系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療規(guī)范主講人：XXX2025.5Catalogue目錄系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則2.1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡的長期管理系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特殊治療3.4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后與展望5.01系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，以多系統(tǒng)受累、臨床表現(xiàn)多樣為特征，病因尚不完全明確，目前認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、免疫等多因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制涉及先天性免疫紊亂和適應(yīng)性免疫異常，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)攻擊自身組織。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球SLE患者約為500萬，我國SLE患者數(shù)量估計(jì)在100萬以上，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。SLE更常見于女性，男女比例約為1:9，發(fā)病年齡多在15至44歲之間。疾病定義流行病學(xué)特點(diǎn)疾病定義與流行病學(xué)皮膚與黏膜表現(xiàn)皮膚黏膜損害見于大部分SLE患者，典型表現(xiàn)為面頰部蝶形紅斑，亦可表現(xiàn)為亞急性皮膚型狼瘡和慢性皮膚型狼瘡。其他特異性表現(xiàn)包括狼瘡性脂膜炎、凍瘡樣紅斑狼瘡等，非特異性表現(xiàn)有網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。腎臟受累表現(xiàn)狼瘡性腎炎（LN）是SLE患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，約60%的患者存在腎臟損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。腎臟受累時(shí)，患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等，腎活檢是明確診斷和評估病情的重要手段。肌肉骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為對稱分布的非侵蝕性關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，通常累及雙手小關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。全身性肌痛與肌肉壓痛常見，部分患者出現(xiàn)肌炎，表現(xiàn)為近端肌無力和肌酸激酶升高。臨床表現(xiàn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)包含11項(xiàng)臨床表現(xiàn)和4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，滿足其中4項(xiàng)或以上即可診斷為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際委員會(huì)（SLICC）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括10項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與ACR標(biāo)準(zhǔn)相似，但在某些指標(biāo)上有所不同。傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)012019年EULAR與ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了腎臟病理、免疫學(xué)指標(biāo)的重要性，提高了早期診斷的敏感度和特異度。新標(biāo)準(zhǔn)要求必須滿足抗核抗體陽性（Hep2免疫熒光法≥1∶80），每項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和免疫學(xué)指標(biāo)中，只將最高評分計(jì)入總分，臨床標(biāo)準(zhǔn)和免疫學(xué)指標(biāo)評分相加≥10分可分類診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。新診斷標(biāo)準(zhǔn)02診斷標(biāo)準(zhǔn)02系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則治療目標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療目標(biāo)是控制病情、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。治療過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情、年齡、性別、生育需求等因素，制定個(gè)性化的治療方案。治療原則治療原則為綜合治療，包括藥物治療、生活方式調(diào)整、心理支持等。在治療過程中，需定期隨訪，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，以達(dá)到最佳治療效果。01020304治療目標(biāo)與原則糖皮質(zhì)激素是目前治療SLE的首選藥物，可有效控制病情，減輕炎癥反應(yīng)。初始劑量通常為每日0.5-1mg/kg，根據(jù)病情調(diào)整，對于嚴(yán)重病例或合并重要器官受累的患者，可能需要更高劑量。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等，常用于減少激素用量，減少激素相關(guān)副作用。不同免疫抑制劑在不同器官受累的治療中各有優(yōu)勢，如環(huán)磷酰胺對狼瘡腎炎療效明確，霉酚酸酯可減少血管炎發(fā)作?？汞懰幦缌u氯喹，主要用于治療皮膚和關(guān)節(jié)癥狀，對預(yù)防血栓形成也有一定作用。羥氯喹是SLE的一線治療藥物，目標(biāo)劑量為5mg/kg，除非存在禁忌癥，推薦用于所有SLE患者。010203糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗瘧藥的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用藥物治療心理支持患者應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài)，必要時(shí)尋求心理咨詢或心理治療，以應(yīng)對疾病帶來的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和支持。02生活方式調(diào)整患者應(yīng)避免陽光直射，使用防曬霜，避免紫外線暴露，減少皮膚損害的風(fēng)險(xiǎn)。保持良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。01生活方式調(diào)整與心理支持03系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特殊治療生物制劑如貝利尤單抗、阿尼魯單抗等，通過靶向特定的免疫分子，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，適用于傳統(tǒng)治療無效的病例。貝利尤單抗通過抑制B淋巴細(xì)胞刺激因子發(fā)揮作用，可減緩疾病進(jìn)展，降低疾病活動(dòng)度。對于難治性病例，還可考慮使用利妥昔單抗清除CD20陽性B細(xì)胞，或采用血漿置換等血液凈化技術(shù)快速清除循環(huán)免疫復(fù)合物。血漿置換適用于急進(jìn)性腎炎或血栓性微血管病等危及生命的病例。0102生物制劑的應(yīng)用其他治療手段難治性病例的處理活動(dòng)期增殖性狼瘡性腎炎患者應(yīng)接受低劑量靜脈注射環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯和糖皮質(zhì)激素治療。貝利尤單抗可與環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯聯(lián)合使用，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如伏環(huán)孢素或他克莫司）也可與霉酚酸酯聯(lián)合應(yīng)用。治療方案狼瘡性腎炎患者在腎臟應(yīng)答后，治療應(yīng)至少持續(xù)3年。初始單獨(dú)使用霉酚酸酯或聯(lián)合使用貝利尤單抗或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療的患者應(yīng)繼續(xù)使用這些藥物，而初始單獨(dú)使用環(huán)磷酰胺或聯(lián)合貝利尤單抗的患者應(yīng)使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤替代環(huán)磷酰胺。治療后的管理狼瘡性腎炎的治療針對炎癥相關(guān)表現(xiàn)采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，對于抗磷脂抗體相關(guān)表現(xiàn)采用抗血小板藥物/抗凝劑治療。對于以精神表現(xiàn)為主的患者可考慮聯(lián)合抗精神病藥物及抗焦慮藥物。治療策略鑒別神經(jīng)精神表現(xiàn)是否與SLE相關(guān)，需要結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、腦脊液檢測、風(fēng)險(xiǎn)因素，并除外其他混雜因素。臨床實(shí)踐中鑒別神經(jīng)系統(tǒng)的病理表現(xiàn)是炎癥性還是缺血/血栓性有時(shí)并不容易，甚至二者可同時(shí)表現(xiàn)在同一例患者身上。鑒別診斷神經(jīng)精神狼瘡的治療04系統(tǒng)性紅斑狼瘡的長期管理評估工具評估SLE疾病活動(dòng)性最常用的是SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI），其中較為常用的是SLEDAI-2000。在SLE活動(dòng)性評價(jià)中，需鑒別患者的臨床癥狀是由活動(dòng)性炎癥抑或藥物治療或感染所致。評估指標(biāo)評估指標(biāo)包括患者癥狀和體征、血尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體等。對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦需鑒別活動(dòng)性炎癥和血管栓塞所致的臨床表現(xiàn)。疾病活動(dòng)性評估在實(shí)現(xiàn)持續(xù)緩解的SLE患者中，應(yīng)考慮逐步減少治療，并首先停用糖皮質(zhì)激素。減量過程中需密切監(jiān)測病情變化，防止疾病復(fù)發(fā)。減量原則停藥需根據(jù)患者的具體病情和治療反應(yīng)個(gè)體化決定，一般在病情穩(wěn)定且無活動(dòng)性病變后才考慮停藥。停藥后仍需定期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能的復(fù)發(fā)。停藥原則藥物減量與停藥原則對于合并抗磷脂綜合征的SLE患者，應(yīng)在首次動(dòng)脈或非誘發(fā)性靜脈血栓事件發(fā)生后，長期服用維生素K拮抗劑。無抗磷脂綜合征但有高危抗磷脂抗體特征的SLE患者，應(yīng)考慮低劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防?？沽字C合征的管理應(yīng)接種疫苗預(yù)防感染（如帶狀皰疹病毒、人乳頭瘤病毒、流感、新冠肺炎、肺炎球菌），應(yīng)進(jìn)行骨骼健康、腎臟保護(hù)和心血管風(fēng)險(xiǎn)的管理，以及惡性腫瘤的篩查。對于合并高血壓者應(yīng)控制血壓低于130/80mmHg，使用羥氯喹可降低疾病復(fù)發(fā)率。其他并發(fā)癥的管理并發(fā)癥管理05系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后與展望預(yù)后良好的情況多數(shù)患者經(jīng)過合理治療后，病情可以得到控制，生活質(zhì)量顯著提高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和新治療方法的不斷涌現(xiàn)，SLE患者的預(yù)后正在逐步改善。影響預(yù)后的因素SLE的預(yù)后受多種因素影響，包括疾病的嚴(yán)重程度、受累器官的數(shù)量和程度、治療的及時(shí)性和有效性等。早期診斷和治療、規(guī)范的長期管理以及患者的依從性對改善預(yù)后至關(guān)重要。0102預(yù)后因素新治療方法的研究進(jìn)展目前，針對SLE的新治療方法不斷涌現(xiàn)，如新型生物制劑、小分子靶向藥物等。這些新治療