《兒童咳嗽評(píng)估與管理指南》

引言

沒有不〃受涼〃的孩子。很多人因?yàn)榕c受涼相關(guān)的咳嗽咨詢醫(yī)生。

西方國家，兒童感冒咳嗽主要運(yùn)用西藥。已有證據(jù)表明：藥物治療作

為癥狀的咳嗽基本無效。兒童咳嗽的病因涵蓋廣泛呼吸系統(tǒng)疾病。找

出引起咳嗽的根本原因并針鋒相治療十分重要。

社區(qū)基礎(chǔ)調(diào)查顯示：父母擔(dān)心的作為一組特定癥狀的咳嗽具有高

發(fā)性。有28%的男孩,30%的女孩的咳嗽可以無任何感冒癥狀（72%

的男孩，70%的女孩咳嗽同時(shí)伴有感冒癥狀）。作為一組被特別強(qiáng)調(diào)

的獨(dú)立癥狀的咳嗽過去在識(shí)別和診斷哮喘中具有重要意義。然而，越

來越多證據(jù)表明，這種基于獨(dú)立咳嗽癥狀去認(rèn)識(shí)和治療哮喘并不恰當(dāng)。

孩子咳嗽不僅讓孩子痛苦，還會(huì)影響孩子睡眠、學(xué)業(yè)、玩耍等等。

孩子咳嗽更讓家人和學(xué)校老師寢臥難安。家有咳嗽孩子，父母就焦慮。

咳嗽一天不停，焦慮一天不止。日常關(guān)于咳嗽嚴(yán)重性的敘述都與家長

和教師操心孩子有關(guān)。新近證據(jù)高度顯示：父母關(guān)于孩子咳嗽頻率和

嚴(yán)重程度的描述與孩子真實(shí)咳嗽狀態(tài)不符合，尤其是關(guān)于孩子夜間咳

嗽的描述。因此，不建議采信或應(yīng)該小心謹(jǐn)慎采信來自父母的關(guān)于兒

童咳嗽的調(diào)查和臨床試驗(yàn)結(jié)果。

咳嗽管理的必要性和目的

指南之所以必要是因?yàn)樗劢箖和Ｒ姴“Y-咳嗽?？人詭缀趵_

所有家庭?？人栽蛱啵页３１诲e(cuò)誤診斷和不恰當(dāng)治療。兒童

和成人咳嗽的區(qū)別提示臨床需要適應(yīng)于兒童的獨(dú)立咳嗽指南。成人三

大慢性咳嗽（咳嗽變應(yīng)性哮喘、后鼻處滴漏和胃食管反流）的機(jī)理并

不適合兒童。制定指南的目的在于對(duì)12歲以下且無已知無肺器質(zhì)性病

變的兒童進(jìn)行咳嗽初級(jí)與二級(jí)保健臨床管理。處理青少年（13-19歲

之間）咳嗽則既需要參考成人，也需要參考兒童的咳嗽狀態(tài)和處理方

法。我們并不提供所有咳嗽原因的全面清單。指南包括了兒童急性、

慢性和反復(fù)咳嗽。我們嘗試對(duì)咳嗽（特異性咳嗽）的特殊原因作出其

可能的診斷。

我們所討論的是臨床最為常見的情形-孩子似乎并無明確的病因或

無明顯潛在疾病，卻咳嗽不止（非特異性孤立性咳嗽）

制定指南的方法

即使本指南，目前也缺乏對(duì)咳嗽的診斷、調(diào)查和處理等具有符合

循證醫(yī)學(xué)的陳述。尚未進(jìn)行咳嗽的主要特征和所進(jìn)行的調(diào)查對(duì)某種疾

病診斷的前瞻性價(jià)值評(píng)述。Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中近期關(guān)于兒童長

期非特異性咳嗽治療（吸入抗膽堿藥、茶堿和克洛蒙）進(jìn)行過三次系

統(tǒng)評(píng)價(jià)，未發(fā)現(xiàn)符合條件的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,另有三項(xiàng)與兒童

咳嗽相關(guān)的研究（胃食管反流的治療）,卻未納入meta分析。

為了在已知文獻(xiàn)基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí)，我們采用如下方法。

1.最初在數(shù)據(jù)庫（Medline、Embase.Cochrane圖書館和

Google）以〃咳嗽"和〃兒童〃進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。排除非英文論文和關(guān)

于百日咳疫苗研制論文。也排除特定疾病，如哮喘、囊性纖維化和肺

炎論文。這些疾病已經(jīng)制定有管理指南。通過對(duì)論文摘要進(jìn)行綜述，

獲取相關(guān)論文。對(duì)UK人口的相關(guān)研究主要在歐洲、北美、澳大利亞、

新西蘭和南非進(jìn)行。在隨后數(shù)據(jù)庫具體搜索中添加了〃胃食管〃、

〃反流〃、〃咳嗽變異性哮喘〃、〃孤立性〃或〃非特異性咳嗽〃和

〃隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〃或〃安慰劑〃等詞條。

2.MDS生成一個(gè)框架文檔。

3.框架文件發(fā)給其他團(tuán)隊(duì)成員（AB、SMcK、ME、RP）修改。添

加意見，直到達(dá)成共識(shí)。

4.全科醫(yī)生（VMcG、TC和NW）和兒科醫(yī)生（NK,DO'D）提

供進(jìn)一步的有益的改進(jìn)意見。

本指南術(shù)語

咳嗽

本文件中〃咳嗽是一種強(qiáng)迫性的驅(qū)逐動(dòng)作，通常針對(duì)聲門閉合，

與特征性聲音相關(guān)〃

急性咳嗽

指3周以內(nèi)的咳嗽。

慢性咳嗽

超過8周的咳嗽

之所以確定為8周主要是因?yàn)?-4周時(shí)間內(nèi)大多數(shù)引起感染的簡(jiǎn)

單咳嗽都可能消失。超過這一時(shí)間段，才有必要對(duì)慢性咳嗽患兒進(jìn)行

進(jìn)一步調(diào)查。

持續(xù)性急性咳嗽

很明顯，急性咳嗽和慢性咳嗽之間有一個(gè)〃灰色〃區(qū)域，被稱為

〃亞急性咳嗽〃。以百日咳或病毒后咳嗽為例，它們一般會(huì)在3-8周

內(nèi)緩解。如果咳嗽正在緩解，就需要給出一段時(shí)間讓它們消退。之后,

才能進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。大多數(shù)與上呼吸道感染有關(guān)的急性咳嗽一般從

第二周和第三周起開始減輕。

如果咳嗽在3周內(nèi)不減輕，而且其頻率和程度更嚴(yán)重，則調(diào)查就

顯得必要。

反復(fù)咳嗽

無感冒,反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，可視作反復(fù)咳嗽（＞2次/年）。除了感冒的

其它癥狀，每次至少超過7-14天的持續(xù)咳嗽。如果反復(fù)咳嗽的緩解期

短，則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。

病毒感染后咳嗽

是一種始發(fā)于上呼吸道感染，持續(xù)3周的咳嗽。

特異性咳嗽

是一種具有明確病因的咳嗽。

非特異孤立性咳嗽

〃非特異性孤立性咳嗽〃用于描述典型的持續(xù)性干咳，卻無其他

呼吸道癥狀（孤立性咳嗽），無慢性肺部疾病征象，健康狀況良好，

胸片正常的兒童。

兒童咳嗽指南綜述

急性咳嗽

診斷

大多數(shù)急性咳嗽患兒有呼吸道病毒感染。

應(yīng)該盡可能得出明確診斷

兒童初級(jí)保健中，無發(fā)熱、呼吸急促和胸部體征有助于排除咳嗽

的各種并發(fā)癥

調(diào)查

大多數(shù)簡(jiǎn)單上呼吸道感染的咳嗽兒童不需要做彳小可檢查

吸入異物可能是兒童咳嗽的病因。對(duì)于急性突發(fā)咳嗽患兒應(yīng)進(jìn)行

支氣管鏡檢

胸片只有在具有下呼吸道癥狀，持續(xù)的重度咳嗽，咯血或具有未

能確診的慢性呼吸道病癥特征時(shí)才予以考慮

治療

非處方藥和安慰劑對(duì)于伴有感冒的急性咳嗽患兒均有效

支氣管擴(kuò)張劑對(duì)非哮喘兒童急性咳嗽無效

抗生素對(duì)于〃感冒〃急性咳嗽通常無效，或不予推薦。

百日咳患兒應(yīng)盡早（1-2周）運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

抗組胺和鼻內(nèi)類固醇藥物對(duì)花粉季節(jié)過敏性咳嗽兒童有益

教育

對(duì)社區(qū)和醫(yī)務(wù)界進(jìn)行感冒咳嗽自然史介紹會(huì)有益處。大多數(shù)兒童

咳嗽14天內(nèi)能夠解決。重要的少數(shù)群體在3-4周內(nèi)也能夠解決。將這

些信息告之父母，可以減少后續(xù)對(duì)醫(yī)生的咨詢。前提是咳嗽正在消退

并提供過關(guān)于如果持續(xù)發(fā)燒、呼吸急促等需要再次咨詢的告誡。

持續(xù)急性咳嗽

急性咳嗽（3周內(nèi)）和慢性咳嗽（持續(xù)8周）之間有一〃灰色〃區(qū)

域，即〃亞急性咳嗽〃。很多持續(xù)3周以上的咳嗽患兒大多有一過性

病毒或百日咳感染。因此，設(shè)定這一觀察期（3-8周）對(duì)于確定是否需

要進(jìn)一步調(diào)查非常必要。如果咳嗽減輕，孩子在其他方面良好，可能

不需要進(jìn)一步調(diào)查。反之，在6-8周內(nèi)追蹤隨訪就顯得重要。如果咳

嗽進(jìn)行性加重，或者有可能吸入的異物殘留，則早期調(diào)查就有必要。

大多數(shù)與上呼吸道感染有關(guān)的急性咳嗽將從第2周起減輕。如果超過2

周，咳嗽頻率和程度加重，這種情形需要考慮包括百日咳、殘留吸入

性異物、擴(kuò)張性縱隔腫瘤，繼發(fā)于肺葉塌陷的粘液性堵塞和肺結(jié)核

（常伴有體重減輕）等診斷，需要常規(guī)拍攝胸片。

反復(fù)咳嗽

并無感冒，咳嗽卻反復(fù)出現(xiàn)，可視作反復(fù)咳嗽（＞2次/年）。除了感

冒的其它癥狀，每次至少超過7-14天持續(xù)咳嗽。如果反復(fù)咳嗽的緩解

期短，則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。

慢性咳嗽

成為慢性咳嗽與咳嗽首次發(fā)作的精準(zhǔn)診斷和相應(yīng)的特定治療有關(guān)。

兒童時(shí)期大多數(shù)慢性咳嗽與成人不同。認(rèn)識(shí)成人慢性咳嗽的方法

不適合兒童

對(duì)慢性咳嗽的初始評(píng)估是確認(rèn)之所以慢性咳嗽特定原因的重要方

法。

應(yīng)該詳細(xì)記錄病史。所有咳嗽患兒理應(yīng)有完整的臨床檢查

胸片對(duì)大多數(shù)兒童適用。

盡可能對(duì)兒童進(jìn)行肺活量測(cè)定，盡可能進(jìn)行支氣管擴(kuò)張反應(yīng)

（BDR）或支氣管高反應(yīng)（BHR）試驗(yàn)。

認(rèn)真觀察分析咳嗽本身，并獲取痰樣本。

警惕〃濕性〃咳嗽（喉間痰鳴）。常常提示存在慢性粘液分泌過

多。此類兒童不能輕易貼上〃哮喘〃標(biāo)簽。長期細(xì)菌性支氣管炎或更

為嚴(yán)重的情況如囊性纖維化也應(yīng)予以考慮。

過敏測(cè)試（皮膚點(diǎn)刺或RAST特異性測(cè)試）有助于確定兒童是否

存在過敏癥。此背景下的咳嗽可能源于哮喘。

多數(shù)情況下，兒童非特異性孤立性干咳并無特定疾病指標(biāo)?？瓜?/p>

喘、抗過敏性鼻炎或抗胃食管反流試驗(yàn)不太可能對(duì)診斷有益，通常不

予以推薦。

然而，因?yàn)楹茈y排除哮喘作為引起孩子咳嗽的原因，可以進(jìn)行抗

哮喘療法（以吸入皮質(zhì)類固醇為代表）試驗(yàn)。試驗(yàn)中，應(yīng)該明確記錄

治療的足夠劑量和結(jié)果。

在抗哮喘試驗(yàn)運(yùn)用藥物之后應(yīng)該有一段觀察期。如果孩子對(duì)抗哮

喘療法有效，試驗(yàn)停止后，咳嗽過早發(fā)生，提示為變異性哮喘，只有

哮喘才對(duì)抗哮喘治療有效。如果沒有反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)停止試驗(yàn)，不可

能是哮喘診斷。咳嗽對(duì)哮喘藥物不會(huì)有所反應(yīng)。明確這一點(diǎn)很重要，

才能避免單純反復(fù)性病毒性支氣管炎和病毒后咳嗽患兒運(yùn)用大劑量皮

質(zhì)類固醇。

心理治療有助于緩解心理性咳嗽。

盡可能讓慢性咳嗽患兒脫離空氣刺激物，如環(huán)境中吸煙的煙塵。

一般非特異性孤立性干咳應(yīng)與較為嚴(yán)重的疾病相區(qū)別。包括用紅

旗標(biāo)志的以下癥狀和警示。

新生兒發(fā)病

進(jìn)食時(shí)咳嗽（嗆奶）

突發(fā)性咳嗽

慢性濕性咳嗽伴痰

盜汗/體重下降

咳嗽持續(xù)不斷或惡化

慢性肺部疾病癥狀。

兒童急性咳嗽

L導(dǎo)言

L1大多數(shù)急性咳嗽患兒都存在呼吸道感染，應(yīng)該做出具體臨床診

斷。

急性咳嗽通常由于病毒性上呼吸道感染所致。通常與兒童支氣管

炎有關(guān)。也常常由下呼吸道感染、枯草熱、吸入異物等所致，或者是

很多慢性疾病的前趨癥狀。癥狀性上呼吸道感染咳嗽最為普遍，學(xué)齡

兒童通常每年發(fā)生7-10次。

一項(xiàng)關(guān)于幼兒急性咳嗽的前瞻性研究（來自中國北京）顯示大約

50%的咳嗽10天內(nèi)痊愈,90%25天內(nèi)痊愈。因此,10%的咳嗽在第

3到第4周仍然存在癥狀。最近對(duì)急性咳嗽自然病程的系統(tǒng)回顧也支持

這一結(jié)論，即大約四分之一的患兒在2周后仍會(huì)咳嗽和不適。

2調(diào)查

2」在初級(jí)保健中，沒有發(fā)熱、氣促和胸部體征對(duì)于判斷咳嗽患兒

是否發(fā)生并發(fā)癥最為有益。

一項(xiàng)由222名0-4歲急性咳嗽患兒的隊(duì)列研究顯示，急性咳嗽時(shí)

存在發(fā)熱、呼吸急促和胸部體征與隨后出現(xiàn)并發(fā)癥（出現(xiàn)任何新的癥

狀或體征提示病情惡化）的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。持續(xù)癥狀患兒中，10%再次發(fā)

病。好在嚴(yán)重并發(fā)癥不多，只有2例因毛細(xì)支氣管炎，1例因肺炎入

院。

2.2可能因吸入異物導(dǎo)致咳嗽的兒童應(yīng)該立即進(jìn)行支氣管鏡檢測(cè)。

2.3出現(xiàn)下呼吸道癥狀，咳嗽加重并持續(xù)超過2?3周，咯血，或未

確診的慢性呼吸障礙，才考慮胸片檢查。

與感冒相關(guān)的咳嗽可能在2-4周完全消退。咳嗽的嚴(yán)重程度和頻

率通常從第二周后減弱。如遇急性，持續(xù)，嚴(yán)重咳嗽超過2-3周。應(yīng)

考慮的診斷包括吸入性滯留異物、擴(kuò)張性縱隔腫瘤、肺葉塌陷、繼發(fā)

性粘液栓塞和肺結(jié)核（通常伴有體重減輕）。

3.感冒咳嗽的治療

家長們報(bào)告的從各種非處方藥中獲得治療兒童咳嗽的驗(yàn)方，幾乎

沒有特定的藥理學(xué)效應(yīng)。

3.1非處方藥物同安慰劑一樣對(duì)于急性感冒咳嗽有效。

對(duì)6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和最近一項(xiàng)更深入的對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧發(fā)

現(xiàn)，組合運(yùn)用非處方鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥和抗組胺減充血?jiǎng)┡c安慰劑一

樣有效。并存在副作用。

3.2支氣管擴(kuò)張劑對(duì)非哮喘兒童的急性咳嗽無效。

沙丁胺醇與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，其對(duì)非哮喘兒童的急性

咳嗽無效。

3.3單純感冒急性咳嗽，抗生素治療一般無效。不予推薦。

證據(jù)表明早期運(yùn)用抗生素干預(yù)感冒咳嗽只是增加患兒父母的滿意

度。對(duì)該證據(jù)的系統(tǒng)性回顧表明：抗生素除了副作用外，對(duì)咳嗽的治

療并無益處。其中包括兒童急性支氣管炎和不具備肺炎的咳吐綠痰的

狀況。

3.4對(duì)社區(qū)和醫(yī)學(xué)界進(jìn)行有關(guān)咳嗽和感冒自然史教育可能會(huì)有好處。

大多數(shù)患兒咳嗽都將在14天左右消失。重要的信息是少數(shù)患兒的

咳嗽會(huì)在3-4周內(nèi)消失。將此信息告之家長，能減少家長隨后對(duì)醫(yī)生

咨詢的必要，前提是咳嗽正在減輕。同時(shí)，也給出了咳嗽（持續(xù)發(fā)熱

和氣緊）可能再次發(fā)生的警告。

3.5警示家長，從互聯(lián)網(wǎng)上獲得的關(guān)于咳嗽的信息不可靠。

根據(jù)一項(xiàng)對(duì)2000年19個(gè)網(wǎng)頁的確證，其中10個(gè)包含的錯(cuò)誤信

息多于正確信息。只有一個(gè)貌似正確。

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4.明確診斷病癥的咳嗽治療

4.1明確咳嗽診斷。

具有特殊病因的常見急性咳嗽，如社區(qū)獲得性肺炎、喘癥、毛細(xì)

支氣管炎、哮喘的治療可參考相關(guān)循證指南。

4.2百日咳患兒應(yīng)盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

如果已經(jīng)確診百日咳，早期予以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素只能略為縮短

病程。其主要作用在于縮短傳染期和控制流行。然而，百日咳的早期

階段很難與普通感冒咳嗽相鑒別。使這一建議很難得到執(zhí)行，除非已

知咳嗽為其感染所致。藥物選擇上，阿奇霉素和克拉霉素同樣有效，

且副作用比瑞霉素少。

有報(bào)導(dǎo)沙丁胺醇或類固醇可以減輕百日咳痙攣程度，但尚未在隨

機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)。最近Cochrane綜述認(rèn)為有關(guān)類固醇，沙丁

胺醇或抗組胺藥在緩解百日咳癥狀中的作用的結(jié)論是在證據(jù)不充分

（研究質(zhì)量不高）情況下得出。無論在24小時(shí)咳嗽次數(shù)或住院時(shí)間上，

這些干預(yù)措施和安慰劑之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.3抗組胺藥和鼻內(nèi)類固醇對(duì)花粉過敏性咳嗽兒童有益。

兒童慢性咳嗽

1.導(dǎo)言

大多數(shù)兒童咳嗽與一過性感染有關(guān)。因此，需要一段（3-8周）觀

察期決定是否有進(jìn)一步檢查的必要。一項(xiàng)研究表明不管在評(píng)估前持續(xù)

了多久的咳嗽，50%的持續(xù)性夜間咳嗽都會(huì)在2周內(nèi)緩解。如果咳嗽

已經(jīng)緩解，則沒有必要進(jìn)一步檢查。如果咳嗽進(jìn)行性加重，或者可能

因?yàn)闅埩粑氘愇?，才進(jìn)行早期檢查。

沒有感冒的反復(fù)咳嗽被認(rèn)為咳嗽復(fù)發(fā)（每年2次以上）。這種咳

嗽沒有感冒癥狀，一般持續(xù)7-14天以上。如果復(fù)發(fā)咳嗽之間缺少間隔,

則很難與持續(xù)性慢性咳嗽相區(qū)別。另外，很多哮喘綜合征或嚴(yán)重的潛

在性疾病如囊性纖維化患兒在疾病惡化時(shí)均發(fā)生咳嗽。因此，在這些

指南中，長期急性咳嗽、慢性咳嗽和反復(fù)咳嗽未明確區(qū)分。臨床經(jīng)驗(yàn)

表明大多數(shù)慢性咳嗽都因?yàn)榉磸?fù)病毒性支氣管炎，或病毒后綜合征。

一項(xiàng)為期2年的兒童前瞻性隊(duì)列研究顯示，對(duì)長期慢性咳嗽患兒進(jìn)行

檢測(cè)，最為常見為鼻病毒（32%）、百日咳（17%）和呼吸道合胞病

毒（11%）。一些與長期咳嗽有關(guān)的感染還包括支原體、衣原體和腺

分類

一般而言，兒童咳嗽可根據(jù)完整病史和物理檢查分為三類（相互

之間可能重疊）。它們是：

（1）正常兒童

客觀錄音記錄表明：正常孩子（目前無上呼吸道感染）每天平均

咳嗽11次，個(gè)別甚至超過30次?？人灶l率和嚴(yán)重程度在上呼吸道感

染和反復(fù)上呼吸道感染（例如8-10次，大多在冬季）時(shí)增加。每次新

感染所致咳嗽都可能持續(xù)超過7天（如反復(fù)病毒性支氣管炎）。因此,

很難（需要經(jīng)驗(yàn)）確認(rèn)孩子咳嗽是否屬于正常。

（2）特異性咳嗽

經(jīng)過詳細(xì)臨床評(píng)估，常常得到特殊診斷，需要進(jìn)行（表3和4）相

關(guān)調(diào)查。

（3）非特異性孤立性咳嗽

臨床經(jīng)驗(yàn)和流行病學(xué)表明，相當(dāng)數(shù)量其它方面健康，并且沒有潛

在嚴(yán)重疾病的兒童患有非特異性孤立性持續(xù)咳嗽。這一病名專指兒童

時(shí)期存在的一種持續(xù)性干咳。除了孤立咳嗽癥狀，孩子完全正常，沒

有任何胸部病理征象和癥狀，以及其它異常情況?！ǚ翘禺愋怨铝⑿?/p>

持續(xù)咳嗽〃不應(yīng)該是某種疾病診斷，而是一種稱謂（狀態(tài)）。這些孩

子咳嗽頻率和嚴(yán)重性確實(shí)增加。它們可能存在某些至今未明的原因。

雖然目前不能獲得準(zhǔn)確診斷，但是這種狀態(tài)可能是表3所列病癥的非

明顯表現(xiàn)，偶爾也提示嚴(yán)重潛在性疾病。

新近證據(jù)表明,非特異性孤立性持續(xù)咳嗽只有極少部分患兒有哮

喘。它們存在的危險(xiǎn)因素與典型哮喘不同。只有少部分隨后發(fā)展成為

喘息性哮喘。氣道高反應(yīng)（BHR）與喘息癥狀有關(guān)，但并不表現(xiàn)為這種孤

立夜間干咳。氣道高反應(yīng)也不代表患兒會(huì)對(duì)哮喘治療試驗(yàn)有所反應(yīng)，

更不能預(yù)測(cè)其后因此發(fā)展成為哮喘。此外，包括誘導(dǎo)痰和支氣管肺泡

灌洗液在內(nèi)的氣道炎癥研究表明，只有少數(shù)不明原因的孤立性咳嗽患

兒有嗜酸性氣道炎癥證據(jù)。這些患兒存在咳嗽高敏感受體。尚不清楚

孤立性咳嗽在胃食管反流中的意義。胃食管反流嬰兒多見，表現(xiàn)為嘔

吐，有時(shí)并無嘔吐，只是單純咳嗽。

2.評(píng)估

評(píng)估慢性咳嗽患兒的關(guān)鍵取決于--

是否很快做出臨床診斷，或有無必要對(duì)診斷進(jìn)行反思，以及排出

某些嚴(yán)重情況。

是否有仟何有效的治療方法，或者是否需要安慰和支持。

歷史指南

公開證據(jù)有限，但很多經(jīng)驗(yàn)表明咳嗽的特征與深層因素相關(guān)。

傳統(tǒng)上，咳嗽的特征由咳嗽開始時(shí)期（新生兒、嬰兒和兒童八

屬性（干咳或多種表現(xiàn)）、聲音（尖銳、混沌、喇叭樣、陣性或間

斷）、時(shí)間（持續(xù)性、間歇性、夜間、晨起）、誘發(fā)因素（冷空氣、

運(yùn)動(dòng)、喂養(yǎng)、季節(jié)、感冒），緩解因素（支氣管擴(kuò)張劑、抗生素）和

相關(guān)癥狀（如喘息、呼吸急促）等因素決定。

2」記錄詳細(xì)病史。從下述問題入手：

咳嗽怎樣開始，多大年齡孩子咳嗽

咳嗽的干濕屬性和聲音

是否有伴隨癥狀

咳嗽的誘發(fā)因素

有無呼吸道癥狀、疾病和過敏家族史

針對(duì)咳嗽，孩子服過什么藥，經(jīng)歷過什么治療，咳嗽頻率和程度

有何改變。

咳嗽睡覺時(shí)是否消失（提示精神性或習(xí)慣性咳嗽）

孩子是否吸煙或暴露于吸煙環(huán)境。

2.2新生兒時(shí)期咳嗽需要進(jìn)一步調(diào)查。所有出現(xiàn)無法解釋的持續(xù)性

咳嗽的新生兒和嬰兒都應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士看護(hù)與喂養(yǎng)。

開始于新生兒時(shí)期的慢性咳嗽通常提示嚴(yán)重疾病，特別是在剛降

生前幾天或幾周內(nèi)的咳嗽，有可能的診斷包括：

氣管食管屢或喉裂：喂食后出現(xiàn)濕性咳嗽。喂食后或喂食時(shí)出現(xiàn)

煩躁，角弓反張，或噎住窒息，需要進(jìn)一步調(diào)查。

先天畸形：氣道壓迫或氣管支氣管軟化。

囊性纖維化

原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，特別是出生即存在持續(xù)性鼻炎患兒。

宮內(nèi)或圍產(chǎn)期肺部感染（如巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、衣原

體）

2.3確定咳嗽是濕性、痰性和干性

確定咳嗽屬于與痰有關(guān)的濕、濕性和相對(duì)干性有一定價(jià)值。報(bào)導(dǎo)

的這一特性同支氣管鏡所觀察到的痰量比較，則聽起來濕或有痰的咳

嗽提示氣道內(nèi)分泌物增加，或不能有效清除痰濁。對(duì)于大多數(shù)幼童，

有時(shí)很難確定其是否屬于痰咳，特別是5歲內(nèi)孩子，他們不會(huì)咳痰，

而將痰吞咽。他們經(jīng)常嘔吐，可以在嘔吐物中發(fā)現(xiàn)痰的顏色。

干性無痰咳嗽可能因過敏，病毒感染，結(jié)核或吸入某種刺激物而

致。

好似健康狀況良好，胸片正常的孤立性干咳兒童，可能出現(xiàn)表中

所列的某種情況。哮喘發(fā)作時(shí)咳嗽頻率比哮喘得到控制時(shí)高。哮喘患

兒咳嗽增加意味著病情加重。父母敘述哮喘患兒咳嗽加重為病情嚴(yán)重

的重要特征。表4羅列的很多咳嗽狀態(tài)很難與哮喘相區(qū)別。

持續(xù)性痰咳（濕性）無論與不良健康狀態(tài)、肺炎復(fù)發(fā)或胸片肺部

浸潤等有無關(guān)系都將進(jìn)行調(diào)查，以確定是否存在支氣管擴(kuò)張，或任何

特殊的可能最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的肺部化膿性病變。

咳嗽隨時(shí)流出痰涎不常見，提示罕有的塑型支氣管炎。

2.4確定咳嗽是否發(fā)生于陣發(fā)性痙攣中，是否與吸氣聲有關(guān)。

陣發(fā)性痙攣性咳嗽，無論有無吸氣時(shí)〃嗚〃聲，都是百日咳的主

要特征。百日咳由百日咳桿菌所致，常?？人园閲I吐。在兒童和青少

年中，百日咳不可忽視。據(jù)一項(xiàng)基于社區(qū)的觀察：在過去12個(gè)月內(nèi)，

父母報(bào)告的持續(xù)2周以上咳嗽中,22%5?14歲的兒童中18%滿足百日

咳標(biāo)準(zhǔn)。第二份研究，37%持續(xù)2周以上咳嗽的學(xué)齡兒童都具有近期

感染百日咳的血清學(xué)證據(jù)。任何超過兩周的咳嗽（特別是伴有吸氣音

和嘔吐的咳嗽），哪怕先前注射過百日咳疫苗，也應(yīng)該考慮百日咳。

嬰兒期間斷性爆發(fā)音咳嗽在衣原體感染中有描述。

2.5確定咳嗽是否銳性、吼性.異乎尋常和喇叭聲。

銳性、犬吠、吼性咳嗽提示氣道或聲門刺激。這種咳嗽讓孩子痛

苦不堪。一種伴有病毒性上呼吸道感染的特別嚴(yán)重的〃海豹般〃吠叫

或銳性咳嗽發(fā)生于氣管壓迫性損傷或氣管軟化癥，包括所謂〃TOF〃

氣管食管屢修補(bǔ)術(shù)后的患兒。

一個(gè)冷漠女孩破碎性異乎尋常的咳嗽聲提示心理性咳嗽。盡管文

獻(xiàn)通常將心理性咳嗽歸于習(xí)慣性咳嗽，但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明習(xí)慣性咳嗽

是一種干性，非刺激性咳嗽，常常在感冒痊愈后仍然長期存在。心理

性和習(xí)慣性咳嗽通常在父母和老師在場(chǎng)時(shí)發(fā)生。傳統(tǒng)認(rèn)為這些咳嗽夜

間睡眠時(shí)消失。然而，近期咳嗽監(jiān)控儀提示這種咳嗽也在夜間加劇，

心理性咳嗽不好界定。心理性咳嗽診斷本身提示它不存在潛在器

質(zhì)性病變。其深層原因可能與孩子因?yàn)檫@種咳嗽（如掇學(xué)等）而造成

次生問題有關(guān)。幾乎沒有精準(zhǔn)臨床特征能確定咳嗽孩子有無器質(zhì)性病

變。

非器質(zhì)性咳嗽特征包括：

奇怪的喇叭樣破碎咳嗽聲。

咳嗽在別人注意時(shí)明顯增加，隨著自己參與（沉迷）和集中于某

種活動(dòng)，或睡眠時(shí)明顯減少。

孩子對(duì)自己的破壞性咳嗽表現(xiàn)出一種〃美麗冷漠〃。

2.6兒童咯血需要進(jìn)一步調(diào)查，包括拍攝胸片。

確認(rèn)孩子真實(shí)來自肺的咯血非常重要。而不是鼻出血、面頰咬傷、

嘔血和其它非疾病出血。

引起咯血的原因有：

肺炎/肺膿腫

慢性肺部疾病伴支氣管擴(kuò)張（如囊性纖維化）

滯留吸入性異物結(jié)核

肺含鐵血黃素沉著癥

腫瘤

肺動(dòng)靜脈畸形

肺動(dòng)脈高壓

2.7確認(rèn)咳嗽是否為孤立癥狀。

咳嗽伴喘息或呼吸困難兒童應(yīng)考慮以下情況：

哮喘

滯留吸入性異物

反復(fù)肺誤吸

氣道壓迫或氣管支氣管軟化

閉塞性細(xì)支氣管炎或間質(zhì)性肺病

新生兒慢性肺病

伴有充血性心力衰竭或左向右大分流心臟病。

其他特異性疾病如濕疹或過敏性鼻炎很容易診斷為哮喘。

重要的是記住』家長可能會(huì)將一些陣發(fā)性咳嗽報(bào)告成呼吸急促。

其實(shí)，真正的呼吸困難與孩子咳嗽狀態(tài)是不同的。

2.8確定咳嗽誘發(fā)因素

哮喘兒童在運(yùn)動(dòng)（特別是在冷空氣中）、興奮和夜間咳嗽。心因

性咳嗽兒童在別人注意時(shí)咳嗽加劇，睡著時(shí)咳嗽消失。吞咽或餐后咳

嗽提示反復(fù)肺部吸入。

2.9確定是否有呼吸系統(tǒng)疾病家族史

具有哮喘和其他特異性疾病家族的孩子更容易被診斷為哮喘。

具有肺結(jié)核病史或咳嗽的老年親屬對(duì)診斷孩子肺結(jié)核很重要。

2.10確定孩子正服什么藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的兒童可能出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽。重要

的是記錄咳嗽用了那些治療方法和運(yùn)用后的效果。

3.臨床檢查指南

所有咳嗽兒童都應(yīng)接受全面臨床檢查，包括一般健康狀況、身高

和體重百分位數(shù)、營養(yǎng)狀況和耳鼻喉科檢查等評(píng)估

如果不特別關(guān)注，杵狀指或許被錯(cuò)過。聽診時(shí)，左右兩側(cè)不對(duì)稱

也需要進(jìn)一步調(diào)查。

一般臨床檢查不能排除明顯的病理改變。值得做的是要求孩子咳

嗽或發(fā)〃哈-夫〃作為一種檢查有助于確認(rèn)孩子輕微的濕性咳嗽。

耳鼻喉科檢查應(yīng)包括外耳道，尋找可能通過刺激迷走神經(jīng)耳支引

起慢性咳嗽的耳垢或異物

與罕有刻版式相關(guān)的咳嗽（并非正?？人裕┨崾境閯?dòng)穢語綜合征。

抽動(dòng)穢語綜合征的診斷不僅限于簡(jiǎn)單的抽描，也包括孤立性咳嗽。

咳嗽可以是充血性心力衰竭伴肺水腫，嬰兒期多見。

4.-4

4.1大多數(shù)慢性咳嗽兒童都需要胸部x線片

胸片能很好給出肺部影像，為進(jìn)一步檢查提供指征。胸片不可能

對(duì)一些輕度特異性疾?。ㄏ?過敏性鼻炎或百日咳明顯緩解）做出明

確診斷。然而，正常胸片不一定能夠排除重要的病理改變，如支氣管

擴(kuò)張，需要進(jìn)一步成像檢查。

4.2無論有或無支氣管擴(kuò)張反應(yīng)（BDR）或支氣管高反應(yīng)（BHR）

測(cè)試，肺合量檢測(cè)都應(yīng)該在稍大年齡兒童中進(jìn)行。

肺活量測(cè)定能很好地反映肺容量和氣道口徑狀況。然而，氣道高

反應(yīng)的存在，使其在孤立性咳嗽患兒中不能預(yù)測(cè)哮喘治療的反應(yīng)或未

來哮喘的發(fā)展

4.3嘗試觀察咳嗽并獲取痰樣本

對(duì)于幼兒，這很困難，可能需要有經(jīng)驗(yàn)物理師幫助。樣本可以送

微生物評(píng)估（培養(yǎng)和敏感性，病毒學(xué)，包括使用PCR）和細(xì)胞學(xué)鑒定。

4.4過敏測(cè)試（皮膚點(diǎn)刺或RAST特異性測(cè)試）可能有助于確定兒

童是否具有易敏性。這一背景使其咳嗽更傾向于哮喘所致。

是否存在提示特定的和嚴(yán)重的肺部疾病的指標(biāo)將決定是否進(jìn)行更

詳細(xì)調(diào)查（表3-5）。

Table3Patterns,causesandpotentialinvestigationsofchronicorfrequentfyrecurrentcoughinotherwisehealthychildren

PatternCMMPotantialinvostigatioBS

FrequentiyrecurringEprwdic,frequentmwrter.associatedwithWaiinfections?K?ior1nrte?

5rdibronchitis"headcolds:mayocaif'back-to^ack"Crowdedlivmgcondeons.EISandattendancemChestradiography

chidcarenurseryExammeduringaperiodwhentyn^otn-

free

Tr?uble?omecough(dayandniyht)following'reapinitonrinfect>oos.MadyxfsendNo<w.chestradiography.3^rohgy

resptratoryinfectionandslowtyresotvingoverMycopiasmartfectionsConsidertnalofasthmatherapy(sone

next2-3monthsEMasthmaticshaveprolonQedroewery

fromeactiviral“action)

PertusssandTroublesomespasmexftecoughafteringBordWpwtusskparapertussn.adenowus.Nil

pertussis-likeAnessresptratoryinfectioa"udiresolvesovermfluenn.paraWluenaChestradiograph,posiuveserology3r

months.Vomitingc^artenacousmucus.ciAuremiybeheiphlinreducing

OitaeMdmaycomptoinotdrfficdtycatthngreQjrementsforfurtherinvestjgatKM

tonih

CoughvanantasthmaIsoUtedcough(noduetoasthma.AsthmtNone,chatradiographIsarwvys

Corfidenceintegnossncreasedwhensnongobstructionpresentandreversible?

■topebtckgroundpmntandcoughrespondsBHRorBDRtetti.

rapidytoanti-asthmamedcationbutrelapses

Isthereeosnophiicinfiammaton?Irduced

Mwnstopped

spubirnMergytests.F?NO.rtspotMto

asthmamedication

Altrgicrhnitti.NotfullyaccofXedasacauseofcoughCoughCaiMiofaAergcrhnrtjiENIexanmation.oftennoinrntigtfnni

postnasaidnpand^en“headhitsthepdtowNorconstantthroatner：ed

mnitvs-coughduringbydayMsyhawtranswrwnauiaoradrachoQraphy.allergytMts

“dyduetootFer9csahte',

Responsetoantihinitstreatmentwthin

ranmiratant

2WWAB

tracheotrondwi

nflammationCTscanofsinuses

PsychogeniccoughUsuallytnoltachildadolescentUndeflyrtgstressIttsfnpoftanttodosvestigabom&

(l)Tic-Ua"habrtcough*'perpstingafterheadcMBizarrehonkingcoughusualyswvngapurposeassurethedoctorandparentThatnomajor

OfduringonwsofstresssomesecondarygaindisatwabeingmissedHowwor.<?

Mnpoctantnottokeepperfomnghiie

(Z)Bizarredrsnjptrvehonkingcoughwithchild

mvutigabomthatmayreinforcetht

exhbitingTabeleinMmxe".Coughgoes

undertvmaorobtem

Tabb4Potentiallyseriouslungdisorderswithchroniccoughing

CooAtionInveitigabons

CysticfibrosisSweettestnasalpotennaidiffe-ence.assessmentof

pancreaticfunctiongenotypmg

ImminedeficienoesDifferentialwhitecelcomts.inmunoglobulinlevels

andsubsets,functionalarmbodyresponsesand

hfmphocyt*subsetrahrvi

KnmarYciliary(teordersbcreemngHiNU.saccriannetestdalultrastructure

andfunction,cuhureofdatedepitbefcum

ProtractedbactenalbronchrttsChestradiography,sputunforcdture.exclusionof

othercausesinthistab電Responsetoweeks

antibioticandphywothtraoy

HRCT“an

Recurentpulmonaryaspiration:BariumSMIOW,videottuorosccpy.24hpHstudm.

UfynQMldeftorHtypermlkisotopescan,fat-todmmacrophageindox*on

tracheo-oesophageaifistulabconchatveotarlavage4bronclwscopyindicated.

Oesophagoscopywithbnpsymaybendicated.

Post-TOFreparwith

swafowvigincoonlnationNB.TheresfcttfeevidencethatGORatoneisacause

ofcoughgotherwiwMthy(hMrvn

NairomuictAaror

n&iratevelopmemaldisorder

GOR.hiatalheme

ReusedinhaledforeignbodyChestradographyandHRCTscanmayshowlocal

kingdisease

Rigidbronchoscopyisbothdo9nosticand

therapwticandisalmostatwavsodcMedifthe

historyissuggestiveofMated'etanedforeignbody

TubecdosisChestradiography.Mantoux,eartymorninggastnc

aspirotvsandgammarrterfweontests

Anattcmcaldisorder(eg.BronchoscopyandCTscan

brondx)malacia|orlung

mrfcrmtttion(eg.cysbc

congenitalthoraoc

matfcrmationl

Sprometfy(restncMMeet).:hetiradK)graphy

andHRCTscan,lungbiopsy

FnNO.fractionalnasalnitriconde;HRCT,hgh-resolutionCT;TOF,tracheo-

oeuphagMlfistUa.GOR.gattro-oosophegMlrvtux.

.fdtUdvnriiauuptMytninbiunUiudlvuuiailovoyufluidrrwynulb?aspvufiutmlIm

recurrentpdmonaryaspratxxi.

Table5Questionstoaddressincoughevaluation

OuBStXMlExamplesDiagnosis

How(fedthecoughVeryacuteonsetRetainedinhatedforeqnbody

start?HeadcoldInfectivecause(eg,postviral)

When(MthecoughNeonatalonset(espeaalyHinfntfewAspntion

start?daysofHe)CongenitalmaWormatxxi

Cysbcfixosxs

Pnmarycfaldyskmesia

Lunginfectioninutero

WhatisthequaMyProductive「moistorweOChroncsuppurativelungdisease

ofthecough?(bronchectasis)“cysticfibrosis

ParoxysmalspasmodiccoughvwthorwithoutPertussisorpe<tussis*KeAness

anmspntory"whoop-andvomit

HaemoptysisCysticfteosts

Otherbronchtectasts

RetainedinhaMforeqnbody

Tuberculoas

Tumour