省零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理申請(qǐng)材料一、申請(qǐng)材料1.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及勞動(dòng)合同復(fù)印件4.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件5.與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本至少含醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度。6.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)改造完成測(cè)試驗(yàn)收材料7.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告至少含四個(gè)部分內(nèi)容：（1）零售藥店基本情況；（2）近3個(gè)月運(yùn)營(yíng)狀況：銷售商品（含藥品、醫(yī)療器械、保健食品、消毒用品、非醫(yī)療用品等）總量及總費(fèi)用情況；（3）預(yù)測(cè)分析納入定點(diǎn)后醫(yī)?；疳t(yī)療使用情況；（4）醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案及措施。二、參考樣表零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理申請(qǐng)表參考樣表零售藥店名稱成立日期統(tǒng)一社會(huì)信用代碼人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)人姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期截止日期經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營(yíng)范圍營(yíng)業(yè)面積注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址營(yíng)業(yè)地址行政區(qū)劃種數(shù)量藥店負(fù)責(zé)人姓名藥品數(shù)量藥店負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員度是否建立藥品進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保/非醫(yī)保專區(qū)，并有明確標(biāo)示是否經(jīng)營(yíng)中藥飲片是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)執(zhí)業(yè)藥師人執(zhí)業(yè)中藥師人從業(yè)藥師人從業(yè)中藥師人其他藥師人藥師總?cè)藬?shù)人已設(shè)主要管理制單位承諾本單位承諾：所有上傳填報(bào)的資料全部真實(shí)完整、合法、一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 單位公章：年月 日風(fēng)險(xiǎn)提示：申請(qǐng)