住院醫(yī)療流程管理規(guī)定第一條根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實際,特制定本規(guī)定,各醫(yī)務員應當遵循該作業(yè)流程的管理規(guī)定。

第二條

接診患者入院后,值班護士應當立即接診患者,根據(jù)病情安排床位,備好病員所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時,接診護士應當立即通知該床位當班主管醫(yī)師。對一般患者應當在5分鐘內(nèi)通知當班主管醫(yī)師.第三條

檢診〔一〕主管醫(yī)師接到通知后,應當立即對患者進行檢診。準確采集病史,進行系統(tǒng)的全面體檢，下達醫(yī)囑,做好必要的檢查和開好必要的處方,送當班護士執(zhí)行?！捕匙≡夯颊弑仨殭z查的工程有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、肝功、乙肝、甲肝等傳染病檢驗工程。各科室根據(jù)?？铺攸c規(guī)定必須檢查的工程?！踩硨蔽Ｖ鼗颊?主管醫(yī)師應當在當班內(nèi)完成首次病程記錄。對一般患者,主管醫(yī)師應當在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。〔四〕但凡夜間入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并于值班內(nèi)完成首次病程記錄,次日向主管醫(yī)師詳細交班,特殊病情與處置要做詳細交代?！参濉硨偎剖罩位颊叨`收,由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重危患者誤收,首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。

〔六〕遇危重患者入院,要及時報告上級主管醫(yī)師或請求急會診,首診主管醫(yī)師應陪同上級主管醫(yī)師或會診主管醫(yī)師再次檢診。確定進一步治療方案。

第四條

查房

〔一〕晨間查房

1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周不少于兩次。上級醫(yī)師查房重點是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進行。新入院患者應當在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見,急診患者應當在8小時內(nèi)有上級主管醫(yī)師查房意見。

2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必須全部參加晨間查房,個別情況確實不能查房的，應當向值班主管醫(yī)師交班,其間隔時間不得超過一天。

〔二〕午后查房

對分管患者進行重點巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀察事項的準備。

〔三〕夜間查房

夜班主管醫(yī)師接班后,應當對危重患者進行重點查房,對一般患者應當進行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化,應迅速采取緊急措施。有重大疑難患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班工作。

〔四〕急、危、重病的查房

1、對急、危、重患者,根據(jù)病情需要,每日進行數(shù)次查房,隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理。

2、住院醫(yī)師,原那么上每晚對自已分管的急、危、重患者進行夜間查房。

第五條

會診

〔一〕科間會診

由主管醫(yī)師提出會診要求,在病程記錄上書寫“請會診記錄〞，填好“會診記錄〞，做出病情小結(jié)，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。一般科間會診，會診主管醫(yī)師應于36小時內(nèi)應屆生求職季寶典開啟你的職場征途簡歷撰寫筆試真題面試攻略專業(yè)技能指導公務員專區(qū)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成會診，詳細書寫“會診記錄〞。

〔二〕急診會診

患者病情發(fā)生急劇變化,需要他科會診的,由主管醫(yī)師邀請會診,會診單上應當注明“急〞字，特別緊急者可用邀請。應邀醫(yī)師應隨叫隨到,不得超過10分鐘，如本人不能前往,應詢問或商派相應醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出,不得隨意擴大急診會診范圍。

〔三〕全院會診

1、疑難病例或者重危患者,凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例,可由申請科主任提出,醫(yī)政辦同意并確定會診時間及人員。非緊急情況,應提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由分管院長主持,醫(yī)政辦參加,主管醫(yī)師報告病歷,主管醫(yī)師做好討論記錄,并認真執(zhí)行確定的診療方案。

2、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時,假設遇特殊情況,應先提出緊急處置意見,必要時向本科上級醫(yī)師匯報。遇危重患者,應邀醫(yī)師應隨訪會診意見實施結(jié)果。

3

、會診和急會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見,提出診治措施。

〔四〕院外會診

遇本院不能解決的問題,或者患者及其家屬要求會診的,由科主任提出，報醫(yī)政辦備案，與有關醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科主任主持,主管醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄工作。必要時,分管院長和醫(yī)政辦參加。

第六條

病例討論

〔一〕有以下情況的,應當組織病例討論。

1、病?；颊咴诓∥蟾娉龊?應當盡快組織病危病例討論。

2、常規(guī)手術(shù)患者應當在手術(shù)前進行術(shù)前討論。

3、一周內(nèi)未確診的疑難病例,應當組織科內(nèi)討論;兩周內(nèi)未確診者,應當組織全院討論。

4、死亡患者應于患者死亡后馬上組織科內(nèi)討論。

〔二〕病例討論由科室主任主持,主管醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。

第七條

治療

〔一〕主管醫(yī)師應當制訂合理的治療方案,治療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)等。治療方案實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。

〔二〕主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應當注意掌握護理級別、飲食、體位、病危、陪護的指征,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應病癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效,嚴禁代簽醫(yī)師姓名。

〔三〕主管醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時開出。除個別特殊病例外,全科醫(yī)囑應于上班后兩小時內(nèi)結(jié)束,保證護士有足夠時間做好較復雜的處置工作。新入院患者應當在半小時內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者盡快得到治療。

〔四〕一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑,除搶救和手術(shù)外不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復誦一遍,經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應當及時記錄,并由主管醫(yī)師補記醫(yī)囑。

〔五〕應用抗菌素,應當嚴格遵守?抗菌藥物臨床應用指導原那么?。使用激素和劇毒藥物,應當嚴密觀察療效和副作用,發(fā)現(xiàn)問題應當立即處理。

〔六〕主管醫(yī)師應當從嚴掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要控制輸液速度的,應當在醫(yī)囑中注明。輸液量大時,應當均衡輸液。

〔七〕藥物混合使用時,應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。

〔八〕主管醫(yī)師對患者治療過程中,應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度,減少和預防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

第八條

危重患者的搶救

〔一〕收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應當立即處置,并且立即向上級主管醫(yī)師請示匯報。

〔二〕患者發(fā)生未預料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預料的生命體征大范圍波動時，應立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應立即赴科室進行搶救,并向總值班、醫(yī)政辦或分管院長匯報。

〔三〕搶救危重患者時,與之有關的醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關人員,應當以最快的速度到達工作崗位,配合搶救。

〔四〕搶救危重患者未成功,有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的,主管醫(yī)師和科室應向患者家屬做好解釋工作，并立即報告科主任和醫(yī)政辦。

第九條

病歷書寫

〔一〕

新入院患者在8小時內(nèi)完成首次病程記錄,24小時內(nèi)完成入院記錄。

〔二〕對病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記病程記錄,24小時內(nèi)不得少于2次。病重患者病程記錄,24小時內(nèi)不得少于1次。普通患者2-3天記一次病程記錄。慢性患者至少5天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結(jié)。

〔三〕死亡病歷當日完成所有記錄,最遲應于死亡后24小時內(nèi)完成。

〔四〕出院病歷應當于出院當日12時前完成,并附出院記錄交給患者,詳細記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后考前須知及隨診事宜。

〔五〕病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?和?河南省醫(yī)療文書書寫標準?嚴格執(zhí)行。

第十條

值班與交班

〔一〕住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負責全科的臨時醫(yī)囑、重癥患者的觀察治療和病程記錄,對新入院患者進行初步檢診,下達醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。

〔二〕值班醫(yī)師要做好病房管理工作,協(xié)助護士清查探視人員,準時關燈,保持病區(qū)安靜,休息時間不得早于晚12:00時,遇重大問題應當及時報告院總值班。

〔三〕值班人員要認真書寫交班報告,于晨會時報告患者流動情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應采用背誦形式。

〔四〕危重患者,主管醫(yī)師除書面交班外還應在床頭向值班醫(yī)師交班。

〔五〕值班人員要堅守崗位,離開病區(qū)要向護士講明去向,嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應于上班前1小時起床巡視病房,認真書寫交班報告,整理值班室和主管醫(yī)師辦公室。

第十一條

輔助檢查

〔一〕主管醫(yī)師應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥,既要完善必要檢查，又可減少不必要的重復檢查和濫用昂貴檢查。

〔二〕主管醫(yī)師應當熟悉特殊送檢標本的取材方法、考前須知及送檢時間,并向護士交代清楚。

〔三〕認真填寫檢查和檢驗申請單,要求描述言簡意賅、部位準確,有關檢驗工程齊全。各項檢查的檢驗單開出后,應及時觀察檢查結(jié)果,認真粘貼于病歷。非特殊情況下,檢驗的檢查單未回,不得讓患者出院,并應向有關科室查詢。

〔四〕危重患者生命體征未穩(wěn)定,應當以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的,主管醫(yī)師應當隨同前往輔助科室,并嚴密觀察患者病情開展情況,發(fā)現(xiàn)危象,應當立即組織搶救。

第十二條

患者出院、轉(zhuǎn)院

〔一〕患者出院由主管醫(yī)師提出,主管醫(yī)師或科主任同意后,于出院前一日下達醫(yī)囑,于出院當日10時以前將有關手續(xù)交住院處。患者出院時,醫(yī)師應向患者交代出院后考前須知,開健康教育處方,并征求病員