目錄

一.安全用藥管理制度2

二.臨床用藥管理制度..................................................8

三.病區(qū)備用藥品管理規(guī)范............................................10

四.臨床科室急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度與領(lǐng)用、補充流程..11

五.麻醉藥品、精神藥品三級管理制度與程序............................13

五.麻、精藥品“五?！惫芾碇贫?......................................15

六.麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序......................18

七.麻醉藥品和精神藥品管理實施細(xì)則...................................19

八.醫(yī)院患者自帶藥品使用管理規(guī)定.....................................29

九.高危藥品管理制度.................................................34

十、包裝相似、聽似、看似、多規(guī)、多劑易混淆藥品管理制度..............36

十一、醫(yī)用冰箱管理制度...............................................38

十二.醫(yī)囑查對制度...................................................39

十三、醫(yī)囑執(zhí)行制度...................................................41

十四、醫(yī)囑執(zhí)行具體要求...............................................42

十五、輸注藥物配伍禁忌管理制度.......................................43

十六、縣人民醫(yī)院靜脈輸液告知書..................................45

十七、靜脈藥物配制操作規(guī)范...........................................46

十八、靜脈輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案...........................................49

十九、給藥制度........................................................54

二十、用藥觀察制度...................................................55

二H^一、用藥咨詢制度.................................................56

二十二、重點藥物用藥觀察制度及程序...................................57

安全用藥管理制度

一、為加強藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)

濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療

質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床合理

用藥管理辦法》等規(guī)定制定本細(xì)則。

二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。

（一）“臨床合理用藥監(jiān)督小組”組成人員名單：略

（二）”臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用

藥的目標(biāo)和要求：組織對全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評價；對藥物使用中

存在的問題進(jìn)行分析并及時提出改進(jìn)措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識

宣教，切實推進(jìn)全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，綜合信息科做好信息監(jiān)

管，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部門應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中

存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科

應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負(fù)責(zé)對本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時糾正本

科室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。

三、醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用

法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明

書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切

觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用

藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

四、醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥

品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含

中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

五、醫(yī)生在使用毒性藥品時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使

用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能

的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。

六、醫(yī)生制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，

強調(diào)用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療

效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物

對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目

的，對較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價

格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，

改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

（二）使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同

意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟賠償山責(zé)任醫(yī)

生承擔(dān)。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，特殊用藥（含貴重藥品、抗生素等）必須

經(jīng)科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的

記錄或依據(jù)不充分的按“不合理用藥規(guī)定”處罰責(zé)任醫(yī)師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)師用藥情

況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網(wǎng)公布以上監(jiān)控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢

查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫(yī)院“臨床合理用

藥監(jiān)督小組”進(jìn)行評價，確屬不合理用藥的，“不合理用藥規(guī)定”處罰責(zé)任醫(yī)師。

七、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況時可聯(lián)合

用藥：

1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感

染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。

4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、

深部真菌病。

5、由于和為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的

劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。

6、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥物聯(lián)合必須有

科以上的集體會診確定（結(jié)核病除外）。

7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。

（二）預(yù)防性抗菌藥物使用原則

1、內(nèi)兒科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水

痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等

患者。

2、外科的清潔性手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉

及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，通常

不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

3、下列情況時可考慮預(yù)防性用藥：

1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機會增加；

2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)

手術(shù)等；

3）異物植入性手術(shù)；

4）高齡或免疫缺陷等高危人群；

4、清潔I——污染手術(shù)，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)

以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷等手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

1、門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結(jié)核病除

外），特殊情況需要較長療程的，經(jīng)治醫(yī)生必須在病歷上予以記載。

2、住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后

72—96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜

炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較

長的療程治療，以防復(fù)發(fā)。

八、抗菌藥物的分線管理規(guī)定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據(jù)其抗菌藥

物的特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反應(yīng)以及價格將其分為三

線。

（一）抗菌藥物分線原則

1、第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需要使用，處方

不受限制。

2、笫二線抗菌藥物，疔效好，但價格較賁，或不良反應(yīng)較明顯，應(yīng)控制使用。

3、第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調(diào)，價格昂貴，不良反應(yīng)大或新

研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見藥劑科定期發(fā)布）。

（三）抗菌藥物分線使用規(guī)定

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌以及細(xì)菌耐藥

情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌感染的治療原則及病

原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、

免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗

菌藥物：第三線抗菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。

2、臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應(yīng)用第二線

抗菌藥物治療時，，經(jīng)上級醫(yī)師審批同意方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥物，必

須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，科主

任審批，經(jīng)院內(nèi)會診醫(yī)務(wù)處等有關(guān)職能部門同意后方能使用。

3、緊急情況下臨床醫(yī)生經(jīng)請示科主任可以超級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但

僅限于一天用量，第2天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩?/p>

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

1、感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、臟器穿孔、

重度燒傷等。

2、免疫功能低下并發(fā)感染者。

3、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗對某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥監(jiān)督小組”

和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價的20%

處罰責(zé)任醫(yī)師。

九、抗菌藥物合理應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)（由藥劑科制定并組織檢查，定期發(fā)市住

院醫(yī)囑'處方評價）。

十、檢驗科、防保科應(yīng)加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學(xué)

的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高細(xì)菌藥物敏感

試驗結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)。臨床醫(yī)生對住院患者在使

用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求

做到有樣必采。

十一、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進(jìn)行適

宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒

絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報告。

十二、加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必

須報告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”報食品藥品

監(jiān)督管理局。

臨床用藥管理制度

臨床用藥是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理

的終結(jié)目的是合理用藥C因此，我院全體醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)

遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病患用藥的安全性

負(fù)責(zé)，特制定本管理制度。

一、根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制定

我院的“處方集”和“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”。藥劑科應(yīng)在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)

組織有效的供應(yīng)。

二、制定相關(guān)的處方權(quán)限規(guī)定

（-）抗菌藥物處方權(quán)限。

（二）“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”藥品的處方權(quán)限和審批辦法。

三、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥，須經(jīng)患者或家屬簽字同意。

在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍的用藥或更改、

停用藥物，必須在病歷中做出分析記錄。

四、制定有處方權(quán)詢認(rèn)的程序與規(guī)定。藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥房人員

須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

五、制定藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些

規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。

六、為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，應(yīng)制定病區(qū)急救、

備用基數(shù)藥品管理制度，藥房藥師負(fù)責(zé)監(jiān)管。

（一）急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥房人員根據(jù)臨

床需要協(xié)商確定。

（二）常備藥品一覽表（一式兩份）。由護(hù)士長簽字、藥房人員簽字并保留一

份，附每次領(lǐng)藥品的明細(xì)（包括名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期等信息）。

（三）藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看所備有效期藥品，在有效期3個月

前返藥房調(diào)換新批號。

（四）藥房應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。

七、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度

（一）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報告

病人的主管醫(yī)生，并通告科主任及藥房藥劑人員。

（二）藥師要與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險，分析因果，填寫“藥物

不良反應(yīng)報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（三）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（四）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤或隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的

治療及預(yù)后情況；評價所報藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通

知科領(lǐng)導(dǎo)。

（五）醫(yī)療部門及藥房有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時通報臨床醫(yī)師，

采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

八、用藥錯誤監(jiān)測報告制度

建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登

記、報告和分析。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預(yù)防用藥錯誤，

改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員用于預(yù)防此類錯誤。要從制度上、管理上查找原因,

總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，以改進(jìn)工作。

九、建立藥品召回制度

藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事

件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。

召回的藥品由藥房專人妥善保管，不得再流入藥房。

十、實施用藥動態(tài)分析制度

藥房人員按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院提交藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量

和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)

導(dǎo)決策。

十一、嚴(yán)格監(jiān)督考核制度

把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)，定期公示不合理用

藥情況，記入個人技術(shù)檔案，并作為個人晉升、評聘職稱的參考。

臨床科室急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品

管理制度與領(lǐng)用、補充流程

為保證藥物的安全使用，防止因藥品管理不當(dāng)而出現(xiàn)不良后果，根據(jù)《中華

人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)要是管理暫行規(guī)定》及《醫(yī)院管理評價指南》

等相關(guān)法規(guī)規(guī)定，特制定本制度。

一、臨床科室小藥房檢查的組織

藥品管理和使用檢查由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會定期組織實施，主要工

作由藥劑科安排臨床藥師、資深藥師或藥事委員會成員參加完成。被檢查的科室

和部門要配合好檢查并提供檢查所需的資料。

二、檢查內(nèi)容

（一）、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品等特殊管理藥品的管理和使用情況。

（二）、全院病區(qū)治療室小藥柜、搶救車的藥品管理和使用情況。

（三）、冷藏藥品的管理情況，冰箱溫度的記錄是否完整。

三、檢查時間安排：每月中旬檢查一次。

四、處理

（一）、檢查到的近效期藥品提醒科室及時使用，避免過期失效。

（二）、對檢查到的失效藥品完全回收、登記，統(tǒng)一按規(guī)定銷毀。

（三）、對多次檢查發(fā)現(xiàn)問題屢教不改的科室或部門進(jìn)行通報。

（四，對抵制檢查或不積極配合檢查的科室或部門報質(zhì)控辦嚴(yán)肅處理。

（五）、檢查結(jié)果分別報質(zhì)控辦和護(hù)理部。

五、搶救車上藥品的管理及領(lǐng)用、補充流程

（一）、各科室搶救車上急救藥品清單及數(shù)目，由護(hù)理部根據(jù)科室特點擬定,

科室不得擅自增減，并將清單留存一份在藥劑科。

（二）、科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)搶救車藥品的管理，避免過期、變質(zhì)藥品用于臨

床。

（三）、患者使用急救藥品后無法開具處方補充的，由科室護(hù)士長持護(hù)理部簽

字同意補充領(lǐng)用的巾請，在住院部藥房領(lǐng)取。

（四）、損壞或近效期急救藥品的處理：由科室護(hù)士長持護(hù)理部簽字同意補充

領(lǐng)用的申請，在住院部藥房領(lǐng)取。藥房要回收過期藥品，做好相關(guān)登記，并按規(guī)

定進(jìn)行銷毀。

（五）、藥房在發(fā)放時要核對清單，不能超過護(hù)理部規(guī)定的數(shù)量。

麻醉藥品、精神藥品三級管理

制度與程序.

我院所用的麻醉藥品、第一類精神藥品（以下稱麻、精藥品），要嚴(yán)格按《麻

醉藥品和精神藥品管理條例》的有關(guān)規(guī)定，實行麻、精藥品的三級管理。麻、精

藥品實行專人管理.，責(zé)任到人。采購、驗收、入庫、保管人員須具有藥學(xué)專業(yè)藥

師及以上職稱的藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)工門診藥房、住院藥房的麻、精藥品管理由藥

師及以上職稱的藥學(xué)專業(yè)人員專人負(fù)責(zé)。各科室、手麻科、腫瘤科配備的麻、精

藥品有主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理專業(yè)專人負(fù)責(zé)管理。

一、藥庫管理制度

（一）、定點批發(fā)企業(yè)配送麻、精藥品到貨后，由藥品保管員和采購員對實物

進(jìn)行雙人按照驗收保管制度進(jìn)行驗收。

（二）、保管員、采購員雙人簽字做好相關(guān)登記后入庫。

（三）、藥品保管員嚴(yán)格按照麻、精藥品“專柜加鎖”管理原則保管儲存。

（四）、庫房應(yīng)根據(jù)藥房麻、精藥晶的基數(shù)發(fā)放，領(lǐng)用數(shù)量不能超過該晶種的

基數(shù)。

（五）、藥房憑申領(lǐng)單同時附上與申領(lǐng)單內(nèi)容相符的麻、精藥品處方和空安甑

或廢貼，按照相關(guān)管理規(guī)定到藥庫領(lǐng)取藥品。

（六）、按規(guī)定做好相應(yīng)記錄。

二、藥房管理制度

（一）、各藥房設(shè)置麻、精藥品周轉(zhuǎn)柜，建立基數(shù)。周轉(zhuǎn)柜內(nèi)的麻、精藥品藥

由專人負(fù)責(zé)每日清點結(jié)算。

（二）、各藥房的麻、精藥品調(diào)配基數(shù)不得超過規(guī)定數(shù)量。

（三）、門診藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，并設(shè)立明顯標(biāo)識，由專人負(fù)責(zé)麻、精藥

品的調(diào)配O

（四）、各藥房應(yīng)當(dāng)對麻、精藥品處方按年月日逐日編號，并進(jìn)行登記，

（五）、處方的調(diào)配人和復(fù)核人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻、精藥品處方，對不符合規(guī)定

的麻、精藥品處方應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。

（六）、對麻、精藥品處方進(jìn)行專冊登記，內(nèi)容包括：患者、代辦人、姓名、

性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方

醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。

（七）、患者使用的麻、精藥品為注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求

患者將原批號的空瓶或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空瓶或者廢貼的數(shù)量。

（八）、患者不再使用麻、精藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的藥品無償交回，

按規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。

三、病區(qū)管理制度

（一）、處方要用專用處方，書寫工整，寫明病情，醫(yī)師簽全名，配方人、審

核人均應(yīng)簽全名、并進(jìn)行麻、精藥品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為他人開具不符合

規(guī)定的處方，或者為自己開方使用麻、精藥品。

（二）、麻、精醉藥品每張?zhí)幏?日常用量。

（三）、麻、精藥品處方應(yīng)完整保存三年備查。領(lǐng)取注射劑或貼劑時，除憑醫(yī)

師處方外，須交回空安甑或廢貼。

（四）對各科室、手麻科、腫瘤科等使用的麻、精藥品注射劑或貼劑應(yīng)收回

空瓶或廢貼，核對批號和數(shù)量，并做記錄。以備再次取藥時交回藥房。

（五）、剩余的麻、精藥品應(yīng)做好相應(yīng)登記，并雙人簽字。

麻、精藥品“五?！惫芾碇贫?/p>

我院的麻醉藥品、第一類精神藥品（以下稱麻、精藥品），要嚴(yán)格按《麻醉藥

品和精神藥品管理條例》的有關(guān)規(guī)定，實行麻、精藥品的“五專制度”：專人

負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。

一、專人負(fù)責(zé)

（一）、藥庫保管員合理申報計劃，保持合理庫存（庫存量一般不超過一個月

的用量）。藥品采購人員須經(jīng)過批準(zhǔn)，憑“印鑒卡”向內(nèi)江市的定點批發(fā)企業(yè)購買

麻醉藥品和第一類精神藥品。計劃采購的麻、精藥品應(yīng)由藥品經(jīng)營企業(yè)送到藥庫,

采購、保管人員不得自行提貨。

（二）、入庫驗收，必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗

收記錄雙人簽字。

（三）、入庫驗收專冊登記，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、

數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管

人員簽字等內(nèi)容。

（四）、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉、精藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，上報科

主任和分管院長批準(zhǔn)，井加蓋公章后再由藥品采購人員向供貨單位查詢、處理。

二、專柜加鎖

（一）、藥庫、藥房、腫瘤科、手麻科儲存麻、精藥品必須配備保險柜。藥庫

安裝有防盜門（窗），并安裝報警裝置；藥房安裝有防盜門（窗）；各病區(qū)、麻醉

科存放麻、精藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。

（二）、保險柜實行雙人開啟，一人保管鑰匙，另一人保管密碼。

三、專用賬冊

（一）、計劃采購的麻、精藥品驗收入庫和各藥房出庫必須進(jìn)行專用賬冊登記,

登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、入庫數(shù)量、出庫數(shù)量、

結(jié)存數(shù)、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)商、質(zhì)量情況、驗收/發(fā)貨人領(lǐng)藥人、復(fù)

核人簽字等內(nèi)容。

（二）、專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。

（三）、各藥房麻、精藥品實行基數(shù)管理。藥房憑申領(lǐng)單同時附上與巾領(lǐng)單內(nèi)

容相符的麻、精藥品處方和空安甑或廢貼到藥庫領(lǐng)取藥品。麻、精藥品的處方和

空安甑或廢貼由藥庫統(tǒng)一保管。領(lǐng)取后的麻、精藥品數(shù)量不得超過固定基數(shù)。

（四）、對出庫的麻醉藥品、精神藥品應(yīng)逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑記號、

領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、

復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字。

（五）、出庫后及時核對庫存，出庫單據(jù)上發(fā)藥和領(lǐng)用部門均需雙簽名、專用

帳冊至少保存至藥品有效期滿后2年。

四、專用處方

（一）、醫(yī)院要組織麻醉藥品和精神藥品處方及調(diào)劑培訓(xùn)和資格授權(quán)工作。

（二）、培訓(xùn)和考核對象為醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

（三）、培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行考核，考核方式

為考試。成績合格者可分別授予麻、精藥品的處方資格及調(diào)劑資格。

（四）、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,

開具麻醉藥品、精神藥品處方。

（五）、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。

（六）、處方的調(diào)配人、核對人，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核友麻醉藥品、精神藥品處方，對

不符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。調(diào)配人、核對人在雙人完成

處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)分別在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

（七）、各藥房對麻、精藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

（八）、麻、精藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2

年。

五、專冊登記

（一）、各藥房對麻醉藥品、精神藥品處方分品種、規(guī)格進(jìn)行專冊登記，登記

內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、藥品批號、處方編號等。

（二）、專冊登記保存期限為3年。

（三八藥房、病區(qū)儲存麻、精藥品均實行基數(shù)管理。每天結(jié)算，賬物相符，

建立交接班制度并有交接班記錄。

麻醉藥品、第一類精神藥品批號

管理制度和程序

為加強麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保障患者用要安全，保證開具的藥

品可溯源到患者，對麻醉藥品、第一類精神藥品實行批號管理。

為落實麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理的相關(guān)要求，制定如下相關(guān)程序:

一、麻醉藥品、第一類精神藥品在購入驗收時必須認(rèn)真仔細(xì)逐一查驗核時至

最小包裝。

二、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫時必須嚴(yán)格按照批號入庫，并有專人復(fù)

核、雙人簽字，并記錄。

三、麻醉藥品、第一類精神藥品出庫時必須嚴(yán)格按照批號出庫，并有專人復(fù)

核、三人簽字，并記錄。

四、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用時，應(yīng)仔細(xì)核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、

數(shù)量、批號、效期、生產(chǎn)廠家等。

五、藥房在領(lǐng)用麻醉藥品、第一類精神藥品后，要及時、如實填寫領(lǐng)用登記

本，并復(fù)核、雙人簽字。

六、發(fā)出麻醉藥品、一類精神藥品,須詳細(xì)如實填寫麻醉藥品、一類精神藥

品每日發(fā)放及空安甑、貼劑登記冊登記本（包括藥品名稱、發(fā)放日期、科室、數(shù)

量、批號、發(fā)放人簽名、回收的空安甑及貼劑數(shù)量、批號、回收人簽名等），并將

收回的安瓶或廢貼妥善保管。

七、藥品發(fā)出后藥房負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行

專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、藥品

名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用帳

冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。

八、病區(qū)建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表，對麻醉藥品、第一類

精神藥品使用詳細(xì)登記，包括患者姓名、住院號、診斷、醫(yī)囑者、用藥劑量、取

藥批號、用藥批號等。

麻醉藥品和精神藥品管理實施細(xì)則

(2013年3月修訂)

一總則

第一條根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》(國務(wù)院令第442號)、《麻醉

藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)421號］、《醫(yī)療機構(gòu)麻

醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)438號，為保證我院麻醉藥品、

精神藥品的安全使用，本著在實際工作中具有可操作性的原則，建立我院統(tǒng)一的、

規(guī)范的管理措施，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則由醫(yī)院藥事管理委員會麻醉藥品、精神藥品管理小組制定，

醫(yī)院藥事管理委員會審定。

第三條本細(xì)則適用于全院各相關(guān)科室。

第四條本細(xì)則所指麻醉藥品和精神藥品是指列入國家麻醉藥品目錄、精神

藥品日錄的藥品和其它物質(zhì)。精神藥品分為第一類和第二類。第一類精神藥品的

管理與麻醉藥品管理相同。

二組織與人員

第五條醫(yī)院建立由分管藥劑工作的業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理

部、保衛(wèi)科等部門負(fù)責(zé)人組成的麻醉藥品、精神藥品管理小組，并隸屬于醫(yī)院藥

事管理委員會。

組長：吳俊

副組長：黃紹樹楊作英

成員：唐朝芳李銳李世英陳建毛素芳陳勇張燕

劉光鉉邱玉萍張德芳劉電波葉成利肖吐徐風(fēng)

葉頂瓊陳仕芬陳芳梁玉徐生南曾萍吳平

范小紅黃容

第六條麻醉藥品、精神藥品管理小組的職責(zé)：

1、組織實施《麻醉藥品和精神藥品管理條例》(國務(wù)院令第442號)、《醫(yī)療機

構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)438號］等法規(guī)政策和本細(xì)

則。

2、討論和審定我院麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量管理目標(biāo)，并列入年度目標(biāo)管理

責(zé)任制考核，定期開展專項檢查，做好檢查記錄，填寫《麻醉藥品、第一類精神

藥品使用檢查記錄》，及時糾正存在的問題和隱患。

3、建立完善的麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、

調(diào)配、使用、報殘損、安全管理與事故報告等制度，制定各崗位人員職責(zé)。

4、負(fù)責(zé)審核批準(zhǔn)我院麻醉藥品、第一類精神藥品申購計劃和各科室的基數(shù)設(shè)

置。

5、研究和處理麻醉藥品、精神藥品使用中出現(xiàn)的具體問題。

6、監(jiān)督檢查麻醉藥品、精神藥品的使用和安全管理工作。

7、收集報告麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量信息及不良反應(yīng)信息，定期開展對涉及

麻醉藥品、精神藥品管理的藥學(xué)、醫(yī)護(hù)等相關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識、

職業(yè)道德的培訓(xùn)和教育。

第七條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品的使用管理和執(zhí)'業(yè)醫(yī)師麻醉藥品、

第一類精神藥品處方權(quán)資格認(rèn)定工作，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督。

第八條日常工作由藥劑科承擔(dān)。

第九條醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品的管理人員應(yīng)掌握有關(guān)的法規(guī)政策和專業(yè)

知識，熟悉麻醉麻醉、精神藥品的使用與安全管理。

第十一條藥劑科各部門麻醉藥品、精神藥品專管人員，必須由藥學(xué)中專以

上學(xué)歷、專業(yè)經(jīng)歷五年以上、藥師以上技術(shù)職稱的人員負(fù)責(zé)；從事采購、儲存保

管、調(diào)配使用及業(yè)務(wù)管理等具體工作的人員應(yīng)是藥學(xué)技術(shù)人員，并保持人員的相

對穩(wěn)定。

第十二條負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品管理、采購、保管、使用的人員應(yīng)認(rèn)真

執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)，履行崗位職責(zé)，加強責(zé)任心，有效控制各環(huán)節(jié)的管理質(zhì)量。

第十三條醫(yī)院應(yīng)定期開展對麻醉藥品、精神藥品使用及管理的衛(wèi)生技術(shù)人

員進(jìn)行相應(yīng)的法律、法規(guī)、專業(yè)知識、職業(yè)道德的培訓(xùn)和考核，并與獎懲掛鉤。

三采購與儲存

第十四條根據(jù)本院醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、精神藥品，保

持合理庫存。購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。

第十五條醫(yī)院需用的麻醉藥品、第一類精神藥品，應(yīng)先向市衛(wèi)生局提出辦

理《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下筒稱《印鑒卡》）申請，填寫《印

鑒卡》申請表，經(jīng)批準(zhǔn)后，憑取得的《印鑒卡》向指定的麻醉藥品、第一類精神

藥品經(jīng)營單位購買。

第十六條麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開

箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采取專簿記錄,

內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、規(guī)格、單位、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨

單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。記錄的保存期限在藥品有效

期滿之日起至少5年。

第十七條在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人

清點登記，報醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

第十八條過期、損壞和患者（或病區(qū)）退回藥房的麻醉藥品和精神藥品應(yīng)當(dāng)音記造冊，

應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登

記。

第十九條麻醉藥品、精神藥品入庫驗收合格后，應(yīng)及時填寫《麻醉藥品收

支專用帳冊》、《第一類精神藥品收支專用帳冊》和《第二類精神藥品收支專用帳

冊》入庫，內(nèi)容有：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、收入

數(shù)、支出數(shù)、結(jié)存數(shù)、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人、領(lǐng)用人簽字

等。進(jìn)出藥品逐筆記錄，做到帳、物、批號相符。專用帳冊的保存期限應(yīng)在藥品

有效期滿之日起至少5年。

第二十條藥品庫房儲存麻醉藥品、第一類精神藥品的房間門窗應(yīng)加固，安裝

防盜門和防護(hù)窗。下班時注意檢查是否關(guān)好。儲存用的專用柜必須是保險柜，保

險柜鑰匙與密碼分人保管。藥庫專用柜應(yīng)安裝防盜報警裝置與保衛(wèi)科值班室相連。

四處方與處方權(quán)

第二十一條開具麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)分別使用《麻醉藥品處方》

和《第一類精神藥品處方》。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紇色,

字體為黑色，處方右上分別標(biāo)注“麻”、“精一”。

第二十二條麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清晰，寫明日期、患者姓名、

性別、年齡、身份證明編號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診或

住院病歷號、科別、床號、病情及診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)

師簽名、配方人、復(fù)核人簽名。處方當(dāng)日有效，涂改無效。開具麻醉藥品、第一

類精神藥品處方時，應(yīng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精

神藥品處方。

第二十三條麻醉藥品與精神藥品處方應(yīng)單獨存放，按月裝訂匯總，麻醉藥

品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2年。

按規(guī)定時間保存后的麻醉藥品、精神藥品處方，經(jīng)報分管院長批準(zhǔn)后，在保衛(wèi)科

的監(jiān)督下銷毀，并做好銷毀記錄。

第二十四條注冊地點為我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)院組織的麻醉藥品、精神藥

品相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，取得麻酹藥品、第一類精神藥品處方資格，經(jīng)醫(yī)

院授權(quán)獲得麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科具體辦理。對己獲得處

方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時以書面形式通知所在科室和本人，并將人員名單

及本人簽名樣本送達(dá)藥劑科各配方部。進(jìn)修生、實習(xí)生無麻醉藥品、第一類精神

藥品處方權(quán)。

第二十五條對不堅持原則，違反有關(guān)的麻醉、精神藥品使用管理規(guī)定者，

醫(yī)院將隨時取銷其麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)。

第二十六條執(zhí)業(yè)醫(yī)師退休后不在醫(yī)院執(zhí)業(yè)者，將自動解除麻醉藥品、第一

類精神藥品處方權(quán)。

第二十七條醫(yī)務(wù)科應(yīng)將本院具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)

醫(yī)師名單及調(diào)整人員名單及時報送市衛(wèi)生局備案。

五調(diào)配與使用

第二十八條各部門的麻醉藥品、第一類精神藥品庫存不得超過規(guī)定數(shù)量。

周轉(zhuǎn)庫（柜）每天結(jié)算。

第二十九條門診、住院藥房發(fā)藥窗n麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)

不得超過規(guī)定的數(shù)量。

第三十條門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第

一類精神藥品調(diào)配。

第三十一條執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥

品處方資格。

第三十二條開具麻醉藥品、第i類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲?/p>

限量按照《處方管理辦法》執(zhí)行。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在

病歷中記錄。不得為他人開具不符合規(guī)定的處方，或者為自己開具麻醉藥品、第一類精

神藥品處方。

第三十三條處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、精神藥品史方,

簽字并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。

第三十四條為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷，除

需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼

痛患者外，麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用；為使用麻醉藥品非注射劑

型和精神藥品患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。

第三十五條住院病人使用麻醉藥品、第一類精神藥品，處方醫(yī)師應(yīng)要求首

次在本科室（包括手術(shù)室）使用的患者簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同

意書》和復(fù)印其身份證，并保存于病歷中，藥品的使用情況應(yīng)在病歷上記錄，處

方由各臨床科室的相關(guān)護(hù)士拿到住院藥房取藥，并在處方背面簽署姓名和取藥時

問。如果是麻醉藥品、第一類精神藥品的注射劑或貼劑，還需憑字跡清楚、完整

的空安甑或廢貼取藥。住院藥房不得將麻醉藥品、第一類精神藥品直接發(fā)給病員

及代辦人。

第三十六條麻醉藥品、第一類精神藥品在臨床使用中凡因藥品規(guī)格原因而

病員按每次使用劑量有剩余時（如度冷丁每支lOOmg,病人只需50mg）,應(yīng)由當(dāng)班

醫(yī)生及執(zhí)行護(hù)士共同及時銷毀，做好銷毀記錄，并在《麻醉藥品、第一類精神藥

品使用剩余劑量處理登記表》上雙簽字。記錄保存3年備查。藥劑科應(yīng)積極組織

規(guī)格較齊全的藥品（如度冷丁針50mg/支）供臨床使用，以減少浪費，堵塞管理漏

洞。

第三十七條藥劑科各調(diào)配麻醉藥品、第一類精神藥品的配方部門在調(diào)劑時

須做到“四查十對”，并填寫《麻醉藥品處方專冊登記表》和《第一類精神藥品

處方專冊登記表》，內(nèi)容保括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、

病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)師、處方編號、處方

日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專冊登記表保存期限為3年。

第三十八條各藥房應(yīng)建立《麻醉藥品、第一類精神藥品逐日收支專用帳冊》,

內(nèi)容有：時間、部門、品名、規(guī)格、單位、基數(shù)、上月結(jié)存、本月領(lǐng)取、逐日消

耗、本月消耗、本月結(jié)存等。專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿之日起至少3

年。

第三十九條各藥房和麻醉藥品、第一類精神藥品使用科室在每次的交接班

時均須填寫《麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄》，內(nèi)容有：日期、交接時間、

品名、規(guī)格、數(shù)量、基數(shù)、處方數(shù)、空安甑數(shù)、交班人、接班人等。

第四十條各藥房對違反規(guī)定，濫用麻醉藥品、第一類精神藥品的處方有權(quán)

拒絕調(diào)配并及時向有關(guān)部門報告。

第四十一條首次使用注射劑或貼劑的癌癥患者和慢性中、重度疼痛患者取

藥時，藥房工作人員應(yīng)詳細(xì)告知患者，再次取藥時需提供相同數(shù)量的字跡清楚、

完整的空安甑或廢貼。急診時間住院病人需使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，

由科室護(hù)理人員到藥房領(lǐng)取，如果是注射劑，還應(yīng)將使用后的安瓶交回藥房。

第四十二條癌癥患者的止痛用藥應(yīng)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的癌癥病人三階梯止痛

治療指導(dǎo)原則，提倡口服用藥，按時給藥，按三階梯原則給藥和給藥劑量個體化

等，防止濫用麻醉、第一類精神藥品。

六基數(shù)管理

第四十三條為便于對麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，應(yīng)實行基數(shù)管理。

各藥房及臨床科室的麻醉藥品、第?類精神藥品基數(shù)由醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品

管理小組批準(zhǔn)設(shè)定，由專人管理，并建立《麻醉藥品、第一類精神藥品固定基數(shù)

及專管人一覽表》。如果要調(diào)整基數(shù)（增加或減少），均應(yīng)填寫《麻醉藥品、第一

類精神藥品基數(shù)調(diào)整申請表》，由藥劑科主任審核后，交分管院長簽字同意，臨床

科室憑申請表在藥房領(lǐng)取，藥房憑申請表在庫房領(lǐng)取?！杜R床各科室麻醉藥品、第

一類精神藥品固定基數(shù)表》，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、住院藥房各存一份。

第四十四條各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)放一份在西藥庫房，

其消耗部分憑麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方（針劑還需完整的空安甑）到藥品

庫房領(lǐng)取填補。在《藥劑科各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品固定基數(shù)表》上，

藥房和庫房專管人分別簽字，原件由藥劑科留存，各藥房與庫房各存一份復(fù)印件。

第四十五條各臨床科室的麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)放一份在住院藥

房，其消耗部分憑麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方（針劑還需完整的空安甑；

貼劑還需提供廢貼）到住院藥品領(lǐng)取填補。建立了麻醉藥品、第一類精神藥品注射

劑基數(shù)的臨床科室，應(yīng)加鎖存放，每班交接，做好《麻醉藥品、第一類精神藥品

交接班記錄》。記錄保存在填寫日期起至少3年。

七帳務(wù)管理

第四十六條各配方部門必須執(zhí)行政府價格政策。

第四十七條所有儲備有麻醉藥品、第一類精神藥品的科室應(yīng)對當(dāng)日的消耗

量進(jìn)行每天結(jié)算，每月盤點，檢查帳、物、處方、空安甑或廢貼是否相符。

第四十八條帳目實行微機帳和手，帳同時進(jìn)行的“雙保險”管埋。微機帳

按麻醉藥品、第一類精神藥品管理系統(tǒng)進(jìn)行；手工帳有《麻醉藥品、第一類精神

藥品逐日收支專用帳冊》、《麻醉藥品收支專用帳股》和《第一類精神藥品收支專

用帳冊》。

八空安甑的管理

第四十九條加強對空安甑的管理，其目的是防止麻醉藥品、第一類精神藥

品發(fā)生流失、亂用。

第五十條住院藥房對住院患者和門診藥房市門診患者使用麻醉藥品、第一

類精神藥品注射劑后剩下的空安甑或貼劑的廢貼必須回收，并記錄于《麻醉藥品、

第一類精神藥品注射劑空安甑或廢貼回收記錄》，憑空安班或廢貼和專用處方到藥

品庫房領(lǐng)取填補基數(shù)。

第五十一條各科室及患者對使用麻醉藥品、第一類精神注射劑后剩下的空

安瓶或廢貼應(yīng)妥善保存，不得丟失、損壞并保持其字跡清楚和完整，憑空安甑或

廢貼和專用處方到藥品領(lǐng)取填補基數(shù)。

第五十二條藥品庫房保管員將收到的麻醉藥品、第一類精神藥品的空安甑

或廢貼妥善保存，填寫《麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑或廢貼回收、

銷毀記錄》，每兩月底，由藥劑科主仟同意并在保衛(wèi)科的監(jiān)督下統(tǒng)一銷毀，并填寫

記錄的相應(yīng)部分。記錄保存應(yīng)在藥品有效期滿之日起至少3年。

九回收、報損與銷毀

第五十三條患者因各種原因不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應(yīng)要

求患者將剩余部分無償退回醫(yī)院原發(fā)藥部門，并填寫《麻醉藥品、精神藥品回收

銷毀記錄》的回收登記部分，內(nèi)容有：日期、發(fā)藥部門、品名、規(guī)格、單位、回

收數(shù)量、批號、生產(chǎn)廠家、患者（代辦人）、回收入、復(fù)核人等，按規(guī)定銷毀藥品

時，再填寫記錄的銷毀登記部分。記錄保存3年。

第五十四條凡患者退回的麻醉藥品、第一類精神藥品，一律不得再投入臨

床使用。

第五十五六對于因破損、變質(zhì)、過期失效而不可再使用的麻醉藥品、精神

藥品以及患者退回的麻醉藥品、第一類精神藥品，由藥品所在部門應(yīng)會同財務(wù)、

監(jiān)審一起清點登記，填寫《麻醉藥品、精神藥品回收銷毀記錄》，內(nèi)容有：日期、

品名、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、生產(chǎn)廠家、清點復(fù)核人、審核人、審批人、銷

毀日期、監(jiān)銷人等，藥劑科負(fù)責(zé)人核查，分管藥劑工作的業(yè)務(wù)院長審批，向市衛(wèi)

生局提出申請，由市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。記錄保存應(yīng)在藥品有效期滿之日起至少3

年。

十其它

第五十六條如發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、精神藥品在儲存、保管過程中發(fā)生丟失或被

盜、被搶，發(fā)現(xiàn)有騙取或者其他流入非法渠道的情形，立即報告藥劑科主任及醫(yī)

院保衛(wèi)科，并報告縣衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局。

第五十七條麻醉藥品、第一類精神藥品只準(zhǔn)在本院使用，不得轉(zhuǎn)讓或借用。

第五十八條醫(yī)院搶救病人急需麻醉藥品和第一類精神藥品而本院無法提供

時，可以從其他醫(yī)院或者定點批發(fā)企業(yè)緊急借用；搶救工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時將

借用情況報市食品藥品監(jiān)督管理局和市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院使用的麻醉藥品、精神

品種目錄及規(guī)格、劑型附后。

罰則

第五十九條《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務(wù)院令第442號）對違反該

條例的情形做了如下處罰規(guī)定：

（一）第七十二條規(guī)定，有下列情形之一的，由市衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正,

給予警告：逾期不改正的，處5（）00元以上1萬元以下的罰款：情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷

其印鑒卡；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降職、撤職、

開除的處分：

1、未按照規(guī)定購買、儲存麻醉藥品、精神藥品的；

2、未依照規(guī)定保存麻醉藥品和精神藥品專用處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行處

方專冊登記的；

3、未依照規(guī)定報告麻醉藥品和第一類精神藥品的進(jìn)貨、庫存、使用數(shù)量的；

4、緊急借用麻醉藥品和第一類精神藥品后未備案的：

5、未依照規(guī)定銷毀麻醉藥品和精神藥品的.

（二）第七十三條規(guī)定，具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)

師，違反本條例的規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照臨未應(yīng)

用指導(dǎo)原則的要求使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，由其所在醫(yī)療機構(gòu)取消其

麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格：造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)

業(yè)證書。執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按照臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求使用第二類精神藥品或者未使

用專用處方開具第二類精神藥品，造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證

書。

1、未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品

和第一類精神藥品處方，由縣以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其執(zhí)業(yè)

活動；造成嚴(yán)重后果的吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追求刑事責(zé)任。

2、處方的調(diào)配人、核對人違反本條例的規(guī)定未對麻醉藥品和第一類精神藥品

處方進(jìn)行核對，造成嚴(yán)重后果的由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

第六十條醫(yī)院對違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》（國務(wù)院令第442號）、

《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2005）438號］等法規(guī)的

規(guī)定，有下列情況之一者，醫(yī)院將依法給予必要的行政與經(jīng)濟處罰；情節(jié)嚴(yán)重的,

將依法追究責(zé)任人的其他責(zé)任。

1、不健全麻醉藥品、精神藥品管理制度，不嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?guī)定的;

2、未建立健全專項管理的帳冊、表格、登記等各種記錄的；

3、帳目不完整，或者帳物不符的：

4、不執(zhí)行政府麻醉藥品、精神藥品定價的：

5、不妥善保存或隨意銷毀相關(guān)的資料、藥品、空安甑的；

6、因管理不善，安全措施不符合要求，造成麻醉藥品、精神藥品被盜或流失,

或者不及時上報甚至隱瞞不報的：

7、利用工作之便，為他人開具不符合規(guī)定的史方或為自己開具處方騙取麻醉

藥品、精神藥品的；

8、擅自配制麻醉藥品、精神藥品或含有麻醉藥品、精神藥品成分制劑的；

9、私自調(diào)劑或借出麻醉藥品、精神藥品的。

醫(yī)院患者自帶藥品使用管理規(guī)定

目前我院存在少數(shù)患者自帶藥品的情況，醫(yī)院無法確保患者自帶藥品安全，

患者使用自帶藥品存在很多風(fēng)險，易造成患者的人身危害。為保障患者用藥安全,

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》及藥監(jiān)局相關(guān)規(guī)定，特制定本規(guī)

定，請各科室須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

一、原則上不得使用患者自帶藥品。如因患者病情特殊，本院無法提供該藥

品滿足患者治療時，可考慮使用患者自帶藥品。

二、患者自帶藥品如病情需要確需使用，應(yīng)符合相關(guān)法律規(guī)定才能使用，必

須履行以下程序：

（-）患者應(yīng)說明自帶藥品的合法來源，并提供該藥的購買發(fā)票。

（二）患者應(yīng)提供該藥品的檢驗合格報告。

（三）患者應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請：內(nèi)容包括病情需要使用的藥品及使用原

因及用法用量等還應(yīng)提供先前使用該藥后發(fā)生過的不良后果等應(yīng)用經(jīng)驗

（四）醫(yī)生向患者告知告知內(nèi)容包括藥品適應(yīng)癥、用法用量、用藥可能

出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項等。

（五）醫(yī)患雙方需要簽《自帶藥品使用知情同意書》，并將《自帶藥品使用知

情同意書》于患者病歷存檔。

三、.存在以下問題的自帶藥品一律不得使用

（一）不能說明自帶藥品合法來源和提供購買發(fā)票的；

（-）不能提供藥品的合格證書的；

（三）所帶藥品標(biāo)簽不清或無藥品說明書的；

（四）需特殊保管的藥品如冷藏、避光等，不能提供符合規(guī)范存放條件的；

（五）過期或一個月內(nèi)到效期的；

（六）國產(chǎn)藥品無國藥準(zhǔn)字號的；

（七）進(jìn)口藥品未標(biāo)明進(jìn)口藥品注冊證號的；

(A)適應(yīng)癥與診斷不相符的；

(九)可疑、來路不明的。

四、若因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，責(zé)任由患者承擔(dān)。但如果輸液過程中出現(xiàn)

意外，醫(yī)院應(yīng)秉持人道主義原則，維護(hù)患者健康，即用藥中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制

度，嚴(yán)密觀察患者使用情況，病情危急時積極履行搶救義務(wù)，但相關(guān)費用由患方

承擔(dān)。

五、抗精神病類藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊藥品一律由醫(yī)

院發(fā)放，不使用患者自帶藥品，此類自帶藥品由護(hù)士督促家屬帶回。

附：

1、患者自帶藥品使用知情同意書

2、醫(yī)院患者自帶藥品使用申請表

縣人民醫(yī)院

患者自帶藥品使用知情同意書

尊敬的患者：

藥品作為特殊商品，其質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全！藥品質(zhì)量的保證在于藥

品的外包裝、保存溫、濕度等特定的倉儲條件，并且藥品在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)中要

求也十分嚴(yán)格。醫(yī)務(wù)人員很難憑肉眼判斷患者自帶藥品真?zhèn)?、來源是否合法，?/p>

存是否得當(dāng)及質(zhì)量是否合格。因此使用患者自帶藥品有可能會造成過敏反應(yīng)、不

良反應(yīng)等嚴(yán)重后果，造成患者的人身損害。為保證患者用藥安全，現(xiàn)做出如下知

情告知：

1、患者病情如確需使用自帶藥品，必須自愿簽寫《自帶藥品使用知情同意書》。

2、若因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良后果，責(zé)任由患方承擔(dān)。

3、用藥治療中出現(xiàn)副作用和意外，醫(yī)院應(yīng)秉持人道主義精神和遵循醫(yī)療原則,

嚴(yán)密觀察患者病情，積極履行治救義務(wù)，但相關(guān)費用及不良后果由患方承擔(dān)。

4、患者嚴(yán)格按照《藥品說明書》存放要求，妥善保管好自己的藥物。

5、以下情況我院拒絕使用，敬請諒解。

（1）、拒接簽署《自帶藥品使用知情同意書》的；

（2）、不能說明自帶藥品合法來源和提供購買發(fā)票的；

（3）、不能提供藥品的檢驗合格報告的；

（4）、所帶藥品標(biāo)簽不清或無藥品說明書的；

（5）、需特殊保管的藥品如冷藏、避光等，不能提供符合規(guī)范存放條件的；

（6）、過期或一個月內(nèi)到效期的；

（7）、國產(chǎn)藥品無國藥準(zhǔn)字號的;

(8)、進(jìn)口藥品未標(biāo)明進(jìn)口藥品注冊證號的;

(9)、適應(yīng)癥與診斷不相符的;

(10)、可疑、來路不明的。

6、凡是藥品均具有副作用，對特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引

起各種不良后果：

(1)、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、抽蓄、呼吸困難等；

(2)、過敏反應(yīng)：如皮疹、瘙癢等嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

(3)、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

(4)、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

(5)、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

(6)、其它一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

經(jīng)過醫(yī)生告知，患方已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要、治療

方便，患方主動要求在縣人民醫(yī)使用自帶藥品，并愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切風(fēng)險及

不良后果。簽字為證。

病人意見簽名

病人監(jiān)護(hù)人意見