鼻科相關(guān)

頭面部痛

第一頁，共二十頁。耳鼻喉科醫(yī)生的困境病因多樣病史相似查體結(jié)果非特異正確分類——重要！

第二頁，共二十頁。痛覺感受神經(jīng)分布顱外肌肉、皮膚鼻腔鼻竇黏膜、軟骨膜關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊眶內(nèi)容、顱面部骨膜顱內(nèi)大動脈〔頸內(nèi)、椎基底、腦膜中、眼、Willis環(huán)、靜脈竇〕顱神經(jīng)V、VII、IX、X前三對頸神經(jīng)腦組織、腦室、硬腦膜、顱骨不感受疼痛第三頁，共二十頁。痛覺傳導(dǎo)痛覺傳入神經(jīng)——腦干核團(tuán)處會聚〔多重突觸連接〕——同側(cè)或?qū)?cè)丘腦——大腦皮層限制大腦分辨疼痛來源，將疼痛來源牽涉至有過疼痛經(jīng)歷的組織顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌——耳部、面頰及顳部扁桃體窩、聲門上喉——中耳上頜竇——上頜牙蝶竇——頭頂部、枕部心絞痛——下頜部第四頁，共二十頁。國際頭痛學(xué)會對頭面部疼痛的分類第一局部：原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型3.叢集性和其他三叉自主神經(jīng)性4.其他原發(fā)性第二局部：繼發(fā)性頭痛5.頭部和/或頸部外傷6.顱腦及頸部血管疾病7.非血管性顱內(nèi)疾病8.某種藥物或藥物戒斷9.感染10.內(nèi)環(huán)境失調(diào)11.顱骨、頸部、眼、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)的疾病12.精神疾病導(dǎo)致的頭痛第三局部：頭部神經(jīng)痛、中樞性與繼發(fā)性面部疼痛以及其他頭痛13.頭部神經(jīng)痛與中樞源性面部疼痛14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面部疼痛第五頁，共二十頁。鼻科就診頭面部痛患者疼痛區(qū)域?yàn)楸歉]區(qū)神經(jīng)內(nèi)科就診或治療后頭痛無緩解，伴/不伴影像學(xué)上鼻竇病變伴有鼻部病癥：鼻塞、流涕等第六頁，共二十頁。對患者的評估病史時間特點(diǎn)：病程、頻率、持續(xù)時間部位：單/雙、局限/彌散性質(zhì)：強(qiáng)度、特征：搏動性〔血管性〕針刺樣〔神經(jīng)性〕壓迫樣〔腔隙相關(guān)〕酸痛或燒灼樣〔肌肉、黏膜性〕前驅(qū)病癥、先兆、誘發(fā)因素、伴隨病癥運(yùn)動障礙、感覺障礙既往史及齒病史、藥物應(yīng)用史、頭痛的家族史第七頁，共二十頁。對患者的評估不應(yīng)先假定為良性頭痛，而評估是否存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變特點(diǎn)：突然發(fā)作、極劇烈、逐漸增強(qiáng)、醒來、咳嗽、拉伸運(yùn)動時頭痛加重異常體征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、顳動脈觸痛或增粗、單側(cè)鼻漏、顱骨叩擊痛，視野缺失、復(fù)視、輕偏癱與面神經(jīng)麻痹全身性主訴：發(fā)熱、突然嘔吐、精神狀態(tài)低落、暈厥或癲癇發(fā)作顱內(nèi)占位、外傷、血管性病變、腦脊液漏、侵襲性真菌性鼻竇炎第八頁，共二十頁。對患者的評估血壓、體溫精神狀態(tài)、顱神經(jīng)功能耳鼻喉?？茩z查視力檢查：瞳孔、眼球運(yùn)動、視野及眼底皮膚：皰疹性病變顳動脈觸診不對稱顱骨叩擊痛〔硬膜下病變〕CT、MRI、MRA第九頁，共二十頁。鼻源性頭痛鼻腔鼻竇疾病可以引起頭痛，但作用可能被夸大緊張性頭痛〔30-78%〕偏頭痛〔12%〕鼻源性頭痛〔5%〕鼻竇疾?。杭甭员歉]炎、占位、侵襲性霉菌病鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致黏膜接觸第十頁，共二十頁。鼻竇炎性頭痛

IHS鼻竇炎性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)額部痛伴面部、耳部或齒部的一個或多個區(qū)域疼痛；臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡、CT或MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)存在急/慢性鼻竇炎頭面部疼痛與鼻竇炎的發(fā)生或急性加重同時出現(xiàn)急/慢性鼻竇炎緩解或有效治療后，7天內(nèi)頭面部疼痛緩解慢性鼻竇炎頭痛特點(diǎn)中度的鈍性壓迫性痛，額竇病變疼痛較劇單側(cè)、雙側(cè)鼻竇區(qū)或眶周晨起、俯身及做Valsalva動作時疼痛加劇伴隨病癥：流膿涕、鼻塞、嗅覺改變、哮喘加重、咳嗽、全身不適及頭暈等。第十一頁，共二十頁。鼻竇炎性頭痛

部位與程度與疼痛的部位與程度沒有很好的相關(guān)性受累鼻竇區(qū)域常存在壓痛或叩擊痛上頜牙痛——上頜竇枕部、頂部、眶后深部痛——蝶竇額部——額竇任何鼻竇——額部、眶后及顳部的牽涉痛鼻竇CT可短期使用鎮(zhèn)痛藥緩解病癥直至鼻竇炎好轉(zhuǎn)第十二頁，共二十頁。其他鼻竇病變引起頭痛大多數(shù)鼻腔鼻竇新生物并不會引起疼痛，但占位假設(shè)壓迫三叉神經(jīng)根部或其較大分支可引起劇烈頭痛巨大的上頜竇潴留囊腫：單側(cè)的鈍性面部痛侵襲性真菌性鼻竇炎疼痛劇烈可伴有顱神經(jīng)、眼部病癥影像學(xué)：鼻黏膜、骨膜增厚，骨質(zhì)破壞，侵犯鼻竇外組織〔顱內(nèi)、眶內(nèi)、面部軟組織〕第十三頁，共二十頁。鼻黏膜接觸性頭痛鼻中隔偏曲棘突、泡狀中鼻甲、反向中鼻甲、篩泡或鼻丘氣房發(fā)育過大、鉤突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大CT、鼻內(nèi)鏡接觸點(diǎn)利多卡因外表浸潤麻醉可使頭痛減輕或消失探針刺激頭痛加重手術(shù)糾正解剖異常第十四頁，共二十頁。頭部神經(jīng)痛定義：影響頭頸部感覺神經(jīng)，導(dǎo)致受累神經(jīng)分布區(qū)域嚴(yán)重的刺痛或搏動性疼痛的疾病。有感覺纖維的顱神經(jīng)或第1、2、3對頸背根神經(jīng)。持續(xù)疼痛或陣發(fā)性疼痛〔抽搐樣〕。神經(jīng)遭受創(chuàng)傷或慢性炎癥。多出現(xiàn)于創(chuàng)傷或炎癥后2至6月，有時病史不典型第十五頁，共二十頁。頭部神經(jīng)痛三叉神經(jīng)：上頜支及下頜支分布區(qū)蝶腭神經(jīng)：上頜骨區(qū)感覺過敏，輕觸即感疼痛寒冷或情緒低落加重針刺樣銳痛。需行MRI檢查排除中樞性病變。腰穿排除MS及傳染性疾病。治療卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸鈉及氯苯甘醚等任何藥物都至少要使用2周，可聯(lián)合用藥三環(huán)類抗抑郁藥及NSAIDs

第十六頁，共二十頁。非典型頭痛可持續(xù)數(shù)年，壓力加重可伴發(fā)慢性疲勞、抑郁、人格障礙、腸易激惹綜合征等解釋、撫慰，三環(huán)類抗抑郁藥建議心理科會診精神檢查對治療也有益處第十七頁，共二十頁。小結(jié)頭面部痛種類繁多，明確診斷困難詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢，首先考慮是否存