病歷書寫及管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。本制度適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)的所有部門及人員，包括但不限于醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。通過(guò)明確病歷書寫的規(guī)范和要求，確保病歷能夠準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地反映患者的病情和診療過(guò)程，為醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理等提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中形成的門（急）診病歷、住院病歷等各種病歷資料。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情及診療過(guò)程，嚴(yán)禁任何虛假記錄。2.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等各個(gè)方面，確保信息完整無(wú)缺。3.及時(shí)性原則：病歷書寫應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延，以保證醫(yī)療信息的連貫性和時(shí)效性。4.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)、計(jì)量單位等。5.保密性原則：病歷作為患者的隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.病歷應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）書寫工具及載體1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）書寫內(nèi)容要求1.病歷首頁(yè)應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、過(guò)敏史、家族史等基本信息。2.病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估等內(nèi)容。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可23天記錄一次。3.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等信息。檢查報(bào)告應(yīng)由出具報(bào)告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋專用章。5.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。根據(jù)患者病情變化及護(hù)理措施，一般患者至少每班記錄一次，病情危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、患者姓名、科室、住院病歷號(hào)、生命體征、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果等。（四）書寫格式規(guī)范1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，一般包括封面、目錄、病歷主體、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等部分。各部分應(yīng)依次排列，不得顛倒或遺漏。2.病歷首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定的項(xiàng)目和順序填寫，不得有空項(xiàng)。病歷主體部分應(yīng)按照病情發(fā)展的時(shí)間順序書寫，層次分明，邏輯清晰。3.各種記錄應(yīng)另起一行書寫，注明日期、時(shí)間、記錄人姓名等信息。記錄內(nèi)容較多時(shí)，可分段書寫，但應(yīng)保持連貫性。4.計(jì)量單位應(yīng)使用法定計(jì)量單位。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）基本信息填寫門（急）診病歷首頁(yè)應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診時(shí)間、科別、診斷等信息?；颊咝彰麘?yīng)填寫真實(shí)全名，與身份證一致。年齡應(yīng)填寫實(shí)際年齡，嬰幼兒可填寫實(shí)足月齡或年齡。職業(yè)應(yīng)填寫具體職業(yè)類別。就診時(shí)間應(yīng)精確到分鐘?？苿e應(yīng)填寫患者就診的具體科室。診斷應(yīng)明確寫出初步診斷結(jié)果。（二）就診記錄1.就診記錄應(yīng)包括就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及相關(guān)癥狀。既往史應(yīng)記錄患者過(guò)去的健康狀況、疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。過(guò)敏史應(yīng)明確記錄患者對(duì)藥物、食物等過(guò)敏情況。2.體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，記錄檢查結(jié)果。輔助檢查應(yīng)記錄檢查項(xiàng)目名稱、檢查日期及結(jié)果。診斷應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，明確寫出診斷結(jié)論。治療意見應(yīng)包括藥物治療、手術(shù)治療、其他治療建議等內(nèi)容。3.復(fù)診記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等內(nèi)容。（三）書寫要求1.門（急）診病歷書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔。一般應(yīng)在就診當(dāng)時(shí)完成，如因特殊情況不能及時(shí)書寫，應(yīng)在就診后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。2.書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，不得潦草。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.急診病歷書寫應(yīng)突出“急”字，重點(diǎn)記錄病情變化及急救措施等內(nèi)容。四、住院病歷書寫規(guī)范（一）入院記錄1.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者及可靠程度等。2.主訴：同門診病歷要求。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。4.既往史：記錄患者過(guò)去的健康狀況、疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。5.個(gè)人史：包括出生地及長(zhǎng)期居留地、生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)、周期天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。8.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面檢查，記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。9.?？魄闆r：根據(jù)患者病情，詳細(xì)記錄?？茩z查結(jié)果。10.輔助檢查：記錄入院前所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。11.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析得出初步診斷結(jié)論。（二）病程記錄1.首次病程記錄：在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)將病史、體格檢查、輔助檢查的主要陽(yáng)性和陰性結(jié)果進(jìn)行歸納和分析。診斷依據(jù)應(yīng)詳細(xì)列出支持診斷的各項(xiàng)證據(jù)。鑒別診斷應(yīng)分析可能的疾病，并與本病進(jìn)行鑒別。診療計(jì)劃應(yīng)包括進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療方案、護(hù)理措施等。2.日常病程記錄：根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次。內(nèi)容包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、診療措施及效果評(píng)估等。對(duì)病情變化較大的患者，應(yīng)隨時(shí)記錄。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。4.會(huì)診記錄：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，將會(huì)診患者的病情摘要、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的，清晰、準(zhǔn)確、完整地書寫在病程記錄中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后，及時(shí)書寫會(huì)診意見，內(nèi)容包括會(huì)診意見、診斷依據(jù)、治療建議等。5.轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃等。6.階段小結(jié)：每月由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療情況進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。7.搶救記錄：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄搶救時(shí)間、病情變化、搶救措施及效果等。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）出院記錄1.出院日期：記錄患者實(shí)際出院時(shí)間。2.入院日期：記錄患者入院時(shí)間。3.住院天數(shù)：計(jì)算患者住院的實(shí)際天數(shù)。4.入院情況：簡(jiǎn)要記錄患者入院時(shí)的病情、癥狀、體征、診斷等。5.入院診斷：記錄患者入院時(shí)的診斷結(jié)果。6.診療經(jīng)過(guò)：概述患者住院期間的診療過(guò)程，包括檢查、治療、手術(shù)等情況。7.出院診斷：明確寫出患者出院時(shí)的最終診斷。8.出院情況：描述患者出院時(shí)的病情狀況，包括癥狀緩解情況、體征變化等。9.出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項(xiàng)、康復(fù)建議、藥物治療、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容。（四）死亡記錄1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、死亡日期、死亡地點(diǎn)、住院天數(shù)等基本信息。2.入院情況：記錄患者入院時(shí)的病情、癥狀、體征、診斷等。3.入院診斷：記錄患者入院時(shí)的診斷結(jié)果。4.診療經(jīng)過(guò)：詳細(xì)描述患者住院期間的診療過(guò)程，包括檢查、治療、手術(shù)等情況。5.病情演變：記錄患者病情發(fā)展變化的過(guò)程，直至死亡。6.死亡原因：明確寫出導(dǎo)致患者死亡的直接原因。7.死亡時(shí)間：精確記錄患者死亡的具體時(shí)間。五、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任等組成。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見并監(jiān)督落實(shí)。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合本制度規(guī)定的基本要求，包括書寫人員資質(zhì)、書寫工具及載體、書寫內(nèi)容要求、書寫格式規(guī)范等方面。2.病歷內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，各項(xiàng)記錄應(yīng)齊全，無(wú)漏項(xiàng)。診斷明確，治療方案合理，病情觀察記錄詳細(xì)。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、涂改、偽造等情況。4.病程記錄應(yīng)及時(shí)、連續(xù)，能反映病情變化及診療過(guò)程，上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等應(yīng)記錄完整。5.醫(yī)囑單應(yīng)規(guī)范，醫(yī)囑內(nèi)容合理，執(zhí)行時(shí)間準(zhǔn)確，簽名完整。6.輔助檢查報(bào)告應(yīng)粘貼整齊，標(biāo)注清晰，與病歷內(nèi)容相符。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：每月或每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面檢查，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的在院病歷或出院病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫中的薄弱環(huán)節(jié)或重點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行專項(xiàng)檢查，如病程記錄質(zhì)量、醫(yī)囑規(guī)范等。（四）問(wèn)題反饋與整改1.質(zhì)量控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，形成問(wèn)題清單。2.將問(wèn)題清單反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人，要求限期整改。3.對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。對(duì)整改不力的科室及責(zé)任人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入績(jī)效考核。六、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)施，確保病歷資料的安全存放。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保管期限不得少于15年。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。3.病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號(hào)順序進(jìn)行排列歸檔，便于查找和管理。4.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)。借閱人應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、損毀。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱人姓名、科室、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。七、病歷保密與隱私保護(hù)（一）保密制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，對(duì)患者病歷信息予以保密。未經(jīng)患者書面同意，不得向任何第三方泄露患者病歷內(nèi)容。2.在醫(yī)療活動(dòng)中，涉及病歷信息的交流應(yīng)僅限于與患