呼吸內(nèi)科院感管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合呼吸內(nèi)科實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于呼吸內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。3.分級(jí)防護(hù)原則：根據(jù)不同的工作崗位和操作風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。4.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.成立呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括各醫(yī)療組組長(zhǎng)及感控護(hù)士。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)科室醫(yī)院感染管理會(huì)議，分析本科室醫(yī)院感染發(fā)生情況，研究解決存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效措施進(jìn)行控制，并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。組織本科室人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高全員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（二）感控護(hù)士1.設(shè)立感控護(hù)士崗位，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：協(xié)助科室醫(yī)院感染管理小組開(kāi)展工作，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施。對(duì)本科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和感染隱患，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人并協(xié)助處理。負(fù)責(zé)本科室消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等工作的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改效果。組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，記錄培訓(xùn)情況。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染相關(guān)資料的收集、整理和歸檔工作。三、人員培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求和本科室實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生等。3.呼吸內(nèi)科常見(jiàn)醫(yī)院感染的診斷、治療和預(yù)防措施。4.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和報(bào)告要求。5.職業(yè)暴露的預(yù)防與處理。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等。2.患者及陪護(hù)人員。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織科室人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：針對(duì)消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等內(nèi)容，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，讓培訓(xùn)人員直觀了解正確的操作方法。3.案例分析：通過(guò)分析醫(yī)院感染典型案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高培訓(xùn)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。4.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，供培訓(xùn)人員自主學(xué)習(xí)。（五）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)目的1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和感染隱患，采取有效措施進(jìn)行控制，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。2.了解醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。3.評(píng)價(jià)醫(yī)院感染防控措施的效果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。（二）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)。感控護(hù)士定期對(duì)科室住院患者進(jìn)行篩查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物等。按照規(guī)定的采樣方法和頻率進(jìn)行采樣，送醫(yī)院感染管理部門(mén)進(jìn)行檢測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)科室使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。定期對(duì)消毒滅菌后的物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果是否符合要求。（三）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.感控護(hù)士負(fù)責(zé)收集本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告等。2.每月對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的變化趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。3.每季度對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫(xiě)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向科室醫(yī)院感染管理小組匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施和建議。（四）醫(yī)院感染報(bào)告1.醫(yī)院感染病例報(bào)告：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)?？剖邑?fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查和處理，并在48小時(shí)內(nèi)將調(diào)查處理結(jié)果報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和分析，采取相應(yīng)的控制措施，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告：當(dāng)科室出現(xiàn)3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)和分管院長(zhǎng)，并組織人員進(jìn)行調(diào)查和處理。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。五、消毒隔離（一）病房環(huán)境管理1.保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日通風(fēng)至少2次，每次30分鐘以上。2.定期對(duì)病房進(jìn)行濕式清掃，地面濕式拖地每日2次，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。3.病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，固定位置，便于清潔消毒。4.定期對(duì)病房?jī)?nèi)的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求。（二）患者安置與隔離1.根據(jù)患者的病情、感染狀況等進(jìn)行合理安置，將感染患者與非感染患者分開(kāi)安置，同類(lèi)感染患者相對(duì)集中安置。2.對(duì)確診或疑似傳染病患者，應(yīng)按照傳染病防治的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防止交叉感染。3.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離防護(hù)用品和消毒設(shè)備。4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求，正確穿戴防護(hù)用品，離開(kāi)隔離病房時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生和防護(hù)用品的脫卸。（三）醫(yī)療器械與物品管理1.醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或滅菌，確保其安全性和有效性。2.一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和銷(xiāo)毀，不得重復(fù)使用。3.reusablemedicalsuppliesshouldbecleaned,disinfectedorsterilizedinaccordancewiththeregulations,andadetailedrecordofuseanddisinfectionshouldbekept.4.對(duì)接觸患者的醫(yī)療器械和物品，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，應(yīng)做到一人一用一消毒或滅菌。5.醫(yī)療器械和物品的消毒滅菌應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)、性能等選擇合適的消毒方法和消毒劑，消毒滅菌效果應(yīng)符合要求。（四）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程的無(wú)菌環(huán)境。2.無(wú)菌物品應(yīng)放置在無(wú)菌容器或無(wú)菌包內(nèi)，注明名稱(chēng)、有效期等，有效期內(nèi)使用，過(guò)期或受潮應(yīng)重新滅菌。3.取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，無(wú)菌持物鉗和無(wú)菌鑷子應(yīng)保持干燥，使用后應(yīng)及時(shí)放回?zé)o菌容器內(nèi)。4.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作前應(yīng)洗手、戴口罩和帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套。5.無(wú)菌操作過(guò)程中，應(yīng)避免無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品接觸，如不慎污染，應(yīng)立即更換。（五）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，掌握正確的洗手方法和時(shí)機(jī)。2.洗手時(shí)機(jī)包括：接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后、處理污染物品后等。3.洗手方法應(yīng)采用流動(dòng)水洗手，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒。4.當(dāng)手部沒(méi)有明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。5.科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類(lèi)收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)。2.感染性廢物應(yīng)使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用專(zhuān)用容器收集，損傷性廢物應(yīng)使用利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集。3.醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。4.醫(yī)療廢物收集過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免醫(yī)療廢物的泄漏和擴(kuò)散。（二）登記與交接1.科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、重量、去向等進(jìn)行詳細(xì)登記。2.醫(yī)療廢物收集后，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門(mén)進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療廢物管理部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至指定的暫存地點(diǎn)，并做好交接記錄。（三）暫存與處置1.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)存放，不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。3.醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定定期將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。七、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用低級(jí)抗菌藥物的，不用高級(jí)抗菌藥物。3.避免抗菌藥物的聯(lián)合使用，確有聯(lián)合用藥指征的，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的劑量、時(shí)間和療程。4.嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。（二）抗菌藥物使用管理1.臨床醫(yī)生應(yīng)按照抗菌藥物使用原則，合理開(kāi)具抗菌藥物處方，不得超劑量、超療程使用抗菌藥物。2.藥師應(yīng)認(rèn)真審核抗菌藥物處方，對(duì)不合理的處方應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，提出修改意見(jiàn)。3.科室應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。4.對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，對(duì)違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）抗菌藥物分級(jí)管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。2.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。3.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。5.臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批，經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具處方，并經(jīng)科室主任審核同意后，方可使用。八、職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)用品配備1.根據(jù)不同的工作崗位和操作風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。2.防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期進(jìn)行檢查和更換，確保其防護(hù)性能良好。（二）職業(yè)暴露預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。2.在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等的操作時(shí)，應(yīng)正確穿戴防護(hù)用品，如戴手套、口罩、帽子等。3.對(duì)使用后的銳器應(yīng)及時(shí)放入利器盒內(nèi)，避免徒手操作，防止銳器傷。4.對(duì)有可能發(fā)生職業(yè)暴露的高危操作，如氣管插管、中心靜脈穿刺等，應(yīng)在操作前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（三）職業(yè)暴露處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)，填寫(xiě)《職業(yè)暴露登記表》。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)職業(yè)暴露的類(lèi)型和程度，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。4.對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行定期隨訪，觀察其是否出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、消毒隔離執(zhí)行情況、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.監(jiān)