急性心梗做造影治療8400元（職工），5040元（居民）；急性心梗做介入治療27000元(含體內(nèi)置放材料)（職工），16200元（居民）；急性腦出血6400元（職工），3840元（居民）急性腦出血手術(shù)21000元（職工），12600元（居民）；職工/居民基本醫(yī)保單病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料26蛛網(wǎng)膜下腔出血10000元；冠脈搭橋手術(shù)46000元（職工），27600元（居民）；冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入26000元(含體內(nèi)置放材料)（職工），15600元（居民）；起搏器置入術(shù)5300元;心臟人工瓣膜置換術(shù)32000元(含體內(nèi)置放材料);膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9000元;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26000元;股骨頭置換術(shù)18000元;職工/居民基本醫(yī)保單病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料27職工/居民基本醫(yī)保單病種及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(沈陽市)

12.膽囊切除術(shù)7600元（職工），4560元（居民）；13.肺切除術(shù)12000元（職工），7200元（居民）；14.胃大部切除術(shù)11000元（職工），6600元（居民）；15.前列腺手術(shù)7400元（職工），4440元（居民）；16.腎移植術(shù)18000元（職工），10800元（居民）；17.肝移植術(shù)85000元（職工），51000元（居民）；醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料28職工醫(yī)保普通病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：省市：4200元/人次；居民醫(yī)保普通病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：

18歲以下（含18歲）3100元/人次；

18歲以上2240元/人次;職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料29有效利用門診檢查；保證醫(yī)療質(zhì)量，提高床位周轉(zhuǎn)率；本著同效低價(jià)的原則合理用藥；盡量避免一次性住院進(jìn)大額；保證單病種結(jié)算準(zhǔn)確.（出院預(yù)約卡、小結(jié)）科室之間會(huì)診要有保險(xiǎn)意識(shí)，費(fèi)用觀念；如何控制基本醫(yī)保費(fèi)用超支醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料30除急重癥患者外，不允許院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療；患者出院原則上不予帶藥，因病情需要，確需帶藥，可帶7天藥量;制定醫(yī)?；颊叱Ｒ娂膊?含單病種)診療常規(guī),病房要安排專人管理，每天可通過電腦查詢醫(yī)?；颊哔M(fèi)用情況;特病門診進(jìn)大額的患者，如條件允許，可適當(dāng)安排住院治療;掌握醫(yī)保政策，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策的疾病必須自費(fèi)；如何控制省市基本醫(yī)保費(fèi)用超支醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料31醫(yī)保患者費(fèi)用查詢流程住院醫(yī)師患者費(fèi)用匯總查詢?cè)谠横t(yī)?；颊卟樵兘y(tǒng)計(jì)醫(yī)?；颊呓Y(jié)算明細(xì)查詢錄入住院號(hào)費(fèi)用類別：11、12為西藥、中成藥選擇住院時(shí)間醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料32醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料33醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料34中國醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用明細(xì)住院號(hào)：0000300123姓名：張維良性別：男科室：第二腫瘤內(nèi)科病房入院時(shí)間：2006-11-27處方日期類別帳戶收費(fèi)項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量總額自理金額個(gè)人自費(fèi)金額處方號(hào)2006-12-334

普通病房床位費(fèi)【普通間】新樓27.5127.507.5f742006-12-432

一次性使用真空靜脈血樣采集容器1.2745.080.250f12

6,595.79511.9545

市職工醫(yī)保計(jì)算方法（在職）統(tǒng)籌支付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×86%患者自付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×14%+自費(fèi)+自理+起付金+帳戶△市職工醫(yī)保計(jì)算方法（退休）統(tǒng)籌支付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×89%患者自付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×11%+自費(fèi)+自理+起付金+帳戶△市居民醫(yī)保計(jì)算方法（18歲以下）統(tǒng)籌支付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×55%患者自付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×45%+自費(fèi)+自理+起付金+帳戶△市居民醫(yī)保計(jì)算方法（其他）統(tǒng)籌支付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×40%患者自付=（總額－自費(fèi)－自理－起付金－帳戶△）×60%+自費(fèi)+自理+起付金+帳戶△醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料35基本醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院規(guī)定醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院需符合以下條件：本市內(nèi)轉(zhuǎn)院需到專科治療的疾病，如結(jié)核、精神病等外市轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)專家會(huì)診不能確診的疾病本院無條件治療的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料36轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院北京市北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院（神外）、北京阜外醫(yī)院（心血管）、北京同仁醫(yī)院（眼科、耳鼻喉科）天津市天津血液病研究所（血液?。┥虾Ｊ猩虾５诙t(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬東方肝膽醫(yī)院基本醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料37沈陽市醫(yī)保規(guī)定：轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)統(tǒng)籌支付的10%;遼寧省醫(yī)保規(guī)定：轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，到轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算（醫(yī)院要承擔(dān)超支部分）;基本醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料38基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目各種美容、健身項(xiàng)目；預(yù)防保健、醫(yī)療咨詢費(fèi)用；器官或組織移植的器官源和組織源；梅毒、淋病及其他性傳播疾病；因打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等造成傷殘所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用等；省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料39生育患者就醫(yī)自主選醫(yī)院節(jié)育或生育上傳信息生育保險(xiǎn)省直單位生育保險(xiǎn)按職工基本醫(yī)保實(shí)行定額結(jié)算；沈陽市生育保險(xiǎn)按限額結(jié)算；沈陽市生育保險(xiǎn)患者就診流程如下：醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)材料40流產(chǎn)或計(jì)劃生育手術(shù)患者就診應(yīng)出示IC卡、《就醫(yī)手冊(cè)》、《計(jì)劃生育手術(shù)證明》，并將《計(jì)劃生育手術(shù)證明》與病歷一同保管。；引產(chǎn)患者就診應(yīng)出示IC卡、《就醫(yī)手冊(cè)》、《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》，并將《生育保險(xiǎn)選定定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)書》和《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》與病歷一同