產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)解讀產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)者≥1000ml。這一定義與之前版本保持一致，但強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確測量出血量的重要性。準(zhǔn)確測量出血量有助于早期識別產(chǎn)后出血，采取及時有效的干預(yù)措施。常用的測量方法包括容積法、稱重法、面積法等。容積法是通過收集產(chǎn)后出血的容器來測量出血量，簡單直觀；稱重法是根據(jù)血液的比重，通過測量沾血敷料的重量來計(jì)算出血量；面積法是根據(jù)血液浸濕紗布或衛(wèi)生巾的面積來估算出血量。產(chǎn)后出血的風(fēng)險評估1.產(chǎn)前評估指南強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)前全面評估產(chǎn)后出血風(fēng)險的重要性。具有高危因素的孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險明顯增加，如多次分娩史、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、凝血功能障礙等。對于存在高危因素的孕婦，應(yīng)在產(chǎn)前進(jìn)行詳細(xì)的評估和管理，制定個性化的分娩計(jì)劃。例如，對于前置胎盤孕婦，應(yīng)提前做好輸血準(zhǔn)備，選擇合適的分娩方式和時機(jī)。2.產(chǎn)時評估產(chǎn)時應(yīng)持續(xù)評估產(chǎn)后出血的風(fēng)險。產(chǎn)程進(jìn)展異常，如宮縮乏力、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)等，都可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。此外，胎兒娩出方式、助產(chǎn)操作等也會影響產(chǎn)后出血的發(fā)生率。例如，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口撕裂、陰道助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致產(chǎn)后出血。因此，在產(chǎn)時應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時處理異常情況，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后出血的預(yù)防1.子宮收縮藥物的應(yīng)用子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，因此促進(jìn)子宮收縮是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施。指南推薦在胎兒前肩娩出后立即預(yù)防性使用宮縮劑，常用的宮縮劑包括縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物等?？s宮素是最常用的宮縮劑，具有起效快、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。一般采用靜脈滴注或肌肉注射的方式給藥。麥角新堿能直接作用于子宮平滑肌，使子宮強(qiáng)直性收縮，從而達(dá)到止血的目的，但因其可能引起血壓升高，故高血壓、心臟病患者禁用。前列腺素類藥物如卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等，對子宮平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，可用于治療和預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血。2.積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施之一。包括胎兒娩出后預(yù)防性使用宮縮劑、有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出、按摩子宮等。有控制地牽拉臍帶時應(yīng)注意力度適中，避免過度牽拉導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，如有殘留應(yīng)及時清理。3.剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防措施在剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)注意子宮切口的選擇和縫合技巧。子宮切口應(yīng)選擇在子宮下段，避免切口撕裂?？p合子宮切口時應(yīng)注意止血徹底，避免血腫形成。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中也可預(yù)防性使用宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。產(chǎn)后出血的處理1.一般處理一旦診斷為產(chǎn)后出血，應(yīng)立即采取一般處理措施，包括建立兩條以上有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定；吸氧，保持呼吸道通暢；監(jiān)測生命體征、尿量、出血量等。同時，應(yīng)通知上級醫(yī)師和輸血科等相關(guān)科室，做好搶救準(zhǔn)備。2.針對病因的處理-子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的主要方法。除了使用宮縮劑外，還可采用子宮按摩、宮腔填塞、子宮壓縮縫合術(shù)等方法。子宮按摩是通過手法刺激子宮，促進(jìn)子宮收縮，可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)陰道按摩的方式。宮腔填塞可使用紗布條或球囊，通過壓迫子宮壁來達(dá)到止血的目的。子宮壓縮縫合術(shù)如B-Lynch縫合術(shù)等，通過縫合子宮，使子宮肌層受壓，從而減少出血。-胎盤因素：對于胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入等胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的處理措施。胎盤滯留時可采用人工剝離胎盤術(shù)；胎盤粘連時可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)；對于胎盤植入，病情較輕者可采用保守治療，如藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)等，病情嚴(yán)重者可能需要切除子宮。-軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷包括會陰、陰道、宮頸裂傷等，應(yīng)及時進(jìn)行縫合止血?？p合時應(yīng)注意解剖層次的對齊，避免漏縫和血腫形成。-凝血功能障礙：對于凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。同時，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，糾正凝血功能異常。3.介入治療和手術(shù)治療對于經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)后出血，可考慮介入治療或手術(shù)治療。介入治療主要是子宮動脈栓塞術(shù)，通過栓塞子宮動脈，減少子宮的血液供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的。手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)等。子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)后出血的最后手段，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。產(chǎn)后出血的輸血治療1.輸血指征指南明確了產(chǎn)后出血的輸血指征。當(dāng)血紅蛋白＜70g/L或出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)時，應(yīng)及時輸血。輸血時應(yīng)遵循“先晶后膠、晶膠搭配”的原則，先補(bǔ)充晶體液，如生理鹽水、乳酸林格液等，以補(bǔ)充血容量，維持組織灌注；然后根據(jù)情況補(bǔ)充膠體液，如血漿、白蛋白等。2.血液制品的選擇常用的血液制品包括紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。紅細(xì)胞懸液主要用于糾正貧血，提高攜氧能力；新鮮冰凍血漿含有多種凝血因子，可用于補(bǔ)充凝血因子缺乏；血小板主要用于治療血小板減少或功能異常導(dǎo)致的出血；冷沉淀含有纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ等，可用于治療纖維蛋白原缺乏或凝血因子Ⅷ缺乏導(dǎo)致的出血。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作產(chǎn)后出血的處理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師、輸血科醫(yī)師等。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)明確各自的職責(zé)，密切配合，確保在產(chǎn)后出血發(fā)生時能夠迅速、有效地進(jìn)行處理。例如，產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷和處理產(chǎn)后出血的病因，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)協(xié)助胎兒娩出、觀察出血量等，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)提供麻醉支持，輸血科醫(yī)師負(fù)責(zé)提供合適的血液制品。2.質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立產(chǎn)后出血的監(jiān)測和質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，定期對產(chǎn)后出血的病例進(jìn)行分析和總結(jié)，查找存在的問題，采取針對性的改進(jìn)措施，不斷提高產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理水平。例如，分析產(chǎn)后出血的發(fā)生率、病因構(gòu)成、處理措施的有效性等，找出可能存在的薄弱環(huán)節(jié)，如宮縮劑的使用不規(guī)范、輸血不及時等，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并進(jìn)行跟蹤評估?！懂a(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南