子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)的臨床進(jìn)展

同濟(jì)醫(yī)院汪輝第一頁，共二十頁。ＬＭ應(yīng)用的可行性、適應(yīng)證及平安性ＬＭ具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

ＬＭ在技術(shù)上比開腹手術(shù)更困難

術(shù)前應(yīng)用ＧｎＲＨ

ａ治療3～6個(gè)月，增加了內(nèi)鏡手術(shù)的可行性

ＬＭ對僅有子宮肌瘤而無其他不孕因素的患者,也是一種很好的治療方法

第二頁，共二十頁。ＬＭ的適應(yīng)證

中等大小(直徑<9ｃｍ)的漿膜下子宮肌瘤

中等大小(直徑<9ｃｍ)的肌壁間子宮肌瘤,肌瘤的數(shù)量最好不超過3個(gè)

子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤

術(shù)前進(jìn)行超聲和宮腔鏡檢查

第三頁，共二十頁。ＬＭ的平安性與以下參數(shù)有關(guān)最大子宮肌瘤的大小、子宮肌瘤的數(shù)量、肌瘤嵌入子宮肌層的深度

術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)

第四頁，共二十頁。ＬＭ的手術(shù)原那么ＬＭ分4個(gè)步驟進(jìn)行,即切開子宮肌層、剔出肌瘤、縫合子宮切口、取出肌瘤ＬＭ操作根本原那么(1)必須掌握微創(chuàng)手術(shù)的原那么(2)每個(gè)肌瘤都必須單獨(dú)剔除(3)必須沿著肌瘤與鄰近肌層間的界面進(jìn)行肌瘤別離(4)盡可能減少使用電凝

第五頁，共二十頁。子宮切口縫合的要求

除了有蒂的子宮肌瘤以外,其他子宮肌瘤切除部位必須縫合必須縫合子宮切口切緣的全層當(dāng)進(jìn)入子宮腔或子宮肌瘤剔除后子宮肌層缺損很深時(shí),需要分兩層縫合如果縫合子宮切口有困難,應(yīng)該毫不猶豫地應(yīng)用腹腔鏡輔助下的子宮肌瘤剔除術(shù)〔LAM〕第六頁，共二十頁。ＬＭ的并發(fā)癥

ＬＭ術(shù)中出血：ＬＭ組的失血量低于開腹子宮肌瘤切除組〔氣腹的壓力阻止血液自肌層內(nèi)毛細(xì)血管和靜脈內(nèi)外滲,腹腔鏡的放大作用有助于更準(zhǔn)確地識別子宮肌瘤與子宮肌層間的界限,并且能夠選擇性的對供給子宮肌瘤的小血管進(jìn)行電凝〕ＬＭ術(shù)后組織粘連:ＬＭ術(shù)后組織粘連的程度與粘連的發(fā)生率均明顯低于開腹手術(shù)子宮肌瘤復(fù)發(fā):ＬＭ術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率明顯高于開腹手術(shù),且間隔時(shí)間較短，但肌瘤復(fù)發(fā)后需行子宮全切術(shù)的幾率,ＬＭ與開腹手術(shù)比較,無明顯差異第七頁，共二十頁。ＬＭ對產(chǎn)科結(jié)局的影響

ＬＭ術(shù)后子宮切口瘢痕破裂ＬＭ術(shù)后妊娠結(jié)局：ＬＭ術(shù)后患者妊娠是平安的ＬＭ術(shù)后患者的生育能力第八頁，共二十頁。降低腹腔鏡子宮手術(shù)難度〔措施一〕輔助腹部小切口子宮肌瘤剔除術(shù)特點(diǎn)：腹腔鏡技術(shù)+普通腹部縫合技術(shù)無需粉碎器結(jié)果：手術(shù)適應(yīng)癥增寬手術(shù)時(shí)間縮短子宮切口縫合牢靠

第九頁，共二十頁?！泊胧┒齿o助穹窿切開子宮肌瘤剔除術(shù)特點(diǎn)：腹腔鏡技術(shù)+普通陰式縫合技術(shù)無需粉碎器結(jié)果：手術(shù)適應(yīng)癥增寬手術(shù)時(shí)間縮短子宮切口縫合牢靠

第十頁，共二十頁。卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)

同濟(jì)醫(yī)院汪輝第十一頁，共二十頁。手術(shù)類型及適應(yīng)癥

腹腔鏡下卵巢囊腫穿刺術(shù):僅用于卵巢濾泡囊腫、黃素囊腫以及多囊卵巢腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù):該術(shù)式主要適用于卵巢非贅生性囊腫,如卵巢巧克力囊腫、單純性囊腫、卵巢冠囊腫等直徑在8cm以下的卵巢囊腫可直接行囊腫剝出術(shù)，直徑在8cm以上或直接剝出有困難的卵巢囊腫,如能明確其為良性,也可先穿刺吸出囊液,然后再以“撕拉法〞剝出囊壁第十二頁，共二十頁。腹腔鏡下卵巢切除術(shù):主要適于單側(cè)卵巢良性腫瘤,以及行卵巢囊腫剝出有困難者

腹腔鏡下附件切除術(shù):主要適用于單側(cè)卵巢良性腫瘤而對側(cè)卵巢正常的40歲以上患者,病癥嚴(yán)重并經(jīng)保守治療無效的附件炎、剝除困難的卵巢囊腫者也可行此種手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意防止損傷輸尿管,殘端應(yīng)電凝止血第十三頁，共二十頁。手術(shù)相關(guān)問題

腹腔鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證：卵巢良性腫物擔(dān)憂：腫物為惡性？害怕：術(shù)中腫物可能破裂，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散腹腔鏡手術(shù)遇到惡性腫瘤并不多見。從目前有限的資料來看，術(shù)中惡性腫瘤破裂是否影響患者預(yù)后，導(dǎo)致死亡率上升尚缺乏臨床證據(jù)，但因病例數(shù)較少，缺乏以下結(jié)論惡性腫物術(shù)中破裂時(shí)往往會(huì)用大量生理鹽水等沖洗腹腔，或術(shù)畢腹腔內(nèi)留置抗癌藥物等，均可能減少了癌細(xì)胞種植的時(shí)機(jī)第十四頁，共二十頁。畸胎瘤

曾有爭議：假設(shè)腫物破裂，有污染腹腔導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的危險(xiǎn)現(xiàn)有資料：惡性約1%術(shù)中腫瘤破裂：20%--80%大量溫鹽水沖洗腹腔：化學(xué)性腹膜炎少見結(jié)論：平安、可行第十五頁，共二十頁。切除物的取出及污染防治

剝離囊腫時(shí)應(yīng)輕柔操作,辨清解剖關(guān)系,防止粗暴撕拉完整切除的卵巢囊腫,最好采用“袋裝法〞取出卵巢粘液性囊腺瘤如果破裂,應(yīng)立即以5%的葡萄糖液反復(fù)沖洗,以防粘液瘤種植第十六頁，共二十頁。巨大卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)

臍部以下的巨大卵巢囊腫,可通過上移置鏡孔如選擇劍突與臍孔連線的中點(diǎn)(李-黃點(diǎn))穿刺進(jìn)鏡而實(shí)現(xiàn)充氣和進(jìn)鏡臍水平以上的巨大卵巢囊腫,那么可通過開放式腹腔鏡技術(shù)先抽吸囊液,待囊腫縮小后再于鏡下完成囊腫切除術(shù)第十七頁，共二十頁。妊娠合并卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)

囊腫直徑≤8cm;囊腫活動(dòng)無粘連術(shù)前檢查排除惡變;手術(shù)宜在妊娠14～20周進(jìn)行腹腔內(nèi)壓力不超過1.73kPa;術(shù)中以超聲刀切割和機(jī)械別離為主，盡可能防止使用電外科器械,單極電器械應(yīng)絕對禁止使用手術(shù)操作應(yīng)盡可能在子宮底以上進(jìn)行,防止反復(fù)撥弄子宮;圍手術(shù)期常規(guī)給予安胎治療第十八頁，共二十頁。早期〔無轉(zhuǎn)移〕卵巢癌：不能依靠腹腔鏡診斷