職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)補充協(xié)議范本甲方（地市級統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)或受委托的縣級經(jīng)辦機構(gòu)）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（定點零售藥店）：定點醫(yī)藥機構(gòu)編碼：法定代表人（委托代理人）：經(jīng)營地址：聯(lián)系電話：

為提升參保群眾門診就醫(yī)購藥的便利性、可及性，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》工作部署，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就開通門診統(tǒng)籌服務(wù)簽訂本補充協(xié)議。第一條甲方為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，代表參保人員向乙方購買門診統(tǒng)籌用藥保障服務(wù)。乙方應(yīng)屬于當?shù)蒯t(yī)療保障定點零售藥店，并符合開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的條件。第二條本協(xié)議為《市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱主協(xié)議）的補充協(xié)議，具有同等法律效力。主協(xié)議中止或解除，本補充協(xié)議同步中止或解除。第三條甲方權(quán)利與義務(wù)（一）為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌結(jié)算功能。（二）向乙方培訓(xùn)門診統(tǒng)籌政策，以及費用結(jié)算相關(guān)流程。（三）按照相關(guān)政策規(guī)定，對乙方申報費用進行審核。（四）按規(guī)定在乙方申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。（五）對乙方履約情況進行考核。（六）支持乙方在省藥械集中采購服務(wù)平臺開展藥品采購，支持乙方參與藥品集中帶量采購。（七）向社會公布簽訂門診統(tǒng)籌補充協(xié)議的定點零售藥店信息。（八）條件成熟時，甲方將開通納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店的藥品價格、庫存等信息查詢服務(wù)。第四條乙方權(quán)利與義務(wù)（一）建立完整的藥品“進銷存”臺賬，所有經(jīng)營品種購進、銷售明細均應(yīng)如實錄入“進銷存”系統(tǒng)。記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標明產(chǎn)地）、供貨單位、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、數(shù)量、價格、購貨日期等信息。甲方可根據(jù)醫(yī)保管理需要調(diào)查了解上述信息。（二）及時按要求完成“進銷存”數(shù)據(jù)上傳接口改造，實時上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格、費用，以及“進銷存”變動數(shù)據(jù)等信息，并對其真實性負責，自覺接受監(jiān)管。（三）提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證或社會保障卡。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。對限制性用藥處方配備需提供購藥依據(jù)。（四）加強藥師管理，按照處方管理相關(guān)規(guī)定，認真做好處方的審核、調(diào)劑、保管工作，將參保人員藥品外配處方、購藥清單、代購登記臺賬等保存2年，以備甲方核查。（五）實行大額消費實名登記制度，參保人員消費元（含）以上的，需登記參保人（含代購人）身份證信息、購藥金額、聯(lián)系電話等。（六）參保人員醫(yī)保個人賬戶余額不足，用現(xiàn)金或其他方式支付的購藥費用，乙方應(yīng)如實錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，以記錄消費數(shù)據(jù)。（七）積極主動宣傳門診統(tǒng)籌政策，承擔向參保人員解釋醫(yī)保藥品費用結(jié)算單據(jù)的義務(wù)，嚴格落實《市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容。（八）乙方應(yīng)在經(jīng)營場所的結(jié)算、取藥等相關(guān)窗口配置符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門管理要求的視頻監(jiān)控等設(shè)備，資料保存時間不少于個月。（九）積極配合甲方做好信息系統(tǒng)對接改造，實現(xiàn)事前提醒、事中攔截、智能審核等功能應(yīng)用；按要求接入醫(yī)保電子處方中心，接收定點醫(yī)療機構(gòu)的外配處方。（十）配合甲方開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。（十一）可自愿申請在省藥械集中采購服務(wù)平臺開展藥品采購，自愿參加藥品集中帶量采購。（十二）鼓勵聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建在線復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、在線支付、線下配送（配送費用不納入醫(yī)保支付范圍）的就醫(yī)購藥模式，便利參保人員就醫(yī)購藥。第五條參保人員符合規(guī)定的購藥費用超過門診統(tǒng)籌起付線以上的部分，按照規(guī)定應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，甲方暫按項目付費方式與乙方結(jié)算，探索建立定點零售藥店門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理，推行付費方式改革。第六條為確保乙方嚴格履行協(xié)議，提高服務(wù)質(zhì)量，維護醫(yī)?；鸢踩?，經(jīng)甲乙雙方商定，甲方預(yù)留乙方撥付費用的%作為質(zhì)量保證金。第七條乙方有下列情形之一的，甲方解除本補充協(xié)議，自本補充協(xié)議解除之日起1年內(nèi)不得再次申請門診統(tǒng)籌，情節(jié)嚴重的，自本補充協(xié)議解除之日起2年內(nèi)不得再次申請：（一）“進銷存”數(shù)據(jù)和信息不能做到賬賬相符、賬實相符的，經(jīng)核查存在違規(guī)的；（二）未核驗參保人員或代購人身份，事后被發(fā)現(xiàn)冒名購藥造成統(tǒng)籌基金損失的；（三）乙方藥師審核處方責任不到位，發(fā)生未核驗處方的合規(guī)性、未落實憑處方購藥要求、不按醫(yī)院處方量售藥、違反長處方管理規(guī)定售藥等情況；（四）檢查時無法提供參保人員藥品外配處方、購藥清單、代購臺賬的；（五）未按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定時間和要求完善本機構(gòu)管理信息系統(tǒng)的；（六）檢查時無法提供本協(xié)議約定時間內(nèi)的監(jiān)控視頻等資料的；（七）被發(fā)現(xiàn)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（不含國家談判藥品）未參照藥械集中采購服務(wù)平臺同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格銷售；（八）未嚴格落實職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)保部門考核不合格的；（九）法律法規(guī)及國家政策規(guī)定及主協(xié)議中約定其他應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議的情形。第八條甲方發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違反協(xié)議約定，可能對醫(yī)?；鸢踩⒈Ｈ藛T權(quán)益造成較大風險的，有權(quán)要求乙方配合審核檢查。審核檢查期間，甲方有權(quán)暫停與乙方的結(jié)算。確屬違規(guī)行為的，違規(guī)費用甲方予以拒付、追回，并可依照主協(xié)議相關(guān)規(guī)定作出違約處罰等其他處理。情況嚴重的，移交醫(yī)保行政部門。涉嫌犯罪的，移交公安機關(guān)。涉及相關(guān)行業(yè)主管部門的，移交相關(guān)部門。第九條甲方建立考核評價機制，加強對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行協(xié)議等情況的考核。將乙方的考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等關(guān)聯(lián)。第十條乙方在省藥械集中采購服務(wù)平臺開展藥品采購，或參與藥品集中帶量采購，執(zhí)行省藥械集中采購服務(wù)平臺價格的，在考核評價中予以傾斜。第十一條本補充協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行。第十二條本協(xié)議甲乙雙方簽字蓋章后生效，有效期與主協(xié)議一致。本協(xié)議一式