第十四章呼吸衰竭同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科熊維寧1第一頁(yè)，共七十頁(yè)。呼吸衰竭〔respiratoryfailure〕定義：各種原因引起的肺通氣和〔或〕換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴〔或不伴〕高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。客觀指標(biāo)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。2第二頁(yè)，共七十頁(yè)。〔一〕氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如COPD,哮喘→通氣缺乏，或伴有通氣/血流比例〔V/Q〕失調(diào)→PaO2↓和PaCO2↑

病因3第三頁(yè)，共七十頁(yè)?！捕撤谓M織病變各種累及肺泡和〔或〕肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺→肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、V/Q失調(diào)→PaO2↓〔或+PaCO2↑〕4第四頁(yè)，共七十頁(yè)?！踩撤窝芗膊》嗡ㄈ?、肺血管炎→V/Q失調(diào)→PaO2↓毛細(xì)血管瘤、肺梗死→肺動(dòng)靜脈樣分流→PaO2↓5第五頁(yè)，共七十頁(yè)?！菜摹承乩c胸膜病變氣胸、胸腔積液、胸部外傷→通氣減少、V/Q失調(diào)→PaO2↓6第六頁(yè)，共七十頁(yè)。〔五〕神經(jīng)肌肉疾病腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等→呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降→通氣缺乏→PaO2↓7第七頁(yè)，共七十頁(yè)?！惨弧嘲凑談?dòng)脈血?dú)夥治龇诸怚型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg例如：嚴(yán)重肺部感染性疾病，間質(zhì)性肺疾病，急性肺栓塞等II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg例如：COPD，哮喘分類8第八頁(yè)，共七十頁(yè)?！捕嘲凑瞻l(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：突發(fā)的因素慢性呼吸衰竭〔包括慢性呼吸衰竭急性加重〕：慢性疾病，COPD最常見

9第九頁(yè)，共七十頁(yè)。〔三〕按照發(fā)病機(jī)制分類1通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭2泵衰竭和肺衰竭〔pumpfailureandlungfailure〕10第十頁(yè)，共七十頁(yè)。發(fā)病機(jī)制和病理生理〔一〕低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1肺通氣缺乏〔hypoventilation〕正常人肺泡通氣量4L/分常產(chǎn)生II型呼衰PACO2=0.863×VCO2/VA見下頁(yè)圖11第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。12第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。2彌散障礙〔diffusionabnormality〕氣體彌散速度的影響因素：肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差，氣體彌散系數(shù)，肺泡膜的彌散面積、厚度和通透性氣體彌散量的影響因素：氣體彌散速度，血液與肺泡接觸時(shí)間，心排出量，血紅蛋白含量，通氣/血流比例O2彌散能力/CO2彌散能力=1/20常產(chǎn)生I型呼衰13第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。3通氣/血流比例失調(diào)〔ventilation-perfusionmismatch〕(1)局部肺泡通氣缺乏：功能性分流〔functionalshunt)(2)局部肺泡血流缺乏：無效腔樣通氣〔deadspace-likeventilation〕14第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。4肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加假設(shè)分流量>30%，吸氧亦難以糾正15第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。5氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量16第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。PaO2↓急性：斷O2斷腦血流10"-20"，抽搐，昏迷，緩：輕>50注意力、定向力↓，智力↓中<50恍惚譫妄重<30昏迷<20腦細(xì)胞不可逆損傷中樞1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響〔二〕低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響17第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。PaCO2↑輕：腦興奮性↓，抑制皮質(zhì)活動(dòng)中：皮質(zhì)下層刺激↑，皮質(zhì)興奮：興奮、煩燥不安重：皮質(zhì)抑制，CO2麻醉中樞

18第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。肺性腦病〔pulmonaryencephalopathy〕或CO2麻醉〔carbondioxidenarcosis〕最根本的發(fā)病機(jī)制：低氧血癥、CO2潴留和酸中毒顱內(nèi)壓增高：腦血管擴(kuò)張、腦間質(zhì)水腫和腦細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)酸中毒19第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。2對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響輕度的缺氧和CO2潴留的影響主要是興奮作用嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留的影響主要是抑制作用缺氧、肺動(dòng)脈高壓和心肌受損導(dǎo)致肺源性心臟病20第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。PaO2↓頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射→刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性；嚴(yán)重時(shí)抑制PaCO2↑急性：興奮呼吸中樞，通氣量↑；嚴(yán)重時(shí)抑制呼吸中樞慢性：呼吸中樞發(fā)生適應(yīng)低流量吸氧呼吸3對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響21第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。4對(duì)腎功能的影響腎功能不全22第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。5對(duì)消化系統(tǒng)的影響消化功能障礙應(yīng)激性潰瘍肝功能受損23第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。PaO2↓代酸①產(chǎn)生能量↓→鈉泵功能障礙→K+出，Na+、H+進(jìn)②乳酸，無機(jī)磷↑（三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化過程抑制）

PaCO2↑急性：對(duì)pH影響大pH：HCO3-/H2CO3腎1-3天/肺數(shù)小時(shí)，使pH值迅速下降慢性：HCO3-↑→Cl-↓（二者之和相對(duì)恒定）導(dǎo)致代堿、低氯血癥6呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂24第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。第一節(jié)急性呼吸衰竭25第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。病因肺通氣或〔和〕換氣障礙抑制呼吸中樞通氣缺乏26第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。臨床表現(xiàn)〔一〕呼吸困難〔dyspnea〕：最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)的病癥表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變呼吸頻率增快→呼吸困難、輔助呼吸肌參與中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣27第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)?！捕嘲l(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)SaO2<90%，復(fù)原血紅蛋白≥15g/L—發(fā)紺中央性發(fā)紺—由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致外周性發(fā)紺—末梢循環(huán)障礙28第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)?！踩尘裆窠?jīng)病癥急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷急性缺氧合并CO2潴留：嗜睡、冷淡、撲翼樣震顫29第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。〔四〕循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過速缺氧和酸中毒→心肌損害→Bp↓、心律失常、心臟停搏30第三十頁(yè)，共七十頁(yè)?！参濉诚兔谀蛳到y(tǒng)表現(xiàn)胃腸道粘膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍→消化出血血ALT↑血BUN↑，尿改變31第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。診斷〔一〕動(dòng)脈血?dú)夥治觥瞐rterialbloodgasanalysis〕判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療32第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)?！捕撤喂δ軝z測(cè)判斷通氣功能障礙的性質(zhì)，有無換氣通氣功能障礙判斷通氣功能障礙和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度33第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)?！踩承夭坑跋駥W(xué)檢查X線胸片胸部CT放射性核素肺通氣/灌注掃描肺血管造影34第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。〔四〕纖維支氣管鏡檢查明確大氣道情況取得病理學(xué)證據(jù)35第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。治療治療原那么：1保持呼吸道通暢，2糾正缺氧，3增加通氣量，改善CO2潴留4病因治療5其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持36第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。〔一〕保持呼吸道通暢：最根本、最重要！1昏迷者仰臥位、頭后仰，托起下頜并將口翻開；2去除氣道內(nèi)分泌物及異物；3建立人工氣道：簡(jiǎn)便人工氣道、氣管內(nèi)導(dǎo)管〔氣管插管及氣管切開，最可靠〕；4應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物。37第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。〔二〕氧療1吸氧濃度PaO2>60mmHg，SaO2>90%高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%FiO2=21+4×氧流量〔L/min〕38第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。2吸氧裝置〔1〕鼻導(dǎo)管或鼻塞39第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。〔2〕面罩40第四十頁(yè)，共七十頁(yè)?！踩吃黾油饬俊⒏纳艭O2潴留1呼吸興奮劑的使用原那么：〔1〕氣道通暢〔2〕頻繁抽搐者慎用〔3〕呼吸肌功能根本正?！?〕不可突然停藥41第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。適應(yīng)癥：適用：中樞抑制為主、通氣量缺乏無效：換氣功能為主常用藥物：尼可剎米〔可拉明〕42第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。2機(jī)械通氣作用：維持必要的肺泡通氣量，降低PaCO2；改善肺的氣體交換效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌功能。43第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。應(yīng)用原那么a.病情重不能配合，昏迷——?dú)夤懿骞躡.需長(zhǎng)期機(jī)械通氣——?dú)夤芮虚_c.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)正壓通氣44第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。氣管插管的指征：昏迷呼吸不規(guī)那么或出現(xiàn)暫停呼吸道分泌物增多、咳嗽和吞咽反射減弱或消失45第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。46第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。47第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。48第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。49第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。50第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。并發(fā)癥通氣過度通氣缺乏循環(huán)功能障礙氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎〔ventilatorassociatedpneumonia,VAP〕51第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。無創(chuàng)正壓通氣〔non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV〕應(yīng)具備以下條件：1清醒能夠合作；2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)；4無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷；5能夠耐受鼻/面罩。52第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。53第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。54第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。〔四〕病因治療治療呼吸衰竭的根本針對(duì)不同的病因采取適當(dāng)?shù)闹委?5第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)?！参濉骋话阒С织煼m正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)加強(qiáng)液體管理保證充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供給56第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)?！擦称渌匾K器功能的監(jiān)測(cè)與支持肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病，肺性腦病腎功能不全消化道功能障礙彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能障礙綜合征〔MODS〕57第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。第二節(jié)慢性呼吸衰竭58第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。病因1支氣管-肺疾?。篊OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥2胸廓和神經(jīng)肌肉病變：胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥59第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。臨床表現(xiàn)〔一〕呼吸困難病情較輕時(shí)：呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)嚴(yán)重時(shí)：淺快呼吸危重時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸60第六十頁(yè)，共七十頁(yè)?！捕成窠?jīng)病癥先興奮后抑制興奮：失眠、煩躁抑制：冷淡、昏睡、昏迷61第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)?！踩逞h(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高心率加快搏動(dòng)性頭痛62第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。診斷同急性呼吸衰竭吸氧治療后PaO2可>60mmHg