孤獨癥兒童發(fā)展評估表

2

、孤獨癥兒童感知覺評估表

評估次數(shù)第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月_____歲_____月

評估員

評估記錄

評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

1視覺注視光線刺激0-6月

2注視注視顏色刺激0-6月

3靈活追視4-6月

視覺

★4追視飄動物體6-12月

追視

5追視快速運動物體12-18月

辨認熟悉人物的面孔

★65-6月

（如：爸爸、媽媽）

7辨認自己的影像12-15月

★8視覺辨認常見物品12-24月

辨認

9辨認1種顏色16-20月

視覺

10辨認2種顏色22-26月

11找出兩種不同的顏色35-38月

12指出圖形拼塊的正確位置34-39月

13指出動物拼塊的正確位置34-39月

視覺

14記憶完成物品拼板45-49月

及

15完成動物拼圖45-49月

重整

16顏色積木配對45-49月

17杯下尋物58-62月

18視覺對圖畫感興趣20-25月

偏好

19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月

3

評估記錄

評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

★20母親叫名有反應0-6月

聽覺

21對突發(fā)聲作出反應（）-6月

反應

聽到兩側或身后響聲，頭

223-6月

會轉向聲源

★23注意聲音（）-6月

聽覺

24專心玲聽音又響聲5-6月

注意

★25專心玲聽秒表8-9月

別人叫自己名字時會作

▲26出反應，而對其它名字則6-12月

聽覺

沒有反應

27聆聽響板聲及轉向聲源7-15月

28聆聽哨子聲及轉向聲源7-15月

29聽覺聆聽搖鈴聲及轉向聲源7-15月

辨別

分辨聲音的長、短、強、

3024-36月

弱、塊、慢

分辨生活中和自然界的

3124-36月

各種聲音

32辨聽常見的樂器聲36-48月

分辨2種以上的鈴聲或

3348-60月

節(jié)奏音

對東西碰撞身體時，做出

▲343-6月

適當?shù)姆磻?/p>

觸覺對3種不同觸覺刺激作

★350/2月

反應出反應

對自己的衣物濕了有反

★3612-24月

應

37憑觸覺配對物品24-36月

觸覺

38憑觸覺挑選常見物品24-36月

觸覺

39辨別憑觸覺區(qū)分輕重36-48月

40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月

41觸摸物體的形狀48-60月

42觸覺觸摸物體按大、小排列60-72月

記憶

43觸摸物體按輕、重排列60-72月

4

評估記錄

評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

味覺對3種不同味道作出反

★440-12月

反應應

45分辨酸、甜味道12-24月

味覺

46分辨成、苦味道12-24月

辨別

47味覺辨別食物的冷熱24-36月

辨別各種味道的濃和淡

4836-48月

（如：甜味）

味覺

辨別食物的軟、硬和滑、

4948-60月

記憶粗

50識別混合味道的食物60-72月

嗅覺對3種不同氣味作出反

★510-12月

反應應

52嗅覺分辨香、臭氣味12-24月

辨別

53嗅覺依氣味配對48-60月

根據(jù)氣味，指出或說出常

5424-36月

嗅覺見的食物

記憶根據(jù)氣味，說出兩種水果

5524-36月

的名稱

備注：

★——代表觀察項目

▲——代表觀察或直接評估項目

項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目

評分方法：

通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目

中間反應項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作

的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目

不通過（F）一記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目

題數(shù)______

級別通過中間項未通過

總分_________________________

5

、孤獨癥兒童粗大動作評估表

評估次數(shù)第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評估員

評估記錄

序號評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

I坐姿雙手離地，轉動軀干7-8月

▲2坐姿扶桌子由站轉至坐地10-12月

3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具12-24月

★4姿勢獨自站立5秒12-24月

▲5站立時能彎腰揀拾地上物品12-24月

?6站姿單腳站5秒3CM8月

?7單腳站10秒左右輪流53-60月

?8腳尖站8秒43-52月

▲9靈活爬行9-10月

10爬爬上樓梯12-24月

11爬下樓梯12?24月

?12臀部移動9-10月

坐

13坐位轉圈9-11月

?14坐姿站起12-24月

15由蹲站起12-24月

?16移動站姿動作模仿18-26月

A17站立往前跌時做出向前踏步反應12-24月

▲18往側跌時做出向旁踏步反應12-24月

▲19往后跌時作出向后踏步反應24-36月

?20單腳站一邊6秒，一邊3秒60-72月

▲21扶一手走12-16月

22獨自行走5步12-24月

行走

23雙手抱大玩具向前行走12-24月

?24側向行走21-22月

6

評估記錄

序號評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

?25走直線21-22月

A26扶物上樓梯18?36月

*

序號評估范圍評估項目(P、E、F或X)備注

第一次第二次第三次

A27扶物三樓梯18?36月

在15厘米寬的平衡木上交

?2824-36月

替行走

A29兩步上一級樓梯（不扶物24?36月

▲30兩步下一級樓梯（不扶物24?36月

行走

▲31一步上一級樓梯36~48月

▲32一步下一級樓梯36-48月

?33踮腳定10步36-48月

?34在平地上倒退走直線5步36-48月

?35腳尖貼腳后跟走3米48-60月

?36腳后跟行走3米48-60月

37手扶彈跳10月

?38原地跳,雙腳離地5cm24-36月

?39向前跳10cm24-36月

?40站在樓梯或臺階上往下跳24-36月

移動

?41跳上高5cm的臺階36-48月

?42跳躍跳過高度及膝的欄桿48?60月

?43左右跳3次48?60月

?44向前跨跳一步48-60月

?45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月

?46連續(xù)側滑步3米48-60月

?47連續(xù)向后跳10次60-72月

?48連續(xù)曲腳跳8次48?60月

?49跑5秒內在3米距離內來回跑48-60月

5()站立捱球至1.5m遠處24-36月

單手推網球至1.8m遠寬

?51推36-48月

40cm的球門內

52桌上控球10次48?60月

▲53單手端半杯水步行3米24-36月

端

▲54雙手端盛物托盤步行3米36-48月

?55單手一手過肩向前拋球1.2m36?48月

拋

?56雙手一手過肩向前拋球1.2m48?60月

7

評估記錄

序號評估范圍評估項目（P、E、F或X）備注

第一次第二次第三次

雙手向下拋球至1.5m遠處

?5748-60月

的目標

單手向下拋球至1.2m遠處

?5848-60月

的目標

單手一手過肩拋口袋至3米

?5948-60月

遠2米寬目標

評估記胃t

序號評估評估項目(P、E、F月1X)備注

第一次第二次第三次

雙手過肩拋球至1.5m遠的

?60拋48?60月

目標

?61垂直揮拍擊中吊球36-48月

?62擊橫向揮拍擊中吊球36-48月

?63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72月

?64向前踢球1米24-36月

踢球至距離1.8米遠、寬

65踢3648月

70厘米的目標

移動

?66跑向球，踢固定球48-60月

雙手接自1.5米遠處拋來

6736-48月

的球

接雙手接自1.5米遠處地上

6848?60月

彈回式的球

?69扔球后接彈起的球68-72月

?70雙手連續(xù)向下拍球60-72月

?71拍單手連續(xù)拍球3次60-72月

?72左右手輪流向上拍/U求4次60-72月

備注：

★——代表觀察項目

▲——代表觀察或直接評估項目

?——代表同時考察兒童模仿能力的項目

項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目

評分方法：

通過（P）一記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目

中間反應項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作

的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目

不通過（F）一記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目

題數(shù)_______

8

級別通過中間項未通過

總分_________________________

三、孤獨癥兒童精細動作評估表

評估次數(shù)第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評估員

評估記錄

（P、E、F或X）

序號評估范圍評估項目備注

第一次第二次第三次

▲1用掌心抓握物品0-6月

用拇指、食指和中指抓握

▲27-9月

物品

擺弄物品

▲3用拇指和食指撿拾物品12-24月

4把物品放入大容器中10-12月

5把小物件放入小瓶中12?24月

▲6搖晃玩具6-12月

▲?7推動玩具車9-12月

▲?8拉繩9-12月

▲9伸手入容器中取物9-12月

瓶中取小粒食物月

10基本操作12-14

▲11能力用食指按動玩具開關12-24月

12打開蓋子12-24月

?13一只手拿2塊積木12-15月

▲14把形狀塊插入形狀板19-24月

?15標準位置敲打物品24-36月

▲?16逐頁翻書24-36月

9

評估記錄

（P、E、F或X）

序號評估范圍評估項目備注

第一次第二次第三次

?17扭動玩具發(fā)條24-36月

★18用雙手把玩物品4-5月

▲19枳木互擊9-12月

?▲20雙手拆玩具12-24月

雙手配合

?▲21雙手拼裝玩具24-36月

▲22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月

?23套圈12-24月

評估記錄

(P、E、F或；X)

序號評估范圍評估項目備注

第一次第二次第三次

24擰開瓶蓋24-36月

雙手配合

?25穿洞板48-60月

?26疊起2塊積木12-24月

?27疊起7塊積木24-36月

?28疊起10塊積木36-48月

?29穿中號的珠子24-36月

?30穿小號的珠子36-48月

?31穿微型的珠子48-60月

手眼協(xié)調

?32穿鞋帶36-40月

33從洞板中拿出小柱子12-24月

34將小珠子放進小瓶里41-42月

35解扣子41-42月

36系扣子42-48月

?37快速對指48-53月

38折紙55-56月

39用掌心握筆12-24月

40用拇指、食指和中指握筆41-42月

?41自己握筆在紙上涂鴉12-24月

?42仿畫豎線23-24月

握筆寫畫

?43仿畫橫線27-28月

?44仿畫圓形33-36月

?45仿畫十字39-42月

?46仿畫正方形49-50月

47連線53-54月

10

評估記錄

（P、E、F或X）

序號評估范圍評估項目備注

第一次第二次第三次

?48在指定范圍內畫直線36-48月

?49在指定范圍內畫曲線48-60月

?50描畫曲線48-60月

51線內涂色48-60月

52抄寫文字60-72月

?53用刀切開橡皮泥24-36月

?54把橡皮泥搓成條狀36-48月

?55工具使用拉開或套上筆套24-36月

?56用膠棒貼配對圖形36-48月

?57蓋印章畫36~48月

評估記錄

(P、E、F或

序號評估范圍評估項目iX)備注

第一次第二次第三次

?58剪紙25-26月

?59剪斷紙條36-48月

60延直線剪紙48-60月

61剪圓形48-60月

工具使用

62剪正方形48-60月

63剪友雜圖形60-72月

64用橡皮擦掉格子內字體48-60月

?65把紙張放進文件袋內48-60月

66用直尺劃線10cm60-72月

備注：

★——代表觀察項目

▲—代表觀察或直接評估項目

?——代表同時考察幼兒模仿能力的項目

項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目

評分方法：

通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目

中間反應項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作

的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目

不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目

題數(shù)__________________

I!

級別通過中間項未通過

總分_________________________

12

四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表

評估次數(shù)第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡______歲______月______歲______月歲______月

評估員

評估記錄

序號評估范圍評估項目（P^E、F或X）備注

第一次第二次第三次

1目光接觸0-6月

2非語言臉部動作0-6月

3溝通能手部動作0-6月

4力迎合的頭部與身體動作6-12月

語言與

5抗拒的頭部與身體動作6-12月

溝通前

對聲音的位置、音量、音

6能力分辨聲0-6月

調作出反應

音

7分辨人的聲■&與其他聲音0-6月

8口腔器雙唇的運動0-6月

9官的運舌頭的運動6/2月

10動牙齒的運動6/2月

11模仿a、i、u0-6月

12模仿o、c、ii6?12月

13模仿單模仿b、p、m6-12月

14音模仿h、d、t、g12-18月

15模仿k、f、1、s、ch、n>z、c18-24月

16語模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月

17模仿疊模仿爸爸、媽媽6-12月

18模音詞模仿嘟嘟6-12月

仿模仗貓”、“狗”、“鴨”、

19模仿表12-18月

“鵝”的發(fā)音

小物品

20模仿“大”“好”的發(fā)音18-24月

的詞

21模仿數(shù)量“1—10”的發(fā)音18-24月

模仿“跑”、“爬”、“打”的

22模仿動月

發(fā)酒12-18

詞

23模仿動物的叫聲與動作18-24月

模仿方模仿”上、下、左、右、

2424-36月

位詞里、夕卜”

平估記百

序號評估范圍評估項目(P、E、F回Zx)備注

第一次第二次第三次

25對自己名字有反應0-6月

名稱

26理解