病歷書(shū)寫(xiě)與落實(shí)核心制度

目前病歷的主要作用

1、醫(yī)院評(píng)價(jià)：病歷不但真實(shí)反應(yīng)患者病情，也直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。

2、處置糾紛：在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助裁定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

3、付費(fèi)依據(jù)：在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。

4、科研論文：病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。

醫(yī)療核心制度：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。

通過(guò)檢查病歷可以充分掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度。我們醫(yī)務(wù)人員如何通過(guò)病歷來(lái)反應(yīng)在日常工作中自己是否履行了職責(zé)，是否認(rèn)真執(zhí)行了這些核心制度呢？在醫(yī)療糾紛中處置中作用極大。絕大多數(shù)糾紛因病歷原因不敢主動(dòng)提出鑒定。十三個(gè)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重癥搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、手術(shù)安全核查制度以前十八個(gè)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度現(xiàn)在是否有完善核心制度？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度，才能保障質(zhì)量與安全。網(wǎng)上下載或照搬其他醫(yī)院的制度是無(wú)法生根落地和得到有效執(zhí)行的。

本土化可操作性日常監(jiān)管（制度是約束人的）病歷質(zhì)量與核心制度1、認(rèn)真詢問(wèn)病史、全面仔細(xì)查體、合理輔助檢查、細(xì)致臨床觀察、縝密臨床思維、及時(shí)完整準(zhǔn)確記錄是保障病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。

2、完善的醫(yī)療核心制度和流程并在日常工作中得到落實(shí)是質(zhì)量與安全的保障。

3、很多情況下，判定醫(yī)務(wù)人員是否履職和執(zhí)行核心制度，有時(shí)只有通過(guò)病歷資料才能夠做出判斷。甚至，病歷成為唯一可以舉證的材料。首診負(fù)責(zé)制度

第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見(jiàn)。

同時(shí)你所做的一切工作必須在病歷中得到體現(xiàn)。

1、門診醫(yī)師

⑴門診醫(yī)師是否按照門診病歷的規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)？⑵是否進(jìn)行了必要的檢查？檢查申請(qǐng)單開(kāi)具是否規(guī)范？是否追蹤檢查結(jié)果？⑶是否進(jìn)行了門診日志登記？⑷傳染病是否按照要求填報(bào)了疫情？⑸診斷困難是否及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診？⑹患者病情需要住院而拒絕住院是否履行了簽字手續(xù)？⑺需留觀的病人是否進(jìn)行了留觀處理？識(shí)別危重病人是關(guān)鍵！2、急診醫(yī)師

⑴是否馬上接診病人？記錄患者到達(dá)診斷室時(shí)間必須到分鐘。病人未掛號(hào)也必須先診治病人。

⑵是否按照急診病歷要求認(rèn)真詢問(wèn)病史、查體和規(guī)范書(shū)寫(xiě)？生命體征是否檢查記錄？

⑶是否分清輸液病人和留觀病人？是否按照要求書(shū)寫(xiě)了輸液記錄、留觀病歷和觀察病程記錄？

⑷診治困難請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診？是否按照要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄？

⑸是否真實(shí)記錄患者病情的變化？

⑹發(fā)生突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件是否及時(shí)報(bào)告？識(shí)別危重病人是關(guān)鍵！3、病區(qū)住院醫(yī)師

⑴首診醫(yī)師是否及時(shí)接診病人？記錄患者到達(dá)本病房的時(shí)間必須準(zhǔn)確到分鐘。

冬季的夜間是高危時(shí)段！

⑵危重病人到達(dá)時(shí)，無(wú)論是否完成住院手續(xù)，必須立即接診病人和馬上進(jìn)行處理。是否及時(shí)報(bào)告住院總醫(yī)師？處理困難是否通知二線醫(yī)師或科主任？是否延誤了患者的治療？

⑶是否及時(shí)完成首次病程記錄？危重病人和診斷不明的患者入院必須盡可能快完成首次記錄，以免影響隨后的診療活動(dòng)。監(jiān)控可以還原一切真相！

⑷誤收本科室的病人，首診科室醫(yī)師必須首先搶救病人，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后再行轉(zhuǎn)診，首診科室醫(yī)師必須寫(xiě)好入院記錄病歷、首次病程記錄、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

（擅自更改住院卡和推諉病人者將以違反首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)肅處理，發(fā)生醫(yī)療糾紛將以責(zé)任性質(zhì)論處。）⑸危重病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的風(fēng)險(xiǎn)是否告知患者家屬？是否履行簽字手續(xù)？是否有醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送？是否與接收科室認(rèn)真進(jìn)行交接？

（涉及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度是否有效執(zhí)行）

⑹患者在急診觀察室開(kāi)的藥品要盡可能在病房使用，以免引發(fā)患者對(duì)門診醫(yī)師的不滿。⑺關(guān)注門診已經(jīng)用藥情況，注意24小時(shí)內(nèi)同類藥物使用不要超出最大使用量。⑻接診急診病人說(shuō)話必須非常謹(jǐn)慎，以免引火燒身。一句“你咋不早點(diǎn)送來(lái)？”可能引起嚴(yán)重后果。

（對(duì)醫(yī)院急診科或基層醫(yī)院）三級(jí)醫(yī)師查房制度

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保障患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。

1、科室是否有健全的三級(jí)醫(yī)師構(gòu)架？

2、三級(jí)醫(yī)師是否各自履行了職責(zé)？

3、病歷中是否反應(yīng)三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況？1、住院醫(yī)師

⑴是否對(duì)所管患者全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者是否每日至少進(jìn)行查房?jī)纱?，是否記錄？⑵是否?duì)危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，是否及時(shí)記錄？⑶是否主動(dòng)要求上級(jí)醫(yī)師查看危重病人？是否執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師指示，病程記錄中能反應(yīng)嗎？⑷是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，⑸出現(xiàn)情況時(shí)是否及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，是否記錄？⑹是否負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況？2、主治醫(yī)師

⑴是否完成對(duì)一般病情的新入院患者入院48小時(shí)內(nèi)的首次查房，是否及時(shí)修改和審簽查房記錄。⑵是否完成每周至少2次對(duì)所管病人的查房，住院醫(yī)師是否記錄了查房記錄和落實(shí)了診療計(jì)劃。⑶你對(duì)所管的危重患者是否隨時(shí)查房，你所完成的工作病歷中是否得到體現(xiàn)？查房記錄中的內(nèi)容是客觀真實(shí)的記錄了你的意見(jiàn)嗎？⑷疑難危急病例或診斷、治療困難的特殊病例，是否及時(shí)向科主任匯報(bào)？⑸是否系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題？3、科主任、主任（副主任）醫(yī)師

⑴是否堅(jiān)持每周查房1-2次，是否組織科室每周一次的大查房？是否在節(jié)假日到病房查看病人？是否及時(shí)審簽查房記錄？⑵是否及時(shí)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃？在決定重大手術(shù)、特殊檢查、及新的治療方法是否及時(shí)組織或參加全科會(huì)診？⑶是否抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐？⑷是否利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房來(lái)提高教學(xué)水平？是否真正的在培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師？⑸是否認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，是否提出解決問(wèn)題的辦法或建議？是否重視科室質(zhì)控？查房要求

⑴三級(jí)醫(yī)師的首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科主任查房記錄原則上由本院管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，對(duì)于特殊病例（危重病例、糾紛病例、診斷不明病例、復(fù)雜病例）的首次三級(jí)醫(yī)師查房必須由本院管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。⑵首次以后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)在解決患者診斷治療中的實(shí)際問(wèn)題和提出建設(shè)性的意見(jiàn)。⑶普通病人應(yīng)當(dāng)先由主治醫(yī)師查房，然后再由主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房。重危病人可以上級(jí)醫(yī)師先查房。杜絕“被查房”現(xiàn)象

“被查房”現(xiàn)象在大多數(shù)醫(yī)院的科室都存在，個(gè)別科室問(wèn)題非常嚴(yán)重。意思就是上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有查房，查房?jī)?nèi)容是由下級(jí)醫(yī)師被迫編造的，或者就是一個(gè)日常病程記錄冠以一個(gè)某上級(jí)醫(yī)師查房的標(biāo)題。由于要求要有三級(jí)醫(yī)師查房，所以上級(jí)醫(yī)師“被查房”了，不得不簽字，甚至不關(guān)心書(shū)寫(xiě)的是什么內(nèi)容。

上下級(jí)醫(yī)師都有責(zé)任！上級(jí)醫(yī)師：為何不查房或查房走形式？下級(jí)醫(yī)師：為何不主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房？解決問(wèn)題的關(guān)鍵：科室建立合理治療小組各級(jí)醫(yī)師切實(shí)履行職責(zé)25病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄乙級(jí)26入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄乙級(jí)27入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄或上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃及缺對(duì)病情評(píng)估。328上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)或住院期間每周內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與下級(jí)醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。2/次29上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名3/次三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度

疑難危重病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，而造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難危重病例。⑴各臨床科室遇有上述患者，是否及時(shí)組織科室人員進(jìn)行病例討論？是否按照醫(yī)院要求完成討論記錄的書(shū)寫(xiě)？⑵科室診治有困難的疑難危重病歷是否及時(shí)報(bào)告了醫(yī)務(wù)科？根據(jù)情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印＂菍?duì)于需要提出討論的危重疑難病例是否完成了必須的檢查項(xiàng)目？

⑷經(jīng)治醫(yī)師在討論前是否認(rèn)真準(zhǔn)備和報(bào)告病歷，討論的主題是什么？經(jīng)治醫(yī)師是否認(rèn)真陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果？參會(huì)專家是否對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，提出了建設(shè)性意見(jiàn)嗎？⑸參加人員是否都發(fā)表了個(gè)人意見(jiàn)？主管醫(yī)師是否全面記錄了討論的意見(jiàn)？疑難危重病歷討論記錄本上需記錄每一個(gè)醫(yī)師發(fā)言，病程記錄中記錄主持者總結(jié)性發(fā)言，發(fā)言的順序是由低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師。⑹討論的意見(jiàn)是否得到采納，確定的治療方案是否得到落實(shí)？有記錄嗎？⑺是否將討論的意見(jiàn)與患者家屬進(jìn)行溝通？是否在醫(yī)患溝通書(shū)或病程記錄中得到體現(xiàn)？疑難病例討論記錄33確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄534疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）2/項(xiàng)術(shù)前討論制度

根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)定，大中手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、疑難手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。

⑴科室是否確定哪一些手術(shù)在治療小組討論？哪一些手術(shù)需提交科室集體討論？是否按照要求執(zhí)行？術(shù)前討論是否記錄？⑵術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師是否做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料？包括化驗(yàn)、造影、CT等。是否有重點(diǎn)的介紹病情和提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案？⑶重大手術(shù)、擬開(kāi)展的新手術(shù)的術(shù)前討論是否邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、相關(guān)科室人員和醫(yī)務(wù)科參加？

⑷術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)涵蓋了以下內(nèi)容：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備（包括是否備血及預(yù)防性使用抗菌藥物）、麻醉方式、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)和手術(shù)可能需要的特殊器械的準(zhǔn)備等。是否全面的考慮了患者的合并疾病對(duì)手術(shù)的影響？（手術(shù)非常成功，病人死亡的教訓(xùn)太多！）

⑸科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。各級(jí)醫(yī)師是否落實(shí)科主任制定的診療方案？是否將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中？

⑹是否重視了不同的意見(jiàn)和建議？如何對(duì)待不同意見(jiàn)？⑺是否將討論的意見(jiàn)與患者家屬進(jìn)行溝通？是否在醫(yī)患溝通書(shū)、術(shù)前談話或病程記錄中得到體現(xiàn)？⑻擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任審核后統(tǒng)一安排手術(shù)時(shí)間。死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救能力，降低死亡率，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，制定了死亡病例討論制度。

⑴按照規(guī)定：凡死亡病例討論，一般應(yīng)在一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不得遲于二周。是否嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論？

⑵主管醫(yī)生事前是否做好死亡病案相關(guān)情況的資料準(zhǔn)備？經(jīng)治醫(yī)生在討論時(shí)是否做好了討論記錄？⑶討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：死亡病案的死亡原因、診斷、鑒別診斷是否準(zhǔn)確？治療搶救措施是否合理、及時(shí)、有效等？對(duì)搶救中采取了哪些有利的措施；還存在哪些問(wèn)題需要改進(jìn)等問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)和提高。

⑷涉及糾紛和刑事案件的死亡病例是否及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科組織多科室及時(shí)進(jìn)行死亡討論？任何科室和個(gè)人不得隱瞞、偽造病史及癥狀、體征和檢查資料，必須嚴(yán)肅認(rèn)真的對(duì)每一起死亡病例進(jìn)行討論。

⑸麻醉科應(yīng)當(dāng)對(duì)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡的病歷進(jìn)行討論，確定死亡原因是否與麻醉相關(guān)及應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)。是否按照醫(yī)院規(guī)定在病歷中和死亡討論記錄本上記錄詳細(xì)的討論記錄，討論記錄是否經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師審閱？⑹死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。⑺科室人員不得外泄討論的內(nèi)容，否則，個(gè)人將對(duì)引發(fā)的糾紛負(fù)責(zé)。死亡病例討論35死亡病人無(wú)死亡通知書(shū)236死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進(jìn)行討論537死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無(wú)死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）2/項(xiàng)38死亡病例無(wú)是否尸檢告知1臨床用血審核制度

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。臨床用血審核制度

⑴是否遵循合理用血準(zhǔn)則？不需輸血者堅(jiān)決不輸、可輸可不輸者堅(jiān)決不輸、可多可少者則少輸；要輸就盡可能輸成份血，缺啥補(bǔ)啥。

⑵是否完成輸血前檢查？是否簽署《輸血治療知情同意書(shū)》？輸血申請(qǐng)單是否規(guī)范？⑶輸血中是否嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)？輸血完畢后是否填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單？是否在病程記錄中書(shū)寫(xiě)輸血記錄？⑷臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)800毫升應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)師申請(qǐng)，超過(guò)1600毫升應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。是否遵照?qǐng)?zhí)行？

⑸疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：①查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。②核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rｈ（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rｈ（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；③立即報(bào)告醫(yī)院妥善封存輸血袋，以備查找原因。④積極搶救病人并及時(shí)記錄。

⑹血袋回收及不良反應(yīng)匯報(bào)單⑺輸血相關(guān)記錄是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)？輸血前評(píng)估記錄、輸血記錄及輸血效果評(píng)價(jià)記錄。臨床用血審核制度50★輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或簽名單項(xiàng)否決丙級(jí)51輸血治療知情同意書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）。2/項(xiàng)52輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查乙級(jí)53輸血病人無(wú)輸血前評(píng)估、輸血記錄、輸血后評(píng)價(jià)記錄、輸血反應(yīng)記錄或輸血記錄單填寫(xiě)不全等5急危重患者搶救制度

⑴如何識(shí)別疑難、急、危重病例？①疾病復(fù)雜，難以確診者。②診斷明確，但治療困難，常規(guī)治療效果欠佳者。③病情危重者。④急診重癥病人。如何識(shí)別危重病人？生命體征的重要性！

要高度重視所接診的每一個(gè)病人的生命體征和關(guān)注病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，這些病人如果沒(méi)有早期識(shí)別和積極干預(yù)，生命體征不穩(wěn)定的患者外出檢查如果沒(méi)有相應(yīng)的保護(hù)措施等情況，肯定會(huì)出現(xiàn)意外，這方面的教訓(xùn)是非常多，我院每年都在為此付出代價(jià)。

①關(guān)注血壓：對(duì)于危重患者嚴(yán)禁使用監(jiān)護(hù)儀來(lái)測(cè)血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護(hù)儀測(cè)出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍低限內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務(wù)人員高度重視的問(wèn)題。

②關(guān)注心率：內(nèi)科上感病人出現(xiàn)于發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人心率增快雖血壓正常極有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對(duì)于不明原因心率增快的病人一定要高度重視和認(rèn)真分析原因。有的患者在做檢查中死亡的病歷都與只看到血壓正常未重視患者心率變化有關(guān)。

③關(guān)注血氧飽和度：臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時(shí)，血氧飽和度仍可達(dá)90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說(shuō)明患者缺氧已經(jīng)非常嚴(yán)重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴(yán)重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問(wèn)題，都與對(duì)血氧飽和度重要性認(rèn)識(shí)不到位有關(guān)。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴(yán)重缺氧的情況，造成誤判。

④關(guān)注患者的精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問(wèn)題，需要高度重視。

⑵院內(nèi)急救醫(yī)院內(nèi)急救是指對(duì)外接診來(lái)我院的急、危、重患者的搶救。急診醫(yī)生的職責(zé)是搶救和維持患者的基礎(chǔ)生命指征，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。待允許轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)將患者收入相應(yīng)?？苹虿》炕騃CU進(jìn)一步治療。①搶救室的設(shè)備、藥品和搶救物資是否齊全可用？是否有各種常見(jiàn)急癥的搶救程序？②醫(yī)、護(hù)人員是否有具備搶救病人的基本功，做到能隨時(shí)熟練投入搶救工作？③搶救過(guò)程中，需要各科支持或會(huì)診時(shí)，相關(guān)科室是否在10分鐘內(nèi)到達(dá)并積極給予支持？

④一切搶救工作要做好各項(xiàng)搶救記錄，要求準(zhǔn)確、扼要、清晰，而且必須注明執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士要復(fù)述一遍，尤其是藥物的使用。如藥名、劑量、給藥途徑、時(shí)間等，以免有誤，并及時(shí)記錄。⑤對(duì)不宜搬動(dòng)的危重患者是否在急診室就地組織搶救？病情穩(wěn)定后判定其需要轉(zhuǎn)入有關(guān)科室病區(qū)，如需轉(zhuǎn)入，各病區(qū)應(yīng)及時(shí)收治，嚴(yán)禁推諉。⑥凡涉及法律或糾紛的患者在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?？陬^醫(yī)囑管理制度

⑦遇重大搶救，一個(gè)科室難以完成搶救工作，需其他科室配合時(shí)，首診科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科（工作時(shí)間）或總值班（節(jié)假日及夜間）報(bào)告。醫(yī)務(wù)科或總值班接到報(bào)告后要根據(jù)患者病情、患者數(shù)量等立即組織搶救工作。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院搶救小組。⑶對(duì)病情危重、可能危及生命的患者均應(yīng)積極組織搶救、常規(guī)向家屬(或單位)發(fā)送“病危”通知書(shū)一式二份,并對(duì)病情危重性進(jìn)行告之、講解，并簽收。在病歷中妥善保存好病危通知書(shū)。⑷病區(qū)醫(yī)師務(wù)必高度重視擇期手術(shù)并發(fā)癥所出現(xiàn)的危重癥患者，根據(jù)目前的情況多數(shù)都會(huì)發(fā)生糾紛甚至產(chǎn)生高額賠償，病區(qū)醫(yī)師務(wù)必早期識(shí)別并報(bào)告手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，科室必須組織全力搶救，把損失降到最低點(diǎn)。

⑸凡是有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。必須在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄，搶救記錄要求單列標(biāo)題書(shū)寫(xiě)。規(guī)范的搶救記錄是醫(yī)療收費(fèi)的依據(jù)，也是判斷醫(yī)務(wù)人員是否履職的依據(jù)。

30未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄乙級(jí)31★搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)會(huì)診制度

⑴凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。⑵緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。⑶會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室(病區(qū))、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。

⑷會(huì)診醫(yī)師會(huì)診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見(jiàn)、診斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。

⑸會(huì)診中診治困難，應(yīng)立即通知二線值班的高年資醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。⑹會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《特殊檢查特殊治療同意書(shū)》。

⑺請(qǐng)急診會(huì)診和急診會(huì)診記錄的記錄時(shí)間必須精確到分鐘（到達(dá)科室時(shí)間）。⑻請(qǐng)會(huì)診科室人員必須主動(dòng)向會(huì)診醫(yī)師介紹病情和請(qǐng)會(huì)診的主要目的、陪同會(huì)診醫(yī)師查看病人，若需特殊檢查（如穿刺）應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)物資。

⑼提請(qǐng)全院會(huì)診的病歷科室內(nèi)必須首先進(jìn)行疑難危重病例討論（急診例外）。⑽院外會(huì)診：因病情復(fù)雜，入院一周，本院均不能診治的疑難病例，經(jīng)科室討論或院內(nèi)會(huì)診仍不能確診者，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案后，方可請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診?？剖以跁?huì)診前做好會(huì)診的相關(guān)準(zhǔn)備工作。⑾注意會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)，急會(huì)診可以是?？谱≡横t(yī)師，平會(huì)診必須是主治及以上職稱人員會(huì)診。會(huì)診制度45會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）乙級(jí)46會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名），會(huì)診單無(wú)標(biāo)識(shí)3/項(xiàng)47申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況548常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成549急會(huì)診記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）3醫(yī)師外出會(huì)診管理制度⑴醫(yī)師未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。⑵醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診、手術(shù)，必須由邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院持會(huì)診邀請(qǐng)函及病情摘要來(lái)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科辦理會(huì)診手續(xù)，并到財(cái)務(wù)科繳納會(huì)診費(fèi)后，接醫(yī)務(wù)科通知方可前往會(huì)診，夜間或中午急會(huì)診及臺(tái)上手術(shù)會(huì)診必須報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好登記，會(huì)診結(jié)束后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。⑶未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意，私自外出會(huì)診、手術(shù)者系個(gè)人行為，所造成的一切后果由個(gè)人負(fù)責(zé)，醫(yī)院概不承擔(dān)任何責(zé)任。（法律責(zé)任）⑷外出會(huì)診或手術(shù)發(fā)生問(wèn)題時(shí)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以妥善處理相關(guān)問(wèn)題。危急值報(bào)告管理制度1、醫(yī)院是否有完善的報(bào)告制度及處置流程?2、危急值制定是否合理?3、接獲危急值報(bào)告后，是否及時(shí)查看患者、分析危急值原因和有效處置？病程記錄中是否及時(shí)記錄?4、患者病情是否有效控制并記錄?5、高度警惕假危急值和誤處理。醫(yī)護(hù)技合作至關(guān)重要手術(shù)安全核查管理制度1、是否在術(shù)前按照流程進(jìn)行手術(shù)部分標(biāo)識(shí)？

2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士是否各司其職進(jìn)行安全核查？發(fā)生問(wèn)題，后果是災(zāi)難性的！是防止手術(shù)患者、手術(shù)部位錯(cuò)誤最重要的制度手術(shù)安全核查制度15無(wú)手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（越級(jí)開(kāi)展手術(shù)）。單項(xiàng)否決丙級(jí)16手術(shù)安全核查記錄描述不清（按國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項(xiàng)核查）。1/項(xiàng)新技術(shù)及新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1、為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，落實(shí)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。

2、本制度所指的新技術(shù)、新項(xiàng)目是指首次在醫(yī)院開(kāi)展的臨床診療技術(shù)項(xiàng)目。

3、新開(kāi)展的臨床技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)在醫(yī)院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證核準(zhǔn)的診療科目范圍內(nèi)，不得開(kāi)展已廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。醫(yī)療技術(shù)分為二類

非限制類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理）限制類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性不確切、需要臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；，涉及倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

（國(guó)家、省衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)管）

注意1、非限制類技術(shù)主刀醫(yī)師必須按照醫(yī)院授權(quán)管理范圍內(nèi)開(kāi)展技術(shù)，醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理。手術(shù)記錄中主刀醫(yī)師是關(guān)鍵。

2、限制類技術(shù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院資質(zhì)、強(qiáng)調(diào)個(gè)人資質(zhì)、進(jìn)行授權(quán)管理、動(dòng)態(tài)管理、追蹤管理、倫理委員會(huì)。醫(yī)院資質(zhì)、個(gè)人資質(zhì)有文件依據(jù)。

3、杜絕超范圍執(zhí)業(yè)行為。4、患者知情告知的履行。手術(shù)分級(jí)管理制度1、依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度（試行）》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重新修訂手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度。2、醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門以及專家組成員構(gòu)成的醫(yī)療技術(shù)（授權(quán)）管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)制定和定期更新醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的診療效果、安全性與可行性等。建立醫(yī)療技術(shù)檔案，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作實(shí)行準(zhǔn)入管理。對(duì)重大疾病患者手術(shù)，疑難患者手術(shù)，毀容致殘以及特殊身份患者等手術(shù)，建立相應(yīng)審批和申報(bào)程序。各類探查性（如：腹部、胸部等）手術(shù)，原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師或高年資主治及以上職稱醫(yī)師承擔(dān)。4、醫(yī)院對(duì)手術(shù)及有創(chuàng)操作實(shí)行分級(jí)管理。分級(jí)管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療、內(nèi)鏡下診療及其他有創(chuàng)操作項(xiàng)目。5、手術(shù)分級(jí)。按照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》規(guī)定，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難易程度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)，是指風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)，是指有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程度一般，有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)，是指風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，是指風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。6、手術(shù)及有創(chuàng)操作醫(yī)師分級(jí)授權(quán)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)及其實(shí)際能力，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依照實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。7、越級(jí)授權(quán)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師自評(píng)能夠勝任授權(quán)范圍以外的高級(jí)別手術(shù)，由醫(yī)師本人向科室提出申請(qǐng)，經(jīng)科室質(zhì)量控制小組考核同意，并向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)（授權(quán)）管理委員會(huì)審核同意后，授予相應(yīng)的權(quán)限。緊急情況下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，下級(jí)醫(yī)師可臨時(shí)授予上級(jí)醫(yī)師的個(gè)別手術(shù)權(quán)限。8、三、四級(jí)手術(shù)，存在高危影響因素的其它手術(shù)，必須按照《術(shù)前討論制度》進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)者本人必須參加討論。9、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師在從事手術(shù)及有創(chuàng)檢查等醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院下發(fā)的《圍手術(shù)期管理制度》執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。1、根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的有關(guān)精神，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的管理新要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院住院病歷管理，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，特修訂本規(guī)定。2、病房病歷管理要求①各科室必須加強(qiáng)對(duì)病房病歷的管理，除本科室工作人員、醫(yī)療質(zhì)量檢查人員、會(huì)診人員及因工作需要等原因，其他人員禁止私自查閱病歷，本院醫(yī)務(wù)人員非工作原因不得查閱本科室以外其他科室的病歷。病歷管理制度②患者確需到其他科室完成會(huì)診、檢查等醫(yī)療活動(dòng)，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的工作人員負(fù)責(zé)病歷資料的攜帶和保管，嚴(yán)禁將病歷資料交由患方攜帶出科室，若因此導(dǎo)致病歷資料不全、遺失或被復(fù)印，由科室相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)全部責(zé)任。③各科室醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，清理、張貼各種檢查單，不得遺失病歷資料。出院患者在主管醫(yī)師登記病歷資料清單后，患者的門診病歷本，院外檢查資料，交由患者自行保管的影像資料等，必須在出院前由主管醫(yī)師與患者或家屬進(jìn)行交接及簽字。出院卡和出院證明由各臨床科室送出院處辦理結(jié)算手續(xù)。患者出院的所有住院病歷資料由科室保管，信息科工作人員到各臨床科室簽收。④各科室必須妥善保管住院病歷，一旦發(fā)生病歷遺失、損毀或被未經(jīng)許可私自復(fù)印時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，按照醫(yī)院制定的《病歷丟失應(yīng)急預(yù)案（2017版）》的規(guī)定處理。3、住院病歷質(zhì)量的要求①住院病案首頁(yè)必須完整填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)，應(yīng)按照ICD-10編碼及ICD-9-CM-3編碼要求，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病歷首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師簽字應(yīng)與病程記錄一致。②患者申請(qǐng)復(fù)印已經(jīng)出院歸檔病歷，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十八條及第十九條的相關(guān)規(guī)定，可以直接到信息科申請(qǐng)復(fù)印，由信息科工作人員驗(yàn)明身份及相關(guān)證明材料并做好登記后，為申請(qǐng)人復(fù)印客觀病歷資料。③執(zhí)法機(jī)構(gòu)，人力資源與社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，必須先在信息科或醫(yī)務(wù)科辦理手續(xù)后，方可調(diào)閱、復(fù)制客觀病歷或全部病歷。4、病歷封存啟封規(guī)定

（一）依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件，原件由信息科歸檔管理。

（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

（三）封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，但不得對(duì)已經(jīng)封存部分做任何形式的改動(dòng)。

（四）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

（五）開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。2★篡改、偽造病歷單項(xiàng)否決丙級(jí)3病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)3/次7★無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑單單項(xiàng)否決丙級(jí)8無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單或無(wú)術(shù)后醫(yī)囑乙級(jí)13診療醫(yī)囑與病程記錄不一致或病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致。515病歷記錄缺頁(yè)。乙級(jí)16★因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清。單項(xiàng)否決丙級(jí)18★病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯(cuò)誤。單項(xiàng)否決丙級(jí)19醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。乙級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)1