2025年慢性病管理新措施一、目標(biāo)與實(shí)施范圍制定2025年慢性病管理新措施的核心目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)慢性病的早期預(yù)防、科學(xué)診斷、規(guī)范治療和持續(xù)管理，降低高血壓、糖尿病、心血管疾病等重點(diǎn)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提升患者的生活質(zhì)量。措施的實(shí)施范圍涵蓋公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層社區(qū)、企業(yè)單位及公眾個(gè)人，確保多層面、多渠道的協(xié)同合作。二、現(xiàn)存問(wèn)題與關(guān)鍵挑戰(zhàn)在當(dāng)前的慢性病管理實(shí)踐中，存在預(yù)防意識(shí)不足、篩查覆蓋有限、診療水平參差不齊、信息孤島嚴(yán)重、個(gè)體化管理缺失及資源配置不合理等一系列問(wèn)題。具體表現(xiàn)為：居民缺乏健康知識(shí)，早期篩查率低，慢性病患者管理缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，醫(yī)療資源分布不均，信息化平臺(tái)建設(shè)滯后，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化預(yù)防、提升診療能力、推進(jìn)信息化建設(shè)、優(yōu)化資源配置成為亟需解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三、措施設(shè)計(jì)與具體實(shí)施（一）強(qiáng)化全民健康教育與預(yù)防干預(yù)建立全民健康素養(yǎng)提升計(jì)劃，通過(guò)多渠道、多平臺(tái)開(kāi)展健康知識(shí)宣傳，特別是針對(duì)高危人群進(jìn)行定向教育。利用社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)等場(chǎng)所，開(kāi)展健康講座、宣傳冊(cè)、線上課程，強(qiáng)化慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知。制定年度健康促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃，推廣合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频冉】瞪罘绞?。目?biāo)實(shí)現(xiàn)健康素養(yǎng)水平提升10%以上，相關(guān)指標(biāo)逐年改善。（二）完善全民健康篩查體系構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的常規(guī)篩查網(wǎng)絡(luò)，將高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)項(xiàng)目納入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇。引入智能化篩查設(shè)備，提高篩查效率和準(zhǔn)確性。利用移動(dòng)醫(yī)療車、社區(qū)健康服務(wù)站等基層平臺(tái)，定期開(kāi)展免費(fèi)篩查活動(dòng)，覆蓋老年人、慢性病高危人群。確保年篩查率達(dá)60%，早期發(fā)現(xiàn)比例提升20%。（三）推動(dòng)數(shù)字化健康管理平臺(tái)建設(shè)建立統(tǒng)一、互聯(lián)、共享的慢性病信息管理平臺(tái)，將電子健康檔案、診療信息、藥物使用、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等整合，形成全流程、全周期的管理體系。利用大數(shù)據(jù)和人工智能分析患者風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化個(gè)體化干預(yù)方案。推廣移動(dòng)應(yīng)用程序，方便患者日常健康監(jiān)測(cè)、藥物提醒、隨訪預(yù)約。力爭(zhēng)平臺(tái)用戶數(shù)在2025年底達(dá)到2000萬(wàn)，信息互通率超過(guò)90%。（四）推廣智能化監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療引入可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程血壓血糖監(jiān)測(cè)儀器，實(shí)時(shí)采集患者數(shù)據(jù)。建立遠(yuǎn)程會(huì)診和隨訪機(jī)制，減少患者因地理限制未能及時(shí)就醫(yī)的問(wèn)題。推動(dòng)社區(qū)醫(yī)生與?？漆t(yī)生的協(xié)作，形成多層次的診療網(wǎng)絡(luò)。確保遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)覆蓋率達(dá)80%，遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)每年增長(zhǎng)30%。（五）優(yōu)化慢性病藥物管理建立合理的藥物供應(yīng)體系，實(shí)現(xiàn)慢性病藥物的合理采購(gòu)和配送。推行慢性病專項(xiàng)藥物目錄，優(yōu)化用藥方案，減少藥物不合理使用。推廣藥物電子處方和藥物追溯系統(tǒng)，確保用藥安全。逐步實(shí)現(xiàn)藥物依從性提升15%，藥物不良反應(yīng)報(bào)告率提升20%。（六）強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)投入資源進(jìn)行基層醫(yī)療人員專業(yè)培訓(xùn)，提升慢性病診療水平。引入標(biāo)準(zhǔn)化診療指南和管理流程，確保規(guī)范化操作。配置先進(jìn)設(shè)備和信息系統(tǒng)，改善診療環(huán)境。實(shí)現(xiàn)基層慢性病管理達(dá)標(biāo)率提升30%，患者滿意度明顯增加。（七）促進(jìn)多部門合作與資源整合建立跨部門合作機(jī)制，衛(wèi)生、教育、民政、財(cái)政等部門形成合力。推動(dòng)企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與慢性病管理，推廣健康保險(xiǎn)和激勵(lì)機(jī)制。構(gòu)建公益和企業(yè)合作平臺(tái)，開(kāi)展慢性病防控公益項(xiàng)目。確保合作項(xiàng)目年度投入增長(zhǎng)20%以上，資源利用效率提升。（八）加強(qiáng)政策支持與激勵(lì)機(jī)制制定配套政策，提供資金支持和政策優(yōu)惠，激勵(lì)基層單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)措施。設(shè)立慢性病管理專項(xiàng)基金，用于技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備采購(gòu)、平臺(tái)建設(shè)等。推行績(jī)效考核，將慢性病管理指標(biāo)納入相關(guān)部門績(jī)效評(píng)估體系，激發(fā)積極性。四、目標(biāo)設(shè)定與數(shù)據(jù)指標(biāo)健康素養(yǎng)水平提升10%以上，慢性病早篩查覆蓋率達(dá)到60%高危人群管理率提升15%，糖尿病及高血壓患者的血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)率分別提升20%信息平臺(tái)使用率達(dá)到90%以上，患者隨訪連續(xù)率提升25%智能監(jiān)測(cè)設(shè)備覆蓋率達(dá)80%，遠(yuǎn)程診療次數(shù)年增長(zhǎng)30%慢性病藥物依從性提升15%，藥物不良反應(yīng)報(bào)告率增加20%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升，慢性病達(dá)標(biāo)率提升30%，患者滿意度顯著增強(qiáng)多部門合作項(xiàng)目年度投入增長(zhǎng)20%，資源配置效率明顯改善五、時(shí)間安排與責(zé)任分工制定詳細(xì)的年度工作計(jì)劃，分階段落實(shí)措施。第一階段（2023-2024年）以基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息平臺(tái)搭建和人員培訓(xùn)為重點(diǎn)，完成核心系統(tǒng)的部署和試點(diǎn)。第二階段（2025年）在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，深化信息化應(yīng)用，完善管理流程，擴(kuò)大公眾參與。責(zé)任主體明確由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、企業(yè)共同協(xié)作，建立監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，確保措施落地見(jiàn)效。六、總結(jié)2025年的慢性病管理新措施以預(yù)防為基礎(chǔ)、科技為支撐、體系為保障，貫穿早期篩查、智能監(jiān)測(cè)、個(gè)性化干預(yù)、資源整合、政策激勵(lì)等環(huán)節(jié)。通過(guò)多維