[摘要]"目的"分析山西省武鄉(xiāng)縣2019年宮頸癌篩查對象篩查隨訪不足情況的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為優(yōu)化篩查隨訪不足人群的動員策略提供循證依據(jù)。方法"收集山西省武鄉(xiāng)縣2019—2024年宮頸癌篩查項目數(shù)據(jù)，分析2019年參與宮頸癌篩查對象的后續(xù)篩查行為，并分析篩查隨訪不足行為發(fā)生的影響因素。結(jié)果"2019年武鄉(xiāng)縣共完成宮頸癌篩查3759人。492人（13.09%）應(yīng)于12個月后復(fù)查，完成復(fù)查43人（8.74%）；2154人（57.30%）應(yīng)于3年后復(fù)查，完成復(fù)查701人（32.54%）；1113人（29.61%）應(yīng)于5年后復(fù)查，完成復(fù)查734人（65.95%）。共2299名（60.69%）婦女篩查隨訪不足。多因素分析結(jié)果顯示社區(qū)居民較農(nóng)村居民（OR=2.309，P=0.018）、年齡增大（OR=1.065，Plt;0.001）、組織性篩查較機會性篩查（OR=3.789，Plt;0.001）、采用液基細(xì)胞學(xué)篩查（OR=4.607，Plt;0.001）或聯(lián)合篩查較人乳頭瘤病毒篩查（OR=3.624，Plt;0.001）、初篩陽性較陰性（OR=6.859，Plt;0.001）更易發(fā)生篩查隨訪不足。結(jié)論"多數(shù)宮頸癌篩查參與者存在篩查指南間隔依從性較差的問題，尤其需關(guān)注中老年婦女和篩查結(jié)果異常的婦女?？赏ㄟ^建立電子化篩查檔案、宣教時強調(diào)定期篩查的相關(guān)知識等舉措，加快實現(xiàn)宮頸癌防控“70%篩查覆蓋率”的目標(biāo)。[關(guān)鍵詞]"宮頸癌；篩查；人乳頭瘤病毒；篩查隨訪不足宮頸癌作為威脅女性健康的重要公共衛(wèi)生問題，2022年全球報告逾66.2萬例新發(fā)病例及34.9萬例死亡病例，且中低收入國家的疾病負(fù)擔(dān)尤為沉重[1]。為推進全球?qū)m頸癌防治工作，世界衛(wèi)生組織（World"Health"Organization，WHO）于2020年發(fā)布的《全球消除子宮頸癌加速計劃》提出70%女性于35歲和45歲時分別進行一次高精度篩查的目標(biāo)[2]。目前，中國宮頸癌篩查指南建議25～64歲的女性每5年進行一次人乳頭瘤病毒（human"papillomavirus，HPV）檢測或聯(lián)合檢測（HPV-LCT聯(lián)合檢測），或每3年進行一次基于液基細(xì)胞學(xué)檢測（liquid-based"cytology"test，LCT）的篩查[3]。此外，美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會建議在診斷后1年對低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical"intraepithelial"neoplasia"1，CIN1）或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade"squamous"intraepithelial"lesion，LSIL）患者進行隨訪，降低過度治療風(fēng)險[4]。低衛(wèi)生資源地區(qū)因醫(yī)療設(shè)施匱乏及健康素養(yǎng)不足，導(dǎo)致篩查后隨訪依從性差，引發(fā)延遲診斷，加重患者身心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-7]。山西省武鄉(xiāng)縣受經(jīng)濟發(fā)展水平及地理環(huán)境制約，衛(wèi)生資源較少且可及性較差，屬于典型低衛(wèi)生資源地區(qū)。本研究旨在分析其不同宮頸癌檢查結(jié)果婦女的篩查間隔依從性，為制訂針對性篩查促進措施提供循證依據(jù)，助力中國動態(tài)實現(xiàn)WHO提出的“70%篩查覆蓋率”宮頸癌篩查目標(biāo)。1""資料與方法1.1""數(shù)據(jù)來源本研究收集山西省武鄉(xiāng)縣2019年宮頸癌篩查項目數(shù)據(jù)，涵蓋組織性篩查與機會性篩查，篩查工作由武鄉(xiāng)縣的3家醫(yī)院（武鄉(xiāng)縣婦幼保健計劃生育中心、武鄉(xiāng)縣中醫(yī)院、武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）共同開展。組織性篩查數(shù)據(jù)來源于“兩癌”篩查管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)；機會性篩查數(shù)據(jù)通過門診登記系統(tǒng)獲取。所有檢查均在受檢對象知情同意的前提下進行。為追蹤2019年完成宮頸癌篩查婦女的后續(xù)篩查行為，補充收集2020—2024年宮頸癌篩查登記數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：I-23PJ427）。所有納入者接受宮頸癌篩查前均簽署知情同意書。1.2""篩查對象1.2.1""納入標(biāo)準(zhǔn)""①參與宮頸癌篩查時年齡35～64歲；②是山西省武鄉(xiāng)縣的常住居民（居住時間≥6個月）；③在武鄉(xiāng)縣3家醫(yī)院之一完成宮頸癌篩查登記；④登記時間為2019年1月1日至12月31日。1.2.2""排除標(biāo)準(zhǔn)""①沒有登記身份證號作為唯一身份識別符；②無有效初篩結(jié)果（HPV/LCT檢測缺失）；③有宮頸外科手術(shù)史；④最終結(jié)果為CIN2及以上者。1.3""宮頸癌篩查方法1.3.1""初篩""根據(jù)不同的項目技術(shù)方案，對參加宮頸癌篩查者行婦科常規(guī)檢查后行LCT檢查和（或）HPV檢測：①單獨使用LCT檢測初篩；②單獨使用HPV檢測初篩；③使用LCT聯(lián)合HPV檢測初篩（聯(lián)合篩查）。細(xì)胞學(xué)診斷采用伯塞斯達(dá)報告系統(tǒng)，HPV檢測涵蓋16/18型高?；蚣捌渌?2種高危亞型。1.3.2""轉(zhuǎn)診陰道鏡與活檢""LCT檢出意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical"squamous"cells"of"undetermined"significance，ASC-US）及以上者，或HPV檢出陽性者行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查結(jié)果為LSIL及以上者，需即時采集可疑部位病理標(biāo)本進行病理活檢檢查。1.3.3""最終檢查結(jié)果與篩查間隔""根據(jù)最終是否做活檢與活檢結(jié)果，定義篩查對象的最終檢查結(jié)果：①陰性。指初篩結(jié)果為陰性，無須進行陰道鏡檢查者。LCT/HPV檢查為陰性者應(yīng)分別在3年/5年后再次檢查。②CIN1及以下。初篩結(jié)果為陽性，未做病理檢查或病理結(jié)果為CIN1或以下者，應(yīng)在12個月后復(fù)查。③CIN2及以上。病理檢查結(jié)果為CIN2/3、宮頸鱗狀細(xì)胞癌或?qū)m頸腺癌者，應(yīng)接受適當(dāng)?shù)闹委?，并遵守治療后的隨訪策略，不納入本研究。篩查流程見圖1。1.4""數(shù)據(jù)分析1.4.1""間隔計算""以2019年1月1日至2019年12月31日首次登記的身份證號作為唯一身份識別符，在2019年1月1日至2024年12月31日的宮頸癌初篩登記中匹配后續(xù)篩查記錄，并計算2019年初次宮頸癌篩查登記時間與最近的第2次宮頸癌篩查登記時間的間隔。1.4.2""結(jié)局定義""①按期篩查隨訪：在按結(jié)果分層設(shè)定的3個月時間窗口內(nèi)完成第2次宮頸癌初篩；②篩查隨訪不足：超過相應(yīng)時間閾值未完成第2次宮頸癌初篩。1.5""統(tǒng)計學(xué)方法所有篩查登記資料導(dǎo)入Excel"2021進行清洗與匹配，采用Stata"17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，年齡按5年組距分層比較。趨勢分析采用Cochran-Armitage檢驗，組間比較行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多重比較校正采用Bonferroni法（α=0.017）。對有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素采用多因素Logistic回歸分析，篩選篩查隨訪不足的危險因素，并使用OR及95%CI表達(dá)效應(yīng)值。2""結(jié)果2.1""2019年武鄉(xiāng)縣宮頸癌篩查情況2019年山西省武鄉(xiāng)縣共完成宮頸癌篩查個案登記3759人；其中50～54歲年齡組占比最高，35～39歲年齡組占比最低。895人（23.63%）采用HPV初篩；2350人（62.04%）采用LCT初篩；543人（14.33%）采用LCT+HPV聯(lián)合篩查。2.2""2019年武鄉(xiāng)縣宮頸癌篩查對象篩查間隔2019年初篩結(jié)果異常、未做病理檢查或病理結(jié)果為CIN1或以下者并需在12個月內(nèi)復(fù)查的共492人（13.09%），在篩查隨訪窗口期（15個月）內(nèi)完成篩查隨訪者43人（8.74%）；LCT陰性者應(yīng)在3年后復(fù)查2154人（57.30%），39個月內(nèi)篩查隨訪701人（32.54%）；HPV檢查陰性者應(yīng)在5年后復(fù)查1113人（29.61%），63個月內(nèi)篩查隨訪734人（65.95%）。2019年山西省武鄉(xiāng)縣宮頸癌篩查對象理想篩查間隔與實際間隔的符合情況見圖2。結(jié)合2019年的篩查結(jié)果，共有2299名篩查對象存在篩查隨訪不足的情況，占比達(dá)60.69%。2.3""篩查對象的基線特征分析以年齡作為亞組分析，不同年齡組篩查對象之間的篩查隨訪不足發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），Cochran-Armitage趨勢檢驗結(jié)果顯示篩查隨訪不足率隨年齡的增大呈顯著上升趨勢。組織性篩查者篩查隨訪不足率顯著高于機會性篩查，且初篩陽性人群篩查隨訪不足率顯著高于陰性人群（Plt;0.001），見表2。2.4""多元線性回歸分析以篩查隨訪完成情況為因變量，以居住地、篩查來源、篩查方法、初篩結(jié)果為分類變量，年齡為數(shù)值變量，將以上因素作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示社區(qū)居民、年齡增大、組織性篩查、采用LCT篩查或聯(lián)合篩查、初篩結(jié)果為陽性者篩查隨訪不足發(fā)生風(fēng)險較高，見表3。3""討論本研究通過收集山西省武鄉(xiāng)縣2019—2024年的宮頸癌篩查登記情況分析該地區(qū)2019年進行宮頸癌篩查登記的婦女是否在一個篩查周期后再次按時進行宮頸癌檢查。結(jié)果顯示超過1/2（60.69%）的篩查對象存在篩查隨訪不足的問題，且篩查結(jié)果異常的婦女更易出現(xiàn)篩查隨訪不足的行為。多因素分析結(jié)果顯示社區(qū)居住婦女篩查隨訪不足風(fēng)險更高。社區(qū)依賴短信通知的單維度宣傳模式可能削弱動員效果，需建立線上線下結(jié)合的宣教機制以提升婦女篩查隨訪間隔依從性。此外，婦女年齡每增大1歲，其篩查隨訪不足風(fēng)險增加6.5%。與全國宮頸癌篩查數(shù)據(jù)一致：40～44歲、50～54歲及60～64歲女性篩查率分別為45.0%、34.5%和18.8%[8]。45歲以上女性篩查率和隨訪依從性較低，圍絕經(jīng)期宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)退縮、上皮萎縮致取材困難，陰道鏡檢查敏感度降低，早期病變不易檢出[9-12]。未來需針對性強化中老年婦女的宮頸癌篩查與隨訪工作。2019年登記為組織性篩查的婦女更易出現(xiàn)篩查間隔超期的問題，可能與篩查安排和居民生產(chǎn)生活節(jié)奏不適配相關(guān)。因此，未來基層動員中應(yīng)加強對婦女篩查間隔知識的宣傳。結(jié)合篩查結(jié)果，初篩陽性者篩查隨訪不足風(fēng)險較高。既往研究證實健康素養(yǎng)不足、經(jīng)濟限制、癌前病變病恥感及基層醫(yī)療可及性障礙為影響篩查隨訪的主要因素[13]。篩查行為的持續(xù)性關(guān)乎疾病的早期發(fā)現(xiàn)與病變進展的防控窗口期，相當(dāng)一部分宮頸癌發(fā)生在未篩查或篩查隨訪不足人群，因此醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生管理部門需建立個案化管理電子檔案，通過移動信息渠道和村醫(yī)入戶隨訪雙軌制強化周期管理，同時需針對初篩陽性者開展知識宣傳和病恥感緩解的心理干預(yù)[14-15]。本研究存在一定局限性，由于2019年的篩查數(shù)據(jù)為回顧性收集，基線信息十分有限，無法進一步分析篩查行為與社會經(jīng)濟水平、宮