孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南解讀(全文)

摘要

2019年12月，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)發(fā)布《孕期和產(chǎn)褥期孕

產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》(MaternalCollapseinPregnancyandthe

Puerperium:Green-TopGuidelineNo.56)，總結(jié)孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦

衰竭(MCPP)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，詳細(xì)探討如何早期識(shí)別發(fā)生MCPP高

風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)致MCPP的病因、影響MCPP孕產(chǎn)婦復(fù)蘇的孕期生理與解剖生

理變化，以及如何進(jìn)行MCPP最佳初始和持續(xù)管理，并對(duì)其圍死亡期剖宮

產(chǎn)術(shù)(PMCS)進(jìn)行深入描述。該指南還特別強(qiáng)調(diào)MCPP救護(hù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

人員組成與職責(zé)。筆者擬結(jié)合我國(guó)產(chǎn)科臨床實(shí)踐，對(duì)該指南涉及的MCPP

風(fēng)險(xiǎn)如何早期識(shí)別及其病因、影響復(fù)蘇的孕期生理與解剖生理變化、最佳

初步處理措施、PMCS、持續(xù)管理、對(duì)于母兒的影響、多學(xué)科救護(hù)團(tuán)隊(duì)人

員組成等產(chǎn)科臨床關(guān)注的相關(guān)問題要點(diǎn)，進(jìn)行解讀、討論。

孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭(maternalcollapseinpregnancyand

puerperium,MCPP)是指孕期及產(chǎn)后6周內(nèi)，由于各種原因引起的涉及孕

期和產(chǎn)褥期母親循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭，是罕見

而嚴(yán)重的急性產(chǎn)科事件，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦意識(shí)水平降低或喪失，以及潛在心

臟驟停和死亡。對(duì)發(fā)生MCPP的孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)有效復(fù)蘇，是獲得良好母

兒結(jié)局的關(guān)鍵。為了早期識(shí)別導(dǎo)致MCPP高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦及明確不同病因，

及時(shí)有效地進(jìn)行初始和持續(xù)管理，改善母兒預(yù)后，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)

會(huì)(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)對(duì)其發(fā)

布的《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2011)》[1]進(jìn)行修訂后，于2019年

12月，發(fā)布《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》(MaternalCorpse

inPregnancyandthePuerperiumMaternalCollapseinPregnancy

andthePuerperium:Green-TopGuidelineNo.56)[2]o筆者擬結(jié)合我

國(guó)產(chǎn)科臨床實(shí)踐，對(duì)修訂后的《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》的

相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行解讀、討論如下。

01

如何早期識(shí)別孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭風(fēng)險(xiǎn)

《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》建議，對(duì)所有接受孕期與產(chǎn)褥期

保健、監(jiān)護(hù)的孕產(chǎn)婦，應(yīng)使用英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為及時(shí)、有效識(shí)別潛在危急重

癥孕產(chǎn)婦，以及發(fā)生MCPP孕產(chǎn)婦，并對(duì)其盡早采取高效、合理的治療及

干預(yù)措施,而制定的改良早期預(yù)警評(píng)分(modifiedearlywarningscore,

MEWS)[3]。對(duì)該類孕產(chǎn)婦的危急重癥進(jìn)行評(píng)估，以期早期識(shí)別發(fā)生MCPP

患者。對(duì)MCPP患者的最佳評(píng)分系統(tǒng)，迄今尚未確定⑷，現(xiàn)有MEWS可

能不適用于MCPP患者的生理變化，英國(guó)正在努力嘗試研發(fā)行之有效的國(guó)

家產(chǎn)科MEWS(nationalobstetricsMEWSsystem)[5],從而特異性針對(duì)

MCPP患者進(jìn)行早期診斷。

合并危險(xiǎn)因素越多的孕產(chǎn)婦，更易發(fā)生MCPP,雖然其發(fā)生時(shí)，可能毫無

預(yù)警征兆，但是多伴有MCPP先兆臨床癥狀及體征，建議產(chǎn)科臨床針對(duì)是

否存在MCPP先兆臨床癥狀及體征進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和處理作為評(píng)價(jià)其產(chǎn)科

孕期及產(chǎn)褥期保健規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)之一⑹刀。MCPP孕產(chǎn)婦單純的生命體征

變化，通常先于明顯的臨床惡化，對(duì)其早期干預(yù)，可降低孕產(chǎn)婦MCPP發(fā)

病率［8］。2016年，英國(guó)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡評(píng)審專家組(Mothersand

Babies:ReducingRiskthroughAuditsandConfidentialEnquiries

acrosstheUK,MBRRACE-UK)推薦，對(duì)所有孕產(chǎn)婦，應(yīng)該使用國(guó)家產(chǎn)科

MEWS,評(píng)價(jià)MCPP的病情狀態(tài),包括院內(nèi)和院外孕產(chǎn)婦,并強(qiáng)調(diào)該評(píng)

分必須結(jié)合臨床觀察及判斷，若目測(cè)孕產(chǎn)婦存在不適或孕產(chǎn)婦本人自述感

覺不適，應(yīng)該及時(shí)提高保健、監(jiān)護(hù)級(jí)別［9］。

納入英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NationalHealthService,NHS)的國(guó)家早期

預(yù)警評(píng)分(NationalEarlyWarningScore,NEWS)2,更適用于孕齡420

孕周孕婦的病情狀態(tài)評(píng)價(jià)［9］。孕產(chǎn)婦的孕期生理變化，大多可于產(chǎn)后48h

后，恢復(fù)至孕前水平，但是完全恢復(fù)，則仍需約6周。產(chǎn)后對(duì)潛在危急重

癥孕產(chǎn)婦采用NEWS2,評(píng)價(jià)其發(fā)生MCPP風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)機(jī)，迄今尚不確定

［10］。文獻(xiàn)報(bào)道，在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)于同一例MCPP患者,于不同

妊娠階段使用不同NEWS進(jìn)行評(píng)價(jià)，均存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。不同NEWS,均

可能造成臨床對(duì)MCPP患者的漏診［9］。如果目測(cè)孕產(chǎn)婦存在不適，即使

采取MEWS、國(guó)家產(chǎn)科MEWS及NEWS2的評(píng)價(jià)結(jié)果均正常，臨床也應(yīng)

對(duì)其采取高度疑診MCPP的處理措施［11］。

雖然目前我國(guó)已經(jīng)開展針對(duì)子癇前期、產(chǎn)科出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤等產(chǎn)科

危重疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床研究，但是對(duì)于臨床診斷MCPP,迄今尚未建立

達(dá)成共識(shí)的早期產(chǎn)科預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。

圖片

02

見原因之一口3］。2012—2014年，英國(guó)13例合并MCPP的大量產(chǎn)科出

血孕產(chǎn)婦死亡［14］。臨床上導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生大量產(chǎn)科出血的病因包括：產(chǎn)

后出血，以及前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂和異位妊娠引起的產(chǎn)前出血

［13］o多數(shù)導(dǎo)致MCPP患者大量產(chǎn)科出血的病因明確，但是仍然不能忽視

隱匿性出血，包括剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后子宮出血、異位妊娠所致子宮破裂出血，

以及其他罕見原因，如脾動(dòng)脈破裂和肝破裂導(dǎo)致的產(chǎn)科出血。這些原因?qū)?/p>

致的孕產(chǎn)婦失血量，通常難以估計(jì)，尤其是緩慢持續(xù)性出血口5］。一般情

況下，健康孕產(chǎn)婦發(fā)生失代償表現(xiàn)前，可耐受大量失血［16］。產(chǎn)科將出血

量＞1500mL的孕產(chǎn)婦，稱為危重孕產(chǎn)婦［17］。2018年，我國(guó)因產(chǎn)科出

血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率為23.2%,前置胎盤合并胎盤植入孕產(chǎn)婦的大量產(chǎn)

科出血及其導(dǎo)致的MCPP,是近年產(chǎn)科臨床面臨的最棘手問題之一［18］。

2.2

血栓栓塞

2016年，MBRRACE-UK報(bào)告，血栓栓塞是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最常見的直

接原因之一［14］。適當(dāng)預(yù)防血栓，可改善孕產(chǎn)婦MCPP相關(guān)發(fā)病率與死亡

率。但是，應(yīng)注意的是，在此基礎(chǔ)上，仍然需改進(jìn)對(duì)MCPP的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估和預(yù)防手段［9］。

2.3

羊水栓塞

母體羊水栓塞(amnioticfluidembolism,AFE)發(fā)病率為1.7/105［14］,隨

著對(duì)AFE研究的深入,母體發(fā)生AFE后，圍生兒存活率已經(jīng)從1979年的

14%，提高至2005年的30%左右，而2014年則高達(dá)81%口9］,但是存

活圍生兒可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而母體AFE導(dǎo)致的圍生兒死亡率為

0.67%［19］eAFE孕產(chǎn)婦分娩的新生兒，常表現(xiàn)為臨產(chǎn)、出生及出生后30

min內(nèi)呼吸系統(tǒng)衰竭，包括急性低血壓、呼吸窘迫綜合征和急性缺氧，從

而可能發(fā)生抽搐和心臟驟停［20］。繼發(fā)于羊水有形物質(zhì)，或血管痙攣導(dǎo)致

圍生期孕產(chǎn)婦血管閉塞的肺動(dòng)脈高壓，通常可能造成圍生兒左心室功能障

礙，或心力衰竭；隨后?？墒乖挟a(chǎn)婦發(fā)生促凝血功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致大量

產(chǎn)后出血［21］。若圍生期孕產(chǎn)婦于新生兒出生前發(fā)生AFE,可導(dǎo)致新生兒

發(fā)生嚴(yán)重胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)急劇增高［21］。導(dǎo)致母體發(fā)生AFE的潛在病理生

理過程，可參照圍生期孕產(chǎn)婦變態(tài)反應(yīng)或重癥膿毒癥發(fā)病機(jī)制，這些均可

能源于母體補(bǔ)體激活。

2.4

心臟病

2016年,MBRRACE-UK報(bào)告結(jié)果顯示心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP,

甚至死亡的最常見間接原因［14］。2012—2014年，英國(guó)因孕產(chǎn)婦心臟病

共計(jì)造成51例孕產(chǎn)婦死亡而導(dǎo)致心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP的主要病因，

則是心肌缺血和心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常性猝死［9］。孕產(chǎn)婦中，多數(shù)繼發(fā)

于心臟原因死亡的孕產(chǎn)婦并無心臟病病史，近1/5死亡發(fā)生在救護(hù)車或急

診科［23］。多數(shù)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的心臟病事件，均具有先驅(qū)體征和癥狀

［14］o其中，主動(dòng)脈根部夾層，雖然常與遺傳性主動(dòng)脈病變,如

Ehlers-Danlos綜合征相關(guān)，但是這一遺傳性主動(dòng)脈病變，也可存在于健

康婦女中。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)相應(yīng)體征及癥狀，如胸部中央或肩胛間區(qū)疼痛、

脈壓差大，主要繼發(fā)于高收縮壓和新出現(xiàn)的心臟雜音時(shí)，則必須結(jié)合恰當(dāng)

的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，必要時(shí)，將這類孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診于心臟病專家。

先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病孕產(chǎn)婦的MCPP發(fā)病率增高，亦導(dǎo)致安裝心

臟機(jī)械瓣膜孕產(chǎn)婦的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)特別高，這類孕產(chǎn)婦通常應(yīng)該在

區(qū)域醫(yī)療中心，由具有適當(dāng)技能和經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供照護(hù)［22］。

我國(guó)孕產(chǎn)婦死因中，心臟病一直居于非產(chǎn)科因素死亡原因第1位［23］。對(duì)

育齡婦女強(qiáng)調(diào)有效避孕，特別是在停止避孕前，為其提供心臟病及其并發(fā)

癥預(yù)防指導(dǎo)，獲取基線評(píng)估數(shù)據(jù)、明確心臟病妊娠禁忌證、嚴(yán)格控制妊娠

指征，強(qiáng)調(diào)心臟病專家作為主體參與心臟病合并妊娠患者的管理至關(guān)重

要。這些措施，均對(duì)降低心臟病孕產(chǎn)婦的MCPP發(fā)病率及其死亡率，具有

重要意義［24］。

2.5

子癇

子癇是住院孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP的常見病因之一。住院孕產(chǎn)婦通常已被明確

診斷為子癇前期，并可觀察到其抽搐發(fā)作癥狀。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，孕

齡＞20孕周孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)首先考慮子癇可能，特別是對(duì)于癲癇病

史未知孕產(chǎn)婦。然而，臨床癥狀為抽搐活動(dòng)(seizureactivity)的MCPP,

則應(yīng)被首先考慮為癲癇［25］。

2.6

顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是原發(fā)性高血壓未予以控制，特別是高收縮壓的常見并發(fā)癥，也

可能發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂和動(dòng)靜脈畸形的患者中［26］。顱內(nèi)出血孕產(chǎn)婦開始

即可能表現(xiàn)為MCPP,但是衰竭前期常伴有嚴(yán)重頭痛癥狀。

2.7

膿毒癥

幾個(gè)世紀(jì)以來，膿毒癥一直被認(rèn)為是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦MCPP發(fā)病率和死亡率增

高的重要原因之一，不規(guī)律的孕期保健、監(jiān)護(hù)，也仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡

率增高的因素［27］。未伴發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的菌血癥孕產(chǎn)婦，可能迅

速進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥?口膿毒性休克,進(jìn)而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPPO產(chǎn)科膿

毒癥最常見的病原微生物是A、B、D組鏈球菌及肺炎球菌與大腸埃希菌

［28］。

2.8

其他原因

其他導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP的原因包括：藥物中毒和過量、變態(tài)反應(yīng)，以

及低血糖、低鈉血癥、代謝疾病、電解質(zhì)紊亂與低氧血癥等［29］。然而，

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生低氧血癥的原因，包括誤吸或異物引起的氣管阻塞，氣體

栓塞、張力性氣胸、外傷或主動(dòng)脈夾層引起的心臟填塞，以及體溫過低等

［30］。孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP的麻醉相關(guān)病因，包括局部麻醉劑中毒或氣管插

管失敗［31］。

03、影響孕產(chǎn)婦復(fù)蘇的孕期生理與解剖生理變化

《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》認(rèn)為，影響孕產(chǎn)婦復(fù)蘇的孕期生

理與解剖生理變化包括：妊娠子宮對(duì)主動(dòng)脈腔靜脈壓迫、孕產(chǎn)婦呼吸及循

環(huán)功能變化3個(gè)方面。

3.1

主動(dòng)脈腔靜脈壓迫

妊娠導(dǎo)致的主動(dòng)脈腔靜脈壓迫，可顯著降低孕齡＞20孕周孕產(chǎn)婦的心排血

量和復(fù)蘇時(shí)胸外按的果0。自孕齡約為20孕周開始，孕婦取仰臥位時(shí),

妊娠子宮可使腔靜脈回流減少，同時(shí)心排血量亦降低30%?40%，但是孕

婦取左側(cè)臥位可部分逆轉(zhuǎn)上述癥狀［32］。一般而言，非妊娠婦女發(fā)生呼吸、

心跳驟停時(shí)，通過胸外按壓產(chǎn)生的心排血量，可達(dá)正常心排血量的30%左

右［33］。妊娠子宮壓迫主動(dòng)脈腔靜脈，可將心排血量進(jìn)一步減少到非妊娠

狀態(tài)時(shí)心排血量的10%左右［34］。因此，心肺復(fù)蘇對(duì)緩解孕齡＞20孕周孕

產(chǎn)婦主動(dòng)脈腔靜脈壓迫效果較差，必須采取其他措施減輕主動(dòng)脈腔靜脈壓

迫。

3.2

呼吸功能變化

孕期肺功能改變(潮氣量和每分鐘通氣量增加)、子宮增大，可使孕產(chǎn)婦的

膈肌固定，氧儲(chǔ)備和功能殘氣量(functionalresidualcapacity)減少,進(jìn)

而通氣更加困難［2］。機(jī)體組織和胎兒-胎盤的單位耗氧量顯著增加、功能

殘氣量降低，則意味著孕產(chǎn)婦在低通氣時(shí)更易缺氧，而且缺氧進(jìn)展更快

［35］。

3.3

循環(huán)功能變化

心排血量增加與孕期高動(dòng)力循環(huán)(hyperdynamiccirculation),意味著大

量血液可能迅速流失，尤其是從胎兒足月時(shí)，接受10%心排血量的子宮流

失。另外，健康孕產(chǎn)婦對(duì)失血耐受性很好，血液流失高達(dá)35%血容量時(shí)，

可能才會(huì)出現(xiàn)癥狀，而且心動(dòng)過速可能是低血容量孕產(chǎn)婦的唯一表現(xiàn)C隱

匿性出血和低估失血量，則意味著對(duì)這類孕產(chǎn)婦干預(yù)的延遲。如果孕產(chǎn)婦

失血體征不明顯，低容血量可能無法被及時(shí)識(shí)別，亦可能為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦呼

吸、心跳驟停的病因之一［36］。

另外，《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》對(duì)孕期孕產(chǎn)婦插管困難的

可能性更大，而且對(duì)孕產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn)更高的原因，也分別進(jìn)行了討論。

04、孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭的最佳初步處理措施

《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》認(rèn)為，對(duì)發(fā)生MCPP孕產(chǎn)婦的最

佳初步處理措施主要包括：對(duì)其實(shí)施復(fù)蘇、減輕主動(dòng)脈腔靜脈壓迫、氣管

插管、呼吸支持及改善循環(huán)功能5個(gè)方面措施。

4.1

孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭的復(fù)蘇

對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦的復(fù)蘇，應(yīng)遵循歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(EuropeResuscitation

CouncilzERC)的《心肺復(fù)蘇指南(2018)》，采用標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE方法，并

結(jié)合孕產(chǎn)婦生理與病理變化，對(duì)病情評(píng)價(jià)體系進(jìn)行改良［2］。如果孕產(chǎn)婦在

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生心臟驟停，應(yīng)給予基本生命支持，并迅速安排轉(zhuǎn)運(yùn)

至具備救治條件的醫(yī)院［2］。

ERC《心肺復(fù)蘇指南(2018)》的復(fù)蘇策略,包括對(duì)成年人基本生命體征與

高級(jí)生命體征支持,以及自動(dòng)體外除顫口2］,采取標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE方法進(jìn)

行心肺復(fù)蘇。對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦實(shí)施心肺復(fù)蘇,應(yīng)讓其采取左側(cè)臥位，同時(shí)

進(jìn)行產(chǎn)科檢查后，評(píng)估孕產(chǎn)婦是否需要吸氧，并獲得足夠的血管通道，進(jìn)

行警覺、言語刺激、疼痛刺激、無反應(yīng)(alert,verbalstimulus,pain

stimulus,unresponsive,AVPU)評(píng)估，迅速確定和治療導(dǎo)致MCPP發(fā)生

的病因［37］。同時(shí),對(duì)其孕育的胎兒的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，但是這應(yīng)在孕

婦接受標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE方法評(píng)估后進(jìn)行［2］。

若孕產(chǎn)婦生命體征無法監(jiān)測(cè)到，則應(yīng)立即宣布心臟驟停，并緊急呼叫心臟

驟停小組(cardiacarrestteam)以及產(chǎn)科、產(chǎn)科麻醉和新生兒科(孕齡〉22

孕周而未分娩的MCPP孕婦)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的基本生

命體征支持［37］。

4.2

減輕主動(dòng)脈腔靜脈壓迫

對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦，采取手推左移妊娠子宮的措施,可有效緩解孕齡＞20

孕周(或在臍部或臍部以上可觸及子宮)孕產(chǎn)婦的主動(dòng)脈腔靜脈壓迫，這將

有助于在心臟驟停時(shí)，在孕產(chǎn)婦取仰臥位下，進(jìn)行有效的胸外按壓。讓孕

產(chǎn)婦取左側(cè)傾斜15°~30。側(cè)臥位，可減輕多數(shù)孕產(chǎn)婦的主動(dòng)脈腔靜脈壓

迫，并且可在心臟驟停情況下，仍然允許進(jìn)行有效胸部按壓［38］。MCPP

孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，對(duì)其實(shí)施呈任何傾斜角度的移動(dòng)之前，均應(yīng)采用

脊柱板保護(hù)其脊柱；在無脊柱板情況下，應(yīng)手推孕產(chǎn)婦子宮向左移位［37］。

如果上述操作正確，手推子宮移位是減少妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動(dòng)脈

的首選方法［2］。

4.3

氣管插管

孕產(chǎn)婦發(fā)生MCPP時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師應(yīng)立即采用袖套式氣管導(dǎo)管,

對(duì)其進(jìn)行插管⑵。對(duì)于困難氣管，一旦插管失敗，則應(yīng)對(duì)孕婦持續(xù)保持氧

合、尋求幫助，采用聲門上呼吸道裝置或頸前通路持續(xù)給予流量氧［39］。

對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦進(jìn)行氣管插管操作，讓氣管插管操作技術(shù)熟練的麻醉科醫(yī)

師盡早介入，不失為最佳選擇。

4.4

呼吸支持

盡快補(bǔ)充高流量氧氣，可以緩解MCPP孕產(chǎn)婦的快速缺氧0。對(duì)該類孕

產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行氣囊和面罩通氣或插入簡(jiǎn)單的聲門上呼吸道裝置（喉罩），直到

插管完成。無論采用何種通氣方法，都應(yīng)該以10~15L/min氧流量補(bǔ)充

氧氣［40］。由于妊娠生理變化，使用面罩、聲門上呼吸道裝置和自充氣袋

或袖套式氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行通氣，可能難度更大，或者很難看到孕婦的胸廓

起伏。

4.5

改善循環(huán)功能

如果循環(huán)衰竭患者的呼吸道暢通，但是無呼吸及心排血量，則應(yīng)立即對(duì)其

實(shí)施胸外按壓0。對(duì)于MCPP孕產(chǎn)婦應(yīng)盡快建立2個(gè)大口徑血管通路（最

小口徑為16G）,積極容量復(fù)蘇（對(duì)子癇前期孕產(chǎn)婦應(yīng)謹(jǐn)慎使用）［2］。同時(shí),

盡早考慮對(duì)其實(shí)施中心靜脈通路、骨髓腔通路（intraosseousaccess）或靜

脈切開，在橫膈膜水平以上大靜脈插管，可建立早期血管通路，從而避免

液體復(fù)蘇和靜脈給藥受主動(dòng)脈腔靜脈壓迫的影響［41］。對(duì)該類孕產(chǎn)婦熟練

進(jìn)行腹部超聲檢查，有助于診斷隱匿性出血。對(duì)其進(jìn)行體外除顫時(shí)，使用

與非妊娠婦女相同的除顫能量級(jí)別［42］,而且采用黏性除顫器墊優(yōu)于除顫

器電極板，左除顫器墊應(yīng)貼于孕婦左乳房外側(cè)。如果MCPP孕產(chǎn)婦乳房較

大、過于飽滿，除顫器墊可能需要放置在心前區(qū)前方和后方，以優(yōu)化除顫

器能量傳遞，迄今尚無證據(jù)表明直流除顫器的電擊對(duì)胎兒有不利影響［2］。

對(duì)于MCPP孕產(chǎn)婦實(shí)施胸外按壓的位置應(yīng)該在胸部中央，確保按壓方向垂

直于胸壁，這非常重要。如果孕產(chǎn)婦體位為左側(cè)傾斜位，則按壓時(shí)必須考

慮傾斜角度。最初，每2次通氣應(yīng)進(jìn)行30次胸部按壓(速率為100~120

次/min);若有2位施救者，則一位負(fù)責(zé)胸外按壓和通氣，另一位應(yīng)手推

子宮移位，以確保主動(dòng)脈減壓［42］。對(duì)于氣管插管孕產(chǎn)婦的后胸部按壓與

通氣速率，應(yīng)該是不同步的，通氣速率應(yīng)為10次/min，持續(xù)胸外按壓為

100~120次/min［12］。由于胸外按壓對(duì)于孕齡之20孕周孕產(chǎn)婦的有效性

降低，若采取該措施對(duì)此類MCPP孕產(chǎn)婦的心肺復(fù)蘇無效，則應(yīng)創(chuàng)造條件

讓其盡早分娩胎兒，并盡快剝離胎盤口2］。

對(duì)于MCPP孕產(chǎn)婦的整個(gè)復(fù)蘇過程應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直到產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)師決

定停止復(fù)蘇為止，這一決定應(yīng)事先與心臟驟停小組達(dá)成共識(shí)。對(duì)這類孕婦

采取延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇策略可能是必要的，應(yīng)直到恢復(fù)足夠的循環(huán)，達(dá)到改善

循環(huán)功能可能需要的時(shí)間,1h［42］o

05

圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)

對(duì)于孕齡＞20孕周的MCPP孕產(chǎn)婦，如果實(shí)施心肺復(fù)蘇4min后，或者

持續(xù)復(fù)蘇時(shí)間＞4min時(shí)，仍然無反應(yīng)則應(yīng)采取圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)

(perimortemcaesareansection,PMCS)協(xié)助孕產(chǎn)婦復(fù)蘇。PMCS應(yīng)該

在MCPP發(fā)生后5min內(nèi)完成,不應(yīng)因轉(zhuǎn)運(yùn)和復(fù)蘇而被延誤［2］。實(shí)施

PMCS應(yīng)采用最快捷的切口，可以是中線縱切口或恥骨上橫切口。在計(jì)劃

對(duì)MCPP患者實(shí)施PMCS后在所有可能發(fā)生MCPP區(qū)域的復(fù)蘇推車上，

包括急診科內(nèi)，均應(yīng)配備手術(shù)刀和臍帶夾，或替代結(jié)扎線，而使PMCS可

隨時(shí)開展。

1986年,Katz與Dotters［43］提出PMCS的概念。他們發(fā)現(xiàn),對(duì)MCPP

孕產(chǎn)婦5min內(nèi)完成PMCS,可使新生兒存活率達(dá)69%;若完成PMCS

的時(shí)間＞6min，則可導(dǎo)致新生兒缺氧性腦損傷發(fā)生率增高。究其原因是因

為，妊娠子宮壓迫主動(dòng)脈腔靜脈，影響靜脈回流，減少約60%的心排血量

［44］;胎兒和胎盤分娩后,可減少氧耗,改善靜脈回流和心排血量，有助

于胸外按壓和通氣。復(fù)蘇性子宮切開術(shù)(resuscitativehysterotomy)主要

目的是幫助孕產(chǎn)婦復(fù)蘇，而非拯救胎兒［45］,PMCS應(yīng)該被視為復(fù)蘇過程,

主要基于產(chǎn)婦生存而實(shí)施。迄今尚無證據(jù)表明,孕齡＜20孕周的MCPP

孕產(chǎn)婦分娩胎兒和胎盤娩出，對(duì)孕產(chǎn)婦生存有益［46］。

PMCS可于任何地點(diǎn)實(shí)施，手術(shù)刀是唯一的必需器械，其導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦失

血量很少，也無需實(shí)施麻醉。如果胎兒胎盤娩出后，產(chǎn)婦復(fù)蘇成功，則應(yīng)

立即轉(zhuǎn)移至適宜環(huán)境，同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦采取麻醉和鎮(zhèn)靜措施，控制出血量，并

完成后續(xù)手術(shù),將穌風(fēng)險(xiǎn)降至最低［47］。

國(guó)內(nèi)對(duì)PMCS尚缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，可能涉及復(fù)雜的社會(huì)倫理及醫(yī)療相關(guān)問

題，也缺乏相應(yīng)的法律、法規(guī)支撐，應(yīng)謹(jǐn)慎探索［48］。

06

孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭的持續(xù)管理

對(duì)于MCPP孕產(chǎn)婦的持續(xù)管理，要求具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的資深專業(yè)人員組成的

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)盡早參與，該管理主要取決于對(duì)于MCPP病因的了解，而確保

對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦采取最佳的持續(xù)照護(hù)措施［49］。

6.1

出血

如果孕產(chǎn)婦因產(chǎn)前出血而發(fā)生MCPP,應(yīng)及時(shí)分娩胎兒和胎盤，以控制出

血。胎盤早剝時(shí)，即使胎兒已經(jīng)死亡，為了迅速控制出血，也可對(duì)其采取

剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。靜脈注射氨甲環(huán)酸，可顯著降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)

婦死亡，一項(xiàng)納入20000多例孕產(chǎn)婦的大型隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，在

產(chǎn)后出血病例中，靜脈注射1g氨甲環(huán)酸與靜脈注射安慰劑相比較，因產(chǎn)

后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡顯著減少，尤其是在產(chǎn)后出血發(fā)生后3h內(nèi)應(yīng)用

氨甲環(huán)酸,效果更顯著［50］。

RCOGGreen-top指南第63號(hào)《產(chǎn)前出血：預(yù)防和管理》,全面涵蓋產(chǎn)

前大出血孕產(chǎn)婦持續(xù)管理內(nèi)容［51］。對(duì)于前置胎盤導(dǎo)致大出血繼發(fā)MCPP

孕產(chǎn)婦的處理，應(yīng)按照RCOGGreen-top指南第27a、27b號(hào)《前置胎

盤和前置胎盤植入：診斷和處理》與《前置胎盤：診斷和疾病管理》執(zhí)行

［52］。RCOGGreen-top指南第52號(hào)《產(chǎn)后出血：預(yù)防和管理》全面涵

蓋產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)婦的持續(xù)管理內(nèi)容［53］。

6.2

靜脈血栓栓塞癥

對(duì)于大面積肺栓塞孕產(chǎn)婦的持續(xù)管理，應(yīng)根據(jù)RCOGGreen-top指南第

37b號(hào)《孕期和產(chǎn)褥期血栓形成和栓塞的急救處理》進(jìn)行治療。

6.3

羊水栓塞

AFE處理是非特效性的支持性措施，尚無有效治療方法［9］。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富

的資深專業(yè)人員，包括產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液學(xué)和危重病學(xué)專家的

早期參與，是使MCPP孕產(chǎn)婦獲得最佳結(jié)局必不可少的。進(jìn)行AFE處理

時(shí)，對(duì)于凝血功能障礙MCPP孕產(chǎn)婦，需采取早期積極治療，包括使用新

鮮冷凍血漿［14］。但是，對(duì)這類孕產(chǎn)婦采用重組因子vn治療的預(yù)后可能更

差，僅限于通過補(bǔ)充大量血液成分仍然不能糾正的凝血障礙MCPP孕產(chǎn)婦

［54］e

進(jìn)行AFE處理時(shí)，除了復(fù)蘇和支持措施，需要標(biāo)準(zhǔn)化治療MCPP孕產(chǎn)婦

可能發(fā)生的心律失常，可能需要正性肌力支持，心排血量監(jiān)測(cè)可能有助于

指導(dǎo)MCPP孕產(chǎn)婦治療，避免液體負(fù)荷過重，加重肺水腫，增加急性呼吸

窘迫綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14］。進(jìn)行AFE處理時(shí)，如果MCPP孕產(chǎn)婦尚未分

娩，則應(yīng)盡可能快速完成胎兒和胎盤娩出，再按照RCOGGreen-top《產(chǎn)

后出血指南》，管理其宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血［55］。對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦進(jìn)

行AFE處理的其他措施包括：類固醇、肝素、血漿置換(plasmapheresis)

和血液過濾(haemofiltration),這些措施通常見于個(gè)案報(bào)道［19］,目前尚

缺乏可靠證據(jù)支持。國(guó)內(nèi)也有將體外膜肺氧合(extracorporeal

membraneoxygenation)技術(shù)成功用于MCPP孕產(chǎn)婦AFE救治的個(gè)案報(bào)

道［56］。

6.4

心臟病

合并心臟病MCPP孕產(chǎn)婦采取心肺復(fù)蘇成功后，應(yīng)由心臟病專家團(tuán)隊(duì)持續(xù)

照護(hù)0。盡管分娩措施對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦持續(xù)治療很有必要，但是其心臟

病的后續(xù)治療措施與^孕期相似，包括溶栓等［55］。

6.5

膿毒癥

根據(jù)膿毒癥及膿毒性休克相關(guān)指南［57］,對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦采取早期恰當(dāng)治

療措施,可提高孕產(chǎn)婦存活率。對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦膿毒癥的處理，需要包括

助產(chǎn)士、產(chǎn)科顧問、麻醉科醫(yī)師、血液學(xué)和危重病學(xué)專科專家、醫(yī)學(xué)微生

物學(xué)專家組成的多學(xué)科救助團(tuán)隊(duì)的早期參與。

6.6

藥物過量和中毒

《孕期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦衰竭指南(2019)》也對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦治療過程中,

導(dǎo)致的葡萄糖酸鈣或氯化鈣拮抗硫酸鎂中毒、脂質(zhì)(lipid)逆轉(zhuǎn)局部麻醉劑

中毒，進(jìn)行了討論，提出局部麻醉劑中毒繼發(fā)心臟衰竭時(shí)，一線治療方案

應(yīng)該是采取脂肪乳劑(intralipid)治療，并且要求所有提供產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)院,

均應(yīng)提供20%脂肪乳劑。

6.7

子癇

對(duì)MCPP孕產(chǎn)婦合并子癇的管理，應(yīng)遵循英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所

(NationalInstituteforHealthand