醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障保健醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)，特制定本預(yù)案。我院各醫(yī)療、保健、醫(yī)技及相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。一、總則1、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“醫(yī)療保健質(zhì)量與安全安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療保健質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各種搶救設(shè)備要處于備用狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3、從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門(mén)診與急診之間、門(mén)、急診與病房之間應(yīng)相互配合；嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。禁止在醫(yī)療保健過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)話題或不利于醫(yī)療保健質(zhì)量與安全的話題。4、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。5、嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度。二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。4、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。5、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。6、對(duì)交代病情中表示難以理解者。7、有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。8、病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。9、住院預(yù)交金不足者。10、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。11、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。12、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。13、患者選醫(yī)師診療者。14、特殊身份的患者。三、常規(guī)要求1、對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和決定下一步診治措施。主任本人或者安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。2、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。3、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18歲以下人群。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。4、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。5、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7天后方可銷毀。6、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個(gè)別檢查項(xiàng)目除外)。急診X線、超聲檢查必須及時(shí)完成。藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。7、保持綠色通道暢通，對(duì)急危重癥患者實(shí)行先救治再繳費(fèi)的原則。四、病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年版)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。（一）住院病歷：1、病歷首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照國(guó)家規(guī)定及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求進(jìn)行填寫(xiě)。各病房主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士必須認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量。2、科主任對(duì)病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷負(fù)責(zé)。3、各科室必須認(rèn)真對(duì)待質(zhì)檢科通知的不合格病歷情況，1d內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善。4、住院病歷必須在24h之內(nèi)完成。5、主治醫(yī)師必須在48h內(nèi)對(duì)新入院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。6、急診患者入院3d之內(nèi)、門(mén)診患者入院7d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。7、住院病歷的其他內(nèi)容參照《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本范》(2010年版)及我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成。9、科主任的終末病歷簽字必須在患者出院48小時(shí)之內(nèi)完成。10、死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。11、手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24h之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。12、搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)完善，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。13、各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。14、杜絕患者及親屬未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。15、醫(yī)囑和病程打印、簽名及時(shí)，不得替簽名。16、確保2日、3日和7日病歷回收率達(dá)到目標(biāo)要求。（二）門(mén)診病歷：1、必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。2、處方必須符合相關(guān)規(guī)定。保證“三次準(zhǔn)確率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)會(huì)診。3、門(mén)診病歷、輔助檢查資料交由患者保管，門(mén)診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷。五、收治病人1、收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。2、對(duì)于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以種種借口拒收患者。3、凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。4、患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，簽署《住院知情同意書(shū)》和委托書(shū)，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。六、三級(jí)查房及會(huì)診1、三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。2、對(duì)于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每周查房至少3次，主任(副主任醫(yī)師)每周至少查房2次。3、對(duì)于重點(diǎn)(危重)患者，必須及時(shí)查房和巡視。4、對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。5、收治14歲以下患者術(shù)前必須請(qǐng)兒科會(huì)診。6、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，主刀醫(yī)師必須在術(shù)后及時(shí)查房，加強(qiáng)巡視。7、急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。8、涉及到多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療發(fā)生矛盾時(shí)候，要及時(shí)報(bào)告并積極搶救病人，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。七、術(shù)前討論：1、住院期間的二級(jí)以上擇期手術(shù)病例必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論(急診、搶救手術(shù)病例除外)，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。2、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。3、術(shù)前討內(nèi)容包括：(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等。4、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。5、“非計(jì)劃”再次手術(shù)的術(shù)前討論或者多科室同臺(tái)的術(shù)前討論必須通知醫(yī)務(wù)科參加。八、患者的知情同意內(nèi)容如下：1、疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、可選擇的治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外、門(mén)診治療中藥物的毒副作用。2、檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費(fèi)用及自付費(fèi)用情況。5、手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。6、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不—致病灶。7、術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。8、女性需要切除乳房、子宮及附件，男性接受對(duì)生殖功能有影響的治療時(shí)。9、危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。10、輸血、造影、介入、射頻、氣管切開(kāi)、化療等。11、其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3～10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。九、應(yīng)急預(yù)案（一）一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。（二）由醫(yī)務(wù)科組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。當(dāng)事科室必須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求提出初步處理措施。由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，最終形成書(shū)面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（三）科室主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人進(jìn)行病情解釋。（四）醫(yī)務(wù)科結(jié)合實(shí)際情況和患者及家屬的訴求，決定是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。（五）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起