嬰幼兒顱腦損傷的特點與治療〔作者:___________單位:___________:___________〕

【摘要】目的分析總結嬰幼兒顱腦損傷的特點與治療。方法回憶性分析本組46例嬰幼兒顱腦損傷的致傷原因、損傷類型、臨床表現(xiàn)以及救治方法和預后狀況并總結其相應的特點。結果本組病例經(jīng)過系統(tǒng)治療均取得了較好的療效，除2例(4.3%)重度彌漫性軸索損傷患兒最終因多器官功能障礙死亡外，痊愈38例(82.6%)，輕殘3例〔6.55%〕，中殘3例〔6.55%〕。結論嬰幼兒顱腦損傷的主要臨床特點是：〔1〕意識障礙往往迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間較長，昏迷程度卻往往和實際腦損傷程度有明顯的差異；〔2〕傷后出現(xiàn)意識障礙的同時常伴有癲癇發(fā)作；〔3〕往往出現(xiàn)根底生命體征的紊亂；〔4〕腦挫傷及急性硬膜下血腫的發(fā)生率較低；〔5〕易出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心部位的腦梗死；〔6〕預后明顯好于成人。鑒于上述特點，嬰幼兒顱腦損傷的治療有著與成人不同的方面。

【關鍵詞】嬰幼兒顱腦損傷特點治療

【Abstract】ObjectiveToanalyzeandsummarizethecharacteristicsandtreatmentofcraniocerebralinjuryininfants.MethodsTheinjurytypes,clinicalmanifestation,treatmentmethodandprognosisof46infantswithcraniocerebralinjurywereretrospectivelyanalyzedandthenthehomologuecharacteristicswassummarized.ResultsMostpatientshadagoodeffectexceptthattwocasesdiedinseverediffuseaxonalinjurywiththemultipleorgandysfunctions.38cases(82.6%)wererecovered,3cases(6.55%)lightresidualand3cases(6.55%)moderatedisability.ConclusionTheclinicalfeaturesofinfantilebraininjuryare:(1)Thedisturbanceofconsciousnessusedtotakeoutrapidly,andlastslonger.Thereareapparentdifferencebetweentheunconsciouslevelandtheactualbraindamagelevel;(2)Theseizuresusedtohappenfollowedbydisturbanceofconsciousness;(3)Vitalsignsareoftenthedisorder;(4)Theincidenceofacutebraincontusionandsubduralhematomaarelower;(5)Thecerebralinfarctioninthebasalgangliaandsemi-ovalcenteriseasilytohappen;(6)Theprognosisofcraniocerebralinjurytheinfantisbetterthanthatinadult.Respectingthecharacteristics,describedasabove,thetreatmentmethodforinfantilecraniocerebralinjuryshouldbedifferentwiththeadults.

【Keywords】infant;craniocerebralinjury;characteristics;treatment

隨著社會的高速開展，交通工具的大量增長以及游樂設施的多樣化，近年嬰幼兒顱腦外傷的發(fā)生較前明顯增多。ＣＴ、MRI的廣泛應用對嬰幼兒腦外傷的診斷提供了及時準確的幫助。嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人有所不同,網(wǎng)狀上行系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,因而其顱腦損傷也有別于成人,有著自己的特點［1］。我院神經(jīng)外科自2005年1月～2007年6月共收治嬰幼兒顱腦外傷病例46例，現(xiàn)就其特點及治療方式作回憶性的分析總結。

1臨床資料

1.1一般資料本組46例,其中男34例，女12例,年齡11個月～3歲,平均1.9歲。均有明確的頭部外傷史,其中高處跌傷33例,占71.7%；車禍致傷8例，占17.4％；頭部擠壓傷4例，占8.6％。所有患兒入院時均行CT檢查，就診時間均少于24h。

1.2損傷類型本組病例中閉合性顱腦損傷38例,開放性顱腦損傷8例。其中硬膜外血腫21例，硬膜下血腫8例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)點狀出血5例，顱骨開放凹陷骨折8例，彌漫性軸索損傷4例。傷后24h以上出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心腦梗死23例。

1.3臨床表現(xiàn)嬰幼兒顱腦外傷的主要臨床表現(xiàn)有傷后不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作、生命體征的變化、不同程度的肢體活動障礙以及因開放性損傷失血所造成的休克表現(xiàn)。

1.4治療方法本組46例,其中手術治療19例,保守治療27例。手術方法包括顱內(nèi)血腫去除、挫傷壞死腦組織去除、凹陷骨折復位及開放性顱腦損傷清創(chuàng)術等。保守治療包括控制顱壓、止血、脫水、抗感染、抗癲癇、促神經(jīng)功能康復等常規(guī)治療方法。同時針對不同的情況應用尼莫通、罌粟堿、復方丹參、低分子右旋糖酐等治療,預防腦血管痙攣、改善腦組織血液循環(huán)?；謴推谟枰愿邏貉?、針灸、專項肢體功能訓練,均取得了滿意的療效。

1.5結果本組病例經(jīng)過系統(tǒng)治療均取得了較好的療效，除2例重度彌漫性軸索損傷患兒最終因多器官功能障礙死亡外，痊愈38例，輕殘3例，中殘3例。

2討論

通過對本組46例顱腦外傷患兒的診治過程，回憶性地分析總結了嬰幼兒顱腦外傷的特點及治療方面與成人顱腦外傷的不同。小兒由于活動多、范圍廣,好奇心重而危險意識及保護機制差,顱腦損傷的發(fā)生率較高［2］。其損傷的特點有以下幾個方面。

2.1嬰幼兒顱腦外傷發(fā)生后，意識障礙往往迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間較長，昏迷程度卻往往和實際腦損傷程度有明顯差異傷后意識障礙的出現(xiàn)經(jīng)研究多與兒童腦功能穩(wěn)定性差,大腦皮質抑制能力較低,尤其網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)結構機能尚未健全有關［3］。同時由于嬰幼兒腦組織周圍起支撐固定作用的膜性結構發(fā)育不完全，頭部遭受輕微外力打擊后就會造成腦組織相對明顯的移位，大腦皮質、皮質下與腦干等內(nèi)部結構受移位和牽拉作用明顯，因此腦功能障礙表現(xiàn)突出，造成傷后往往較早出現(xiàn)明顯的意識障礙，且與實際腦損傷的程度不符。

2.2傷后出現(xiàn)意識障礙的同時常伴有癲癇發(fā)作這與嬰幼兒大腦皮質功能不穩(wěn)定,內(nèi)抑制能力弱,興奮易于擴散；腦組織的相對移位以及傷后局部的骨折、出血刺激對大腦皮質運動區(qū)形成刺激和激惹［4］導致皮層興奮性增高有關。受傷初期往往表現(xiàn)為四肢痙攣性抽搐，傷后經(jīng)治療和其自身功能恢復調節(jié)而主要表現(xiàn)為局灶性癲癇發(fā)作。

2.3患兒傷后往往出現(xiàn)根底生命體征的紊亂兒童腦皮質功能處于發(fā)育階段,植物神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不健全,根底生命調節(jié)中樞對損傷的反響敏感,常常表現(xiàn)為體溫調節(jié)的紊亂，呼吸急促，血壓不穩(wěn)定。且起伏大、變化快、病情可急劇惡化,有顱內(nèi)血腫者表現(xiàn)更為明顯［5］。如果同時伴有開放性顱腦損傷、頭皮裂傷，因嬰幼兒有效血容量少，機體應激反響能力差，少量的失血即可導致明顯的休克表現(xiàn)而加重生命體征的紊亂。

2.4腦挫傷及急性硬膜下血腫的發(fā)生率較低嬰幼兒顱腦損傷后的顱內(nèi)血腫多發(fā)生在外力作用部位,其出血來源主要為骨折處板障血管破裂、橋靜脈或蛛網(wǎng)膜顆粒損傷［6］。因此常出現(xiàn)局部的硬膜外血腫而較少出現(xiàn)腦挫裂傷和硬膜下血腫，這與嬰幼兒生理發(fā)育有密切的關系。嬰幼兒顱骨尚處于發(fā)育階段，顱骨彈性大，顱底相對平坦，且腦組織體積小，腦脊液相對較多，因此頭部受外力作用時，顱骨的彈性及腦脊液可提供的緩沖能力較大，顱底平坦使腦組織移位時與顱底之間剪切力較少，很少引起遠隔部位的腦和血管損傷而造成腦挫傷。

2.5嬰幼兒顱腦損傷后易出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心部位的腦梗死因小兒腦血管纖細,植物神經(jīng)功能發(fā)育不健全,自我調節(jié)能力差,輕微損傷即可致血管移位、扭曲、拉長、痙攣乃至閉塞,使供血區(qū)的腦組織缺血,導致腦梗死；基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心部位的供血動脈來自于豆紋動脈、前脈絡膜動脈、白質穿支動脈以及基底動脈的分支。這些血管多遠離大動脈主干，走行長而彎曲，且從動脈主干的分支常呈直角，側支循環(huán)也較少，對血流動力學變化特別敏感，易受缺血影響。小血管壁于腦外傷時發(fā)生直接機械性損傷造成器質性狹窄或閉塞,致使供血中斷［7］；血管受損傷刺激后易發(fā)生局部的血管痙攣同時釋放組織凝血活酶,激活血漿凝血酶原轉變?yōu)槟?使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白,促進血小板粘著、聚集而形成血栓,在腦血管痙攣根底上導致腦梗死。

2.6嬰幼兒顱腦損傷的預后明顯好于成人小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段,尚未成熟,其代償能力和修復能力較強,對顱腦損傷的承受力較大［8］。同時機體的其他器官的生理機能旺盛，不易出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。功能的障礙多為傷后的應激性變化，恢復較快，因此往往預后良好。由于以上所述嬰幼兒顱腦損傷的特點，其治療方面也存在著與成人腦外傷治療的不同［9～11］：

〔1〕嬰幼兒顱腦外傷后的失血及因外傷造成的患兒長時間哭鬧、拒食極易造成體液的喪失，治療中較成人更加注意抗休克的處理，控制補液量及補液速度，不應因擔憂補液加重腦水腫而無視了有效血容量的維護，造成重要器官的缺血損傷，治療中嚴格控制甘露醇等脫水藥的應用，防止因過度脫水加重有效循環(huán)血量的缺乏。

〔2〕因患兒傷后早期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作主要是由于腦皮質功能不穩(wěn)定，內(nèi)抑制能力差所造成的，因此建議以對癥處理穩(wěn)定腦皮質功能為主，不主張早期應用抗癲癇藥物，治療初期防止應用增加皮層興奮性的藥物。

〔3〕嬰幼兒自身的調節(jié)能力差，因此傷后出現(xiàn)的某些生命體征的紊亂如體溫的波動，盡量采用物理方法如物理降溫、增加保暖等途徑進行。盡量防止過多的應用藥物，不恰當?shù)尼t(yī)療干預反而會加重其自身調節(jié)的紊亂。

〔4〕應加強針對改善腦微循環(huán)的治療，保證腦灌注壓，可早期應用作用緩和的擴血管藥物來預防腦血管痙攣，減少傷后腦梗死的發(fā)生。對于已發(fā)生的腦梗死早期使用鈣離子拮抗劑如尼莫地平等，小劑量甘露醇，類固醇激素，低分子右旋糖酐，活血化瘀中藥以及促神經(jīng)功能康復的藥物等，并配合針灸，高壓氧治療。

〔5〕因嬰幼兒顱骨仍處于生長發(fā)育階段，如行手術治療，應慎重選擇去骨瓣減壓，防止造成患兒在青春發(fā)育期之前無法行顱骨修補術，局部顱骨缺損造成的生理及心理的損害。對于凹陷骨折手術指征應適當放寬，特別是凹陷面積較大或較鋒利的骨折,盡可能予以整復，因其可以影響患兒的腦發(fā)育，也可能成為癲癇病灶。粉碎性的骨折碎骨不要輕易去掉,因為缺損面積不大時有自行愈合的時機。

〔6〕重視功能康復的治療、鍛煉。小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段,尚未成熟,其代償能力和修復能力較強,應早期進行功能鍛煉可很好的促進功能的恢復。同時對于某些重度的腦損傷患兒不要草率放棄治療,通過積極的努力，常會有十分理想的預后。

綜上所述，嬰幼兒的顱腦外傷在腦外傷中屬于較特別的一種類型，有其較鮮明的特點，在日常的診療過程中應充分考慮，往往經(jīng)過積極的科學的治療，會取得十分理想的療效。同時對于此類病例尚有許多未曾發(fā)現(xiàn)的特點規(guī)律，值得我們進一步探索。

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