一、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)概論及質(zhì)控

（一）檢驗(yàn)全過程質(zhì)量控制

1.分析前質(zhì)量控制

分析前過程是指從醫(yī)生開出檢驗(yàn)醫(yī)囑開場，到實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本這一階段，包括檢驗(yàn)申請、患者

準(zhǔn)備及標(biāo)本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室。分析前過程大局部由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員在實(shí)驗(yàn)室以外完

成。

（1）實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性受以下因素干擾/影響：

①標(biāo)本因素：全血、血漿、血清、體液等。

②生理因素：年齡、性別、飲食、運(yùn)動、服用藥物、應(yīng)激狀態(tài)等。

i.晝夜周期變化舉例：

清晨：皮質(zhì)醇t、ACTHt、血清鐵t、膽紅素t

入睡時：生長激素頂峰，皮質(zhì)醇最低

午夜：蛋白質(zhì)最低

垂體激素：多在入睡1?2小時開場升高，在睡眠的中段達(dá)頂峰

ii.月周期變化

性激素：女性按月經(jīng)周期而變化

膽固醇：月經(jīng)前高，排卵時最低

纖維蛋白原：月經(jīng)前增高

iii.長周期影響

維生素D夏天高，冬天低

副甲狀腺激素、鈣有輕度的一樣變化

③運(yùn)動因素

長期運(yùn)動可導(dǎo)致：CKt,ASTt,LDHT,尿酸t(yī)（男性，可能因排泄減少），內(nèi)分泌素

I（卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、性激索）

（停頓運(yùn)動后數(shù)日可恢復(fù)正常）

蜘時運(yùn)動后?液K“結(jié)果的改受

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④飲食因素

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⑤藥物因素

藥物對血、尿等成分及試驗(yàn)結(jié)果的影響是一個極其復(fù)雜的問題

幾神藥物影府舉例

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2,分析中質(zhì)量控制

3.分析后質(zhì)量控制

（二）檢驗(yàn)結(jié)果的臨床評價（流病學(xué)過）

1,確立金標(biāo)準(zhǔn)

2.診斷方法的比照

3.列出四格表

4.診斷性實(shí)驗(yàn)的評價

真實(shí)性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性(診斷效果、本錢-效益)

(三)循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概述

:、循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidencebasedlaboratorymedicine,EBLM)：是根據(jù)臨床應(yīng)用的經(jīng)歷和

當(dāng)今研究的最正確證據(jù)，結(jié)合每個病人的具體情況，合理明確評估和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工程和

檢驗(yàn)結(jié)果，使病人獲得最大的利益。

二、臨床一般檢驗(yàn)及疾病

(-)血液

1.血液常規(guī)檢驗(yàn)

(1)紅細(xì)胞參數(shù)

①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度

分類常見疾儡

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絕對性的81多

籍震囂耦篇士即“

②紅細(xì)胞比容的測定(Hematocrit,HCT)

易性：42?49%,女性：37?48%

中性粒細(xì)胞Neutrophil淋巴細(xì)胞Lymphocyte

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合食、其他

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單核細(xì)胞Monocyte

⑶血G板參數(shù)

①血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)：100-300X107L

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⑷血細(xì)胞形態(tài)

①紅細(xì)胞形態(tài)

紅細(xì)胞大小(cellsize)異常

①小紅細(xì)胞Microcyte

紅細(xì)胞直徑＜6um

見于低色素性貧血，主要為缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素）、珠蛋白代謝異常、也見于小

球形紅細(xì)胞增多癥

②大紅細(xì)胞Macrocyte

紅細(xì)胞直徑＞10um

見于溶貧、急性失血性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血

③巨紅細(xì)胞Megalocyte

紅細(xì)胞直徑＞15um

見于巨幼細(xì)胞性貧血

④紅細(xì)胞大小不均Anisocytosis

紅細(xì)胞直徑相差一倍以上

見于病理造血，反映骨髓中紅細(xì)胞系增生明顯旺盛，見于中度增生性貧血、低色素貧

血、溶貧、MDS等

ii.紅細(xì)胞形態(tài)改變

異常種類常見疾病

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種類常見疾病

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異常種類常見疾病

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②白細(xì)胞及其分類形態(tài)

i.中性粒細(xì)胞的中毒性改變：細(xì)胞大小不均、中毒顆粒、空泡形成、杜勒小體、核變性，

見于嚴(yán)重感染性疾病，如猩紅熱、化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒

傷等病理情況。

ii.中性粒細(xì)胞分葉過多

iii.及遺傳有關(guān)的形態(tài)異常

N.中性粒細(xì)胞的核象變化

＞中性粒細(xì)胞核左移

桿狀核粒細(xì)胞增多，甚或出現(xiàn)桿狀核以前更幼稚階段的粒細(xì)胞稱為核左移。常見于急

性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。

＞中性粒細(xì)胞核右移

分葉核粒細(xì)胞分葉在5葉以上的細(xì)胞超過0.03時稱為核右移。（由于DNA合成障礙或

造血功能衰退所致）

見于巨幼細(xì)胞性貧血，抗代謝藥物治療后，感染恢復(fù)期，也可一過性中性粒細(xì)胞核右

移，疾病進(jìn)展期出現(xiàn)右移，提示預(yù)后不良。

v.異形淋巴細(xì)胞

??惶?生.

■科其分為三星:

I上（泡身型）”型（不冠則型）II，量（功幡里）

(5)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(reticulocyte)

<1>反映骨制的造血功他(2)作為黃血治療的療效判斷

和治療性實(shí)聆的觀票指標(biāo)

■M織紅細(xì)也增彩，&4沖M境血功唾旺盛?

鐮忖失?_________

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斷療效的指標(biāo)

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臨麻匕確僮的釉葭嘉的一冷藺便可雅達(dá)方法

2,血液常規(guī)檢驗(yàn)及疾病

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(二)尿液

1.尿液的形成(Urineformation)

2.尿液標(biāo)本的收集及保存(Collectionandpreservationofurine)

為聊時屏常短結(jié)果的分a

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3.尿液的一般檢測(Generalexaminationofurine)

（1）尿量（urinevolume）

參考值：成人1000-2000ml/24小時

臨床意義：

i.尿量增多＞3000ml/24小時

＞暫時性多尿：水?dāng)z入過多、應(yīng)用利尿劑和某些藥物

＞內(nèi)分

泌疾病：如糖尿?。ㄈ苜|(zhì)性利尿）、尿崩癥（抗利尿激素ADH缺乏或腎小管對ADH反

響性降低）

＞腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎衰早期、急性腎衰多尿期等

ii.尿量減少

＞少尿（oliguria）：成人尿量＜400ml/24h或＜17ml/h

＞無尿（anuria）：成人尿量＜100ml/24h

＞病因分類:

腎前性：有效循環(huán)血量減少的病癥，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過減少如休克、心衰、失水

等

腎性：各種腎實(shí)質(zhì)疾病

腎后性：尿路結(jié)石、狹窄或受壓所致梗阻、或排尿功能障礙所致（假性少尿）

⑵尿液外觀(urineappearance)

正常：新鮮尿液清澈透明

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二■炎、尿■費(fèi)

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(3)氣味(urineodor)

＞氨臭味：尿久置

＞新鮮尿出現(xiàn)氨臭味多見于慢性膀胱炎或慢性尿潴留

＞爛蘋果氣味：糖尿病酮癥酸中毒

＞蒜臭味尿：有機(jī)磷中毒時

＞鼠臭味：苯丙酮酸尿癥

⑷尿酸堿度（pin

（5）尿比密（SG）

又稱尿比重或相對密度，指4c下同體積尿及純水的重量比。

參考值：成人在1.015-1.025間，晨尿最高（一般＞1.020）

臨床意義：

＞增高：血容量缺乏導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征

＞降低：人量飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質(zhì)疾病、尿崩癥

4.尿液的其他檢測(Otherexaminationofurine)

(1)尿酸堿度urineacidity

參考范圍：新鮮尿pH多在6.0-6.5間，有時呈中性或弱堿性

臨床意義：

＞生理變化大，肉食者尿液偏酸，素食者尿液偏堿。

＞pH降低：見于酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿??；口服氯化鏤、維生素C等酸性藥物；

低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿?yàn)槠涮卣髦弧?/p>

＞pH升高：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應(yīng)用利尿劑、腎小管性酸中毒等。尿液收

集后久置，尿變堿。

⑵尿登白檢查

定量參考值：0、80mg/24h尿；定性參考值：陰性

蛋白尿(proteinuria)：定量＞120mg/24h尿；定性：陽性

臨床意義：

＞生理性蛋白尿：見于劇裂運(yùn)動、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所致的一過性蛋白尿。其形成

機(jī)制可能腎血管痙攣或充血而使腎小球毛細(xì)積壓管壁的通透性增加所致。

＞體位性蛋白尿：出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，而臥位消失的輕、中度蛋白尿，又稱

直立性蛋白尿，見于瘦高體型輕少年。存柱壓迫腎靜脈，或腎下移，使腎靜脈扭曲而

致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關(guān)。

＞病理性蛋白尿：

人腎小球性蛋白尿：量＞2g/24h尿，白蛋白為主

人腎小管性蛋白尿：量＜1g/24h尿，小分子量為主

人混合性蛋白尿：兼有上述兩種蛋白尿的特點(diǎn)

人溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白質(zhì)，超出腎小管的重吸

收能力所致蛋白尿。如血紅蛋白尿、磯紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、

輕鏈病

人假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽

性。一般不伴有腎臟損害，經(jīng)治療很快恢復(fù)正常。腎以下泌尿道感染如：膀

胱炎、尿道炎、尿道出血及尿內(nèi)摻入陰道分泌物時，尿蛋白定性試驗(yàn)可陽性。

⑶尿糖檢查

原理：血糖濃度超過腎糖閾(8.88mmol/L)；血糖雖未升高但腎糖閾降低

參考值：定性陰性

尿糖增高的臨床意義：

＞血糖增高性糖尿：糖尿?。黄渌鹧窃龈叩膬?nèi)分泌疾病(繼發(fā)性)，如Cushing

綜合征、甲亢、嗜銘細(xì)胞瘤、肢端肥大癥

＞血糖正常性糖尿：又稱腎性糖尿，見于家族性糖尿、慢性腎炎、腎病綜合征、妊娠等

＞暫時性糖尿：

人生理性糖尿(大量進(jìn)食碳水化合物等(一過性))

人應(yīng)激性糖尿：見于顱腦外傷、腦出血、急性心梗、腎上腺素或胰高血糖素分泌過

多或延腦血糖中樞受到刺激，可出現(xiàn)暫時性高血糖

＞其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，進(jìn)食過多或體內(nèi)代謝失調(diào)使

血中濃度升高時，可出現(xiàn)相應(yīng)的糖尿。

(4)尿酮體檢查ketonebodies

糖尿性酮尿：糖尿病酮癥酸中毒；服用雙胭類藥物治療者

非糖尿性酮尿：高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、長期饑餓、禁食、過分節(jié)食、妊娠劇吐、酒精性

肝炎、肝硬化等，因糖代謝障礙而出現(xiàn)酮尿；

⑸尿月1紅素及尿膽原

(6)亞硝酸鹽

⑺尿液潛血

(8)尿白細(xì)胞

5.尿液顯微鏡檢查

(1)細(xì)胞

①紅細(xì)胞

參考值：玻片法：0-3個/HP；定量檢查：0-5個/ul

臨床意義：鏡下血尿(尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞＞3個/HP)。分類：

＞腎小球源性血尿：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、紫瘢性腎炎、狼瘡

性腎炎等

＞非腎小球性血尿：腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎、腎

結(jié)核等

②白細(xì)胞

參考值：玻片法：0-5個川P；定量檢查0-10個/U1

臨床意義：多為泌尿系感染如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎或尿道炎

成年女性牛.殖系統(tǒng)有炎癥時，常有陰道分泌物混入尿內(nèi)，除有成團(tuán)膿細(xì)胞外,

并伴有多量扁平上皮細(xì)胞。

③上皮細(xì)胞

腳類?摩?義

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⑶尿結(jié)晶體Urinecrystal

①堿性尿中的結(jié)晶：磷酸鈣、碳酸鈣和尿酸鹽晶體，一般性況下無特殊臨床意義。

②酸性尿中的結(jié)晶：

》尿酸結(jié)晶：痛風(fēng)及食入富含噂吟食物者：

》草酸鈣：尿路結(jié)石及常進(jìn)食植物性食物者；

》膽紅素:膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸者；

》酪氨酸、亮氨酸：見于急性磷中毒、急性肝壞死、白血病等。

>胱氨酸：遺傳性胱氨酸尿癥患者；

A膽固醇：見于腎淀粉樣變，尿路感染或乳糜尿內(nèi)；

A磺胺結(jié)晶：服用磺胺類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及使用造影劑

6.尿液自動化儀器檢測

尿試紙條中每個工程的試驗(yàn)敏感性及特導(dǎo)性是很重要的，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下特點(diǎn):

方蛋白質(zhì)膜塊只對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周氏蛋白不反響。

》葡萄糖膜塊只對葡萄糖產(chǎn)生反響，對乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反響。

》酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之，對B—羥丁酸不反響。

》潛血膜塊不僅對完整和破損RBC均有反響，而且對游離Hb也反響。

>白細(xì)胞膜塊僅對中性粒細(xì)胞有反響，而對淋巴細(xì)胞無反響。

》膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比Harrison手工法低得多。

＞比重膜塊只能反映尿中陽離子多少及比重計(jì)結(jié)果不一；對嬰兒等低比重尿那么不敏感。

7.尿液常規(guī)檢驗(yàn)及疾病

(1)尿路感染UTI

尿外觀渾濁、SGI、PRO一or±；WBCt、NIT+；白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型、顆粒

管型；均一性血尿

⑵UTI診斷：新鮮中段非離心革蘭染色后，油鏡下可見＞1個菌/視野，或新鮮清潔中段尿細(xì)菌

培養(yǎng)計(jì)數(shù)2105/ml,均為確診依據(jù)。

⑶腎個球疾病

體征：血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征；

常見疾病：

＞急性腎小球腎炎：不均一型血尿、WBCt、PR0+、上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞管型和顆粒管型。

＞急進(jìn)性腎小球腎炎：PRO+、RBCf、WBCt、可見紅細(xì)胞管型

＞慢性腎小球腎炎：PRO+、血尿、可見紅細(xì)胞管型；

＞腎病綜合征：大量蛋白尿

(三)胸腹腔積液和腦脊液

1.腦脊液檢驗(yàn)(cerebrospinalfluid,CSF)

無色透明液體，在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔

(1)適應(yīng)癥和禁忌癥

?indication

＞腦膜刺激病癥：腦膜感染、腦膜白血病

＞顱內(nèi)出血：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

＞中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤

＞脫(神經(jīng))髓鞘疾病

＞有劇烈頭癰、昏迷、抽搐或癱瘓

椎管內(nèi)給藥治療者

?contraindication

＞顱內(nèi)壓升高者

＞休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)

＞局部皮膚炎癥

⑵腦脊液采集

■三管：年甘！?2ml

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⑶檢驗(yàn)工程

①外觀和理學(xué)參數(shù)（color/transparency/coagulum}

i.壓力

＞壓力增高：顱內(nèi)各種炎性病變、非炎性病變、高血壓、動脈硬化、某些眼病、頭局部

淤血或全身淤血性疾病等。

＞壓力降低：見于CSF循環(huán)受阻、CSF流失過多，CSF分泌減少、顱壓降低、穿刺不當(dāng)

等

ii.顏色

＞正常腦脊液呈無色透明，顏色正常不排除神經(jīng)系統(tǒng)疾??；

＞乳白色：化膿性腦膜炎

＞黃色：陳舊性出血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤等）重重癥黃疸或某些藥物

等

＞淡綠色：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、甲鏈所致腦有炎。

＞褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤等。

iii.透明度、薄膜及凝塊

＞正常：清澈透明，無凝塊，無沉淀

＞因細(xì)胞存在（＞300*106/L）呈現(xiàn)不同程度的渾濁

A膿樣乳白渾濁：化膿性腦膜炎

▲毛玻璃樣渾濁：結(jié)核性腦膜炎

▲穿刺時RBC進(jìn)入CSF引起輕度渾濁

②化學(xué)檢查(protein/glucose/chloride/enzymes)

i.蛋白質(zhì)

＞正常:定性陰性，定量0.15-0.45g/L(腰穿)

＞蛋白含量增高：

人神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

人顱內(nèi)占位性病變

人顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血

人蛛網(wǎng)膜下腔梗阻

ii.葡萄糖

＞ol/L(現(xiàn)臨床上注重腦脊液及血液的葡萄糖的比值，正常腦脊液葡萄糖為血糖的

60%)

＞降低：神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱內(nèi)腫瘤、低血糖

＞升高：病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、下丘腦損害、糖尿病等

iii.氯化物

＞正常120-130mmol/L

＞降低：顱內(nèi)細(xì)菌性和真菌性感染、大量嘔吐、腹瀉、脫水等。

＞增高：慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎、生理鹽水靜脈滴注、高氯血

癥、呼堿等。

iv.酶

LDH、CK、AST等

③顯微鏡檢測(cellcountandDC/cytology)

細(xì)胞計(jì)數(shù)

細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC0-10*1()6/L,以單個核細(xì)胞為主，淋巴：單核3：1

＞中性粒細(xì)胞增多：

人神經(jīng)系統(tǒng)感染：化膿性腦膜炎，WBC1000-20000*107L,以中粒為主

病毒性腦膜炎，WBC不超過1000*107L

人非感染性疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、屢次腰穿、腦室造影、白血病、腦瘤轉(zhuǎn)移以

及腦血管栓塞等

＞淋巴細(xì)胞增多：

人結(jié)核性腦膜炎、真菌腦膜炎：早期中粒為主，中晚期淋巴為主

人病毒性腦膜炎：淋巴為主

＞漿細(xì)胞

＞巨噬細(xì)胞

＞腫瘤細(xì)胞

＞嗜酸性粒細(xì)胞

④細(xì)菌學(xué)檢測(directsmear/bacterialculture)

正常腦脊液無菌

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2.漿膜腔積液檢查(serousmembranefluid)

漿膜腔：漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙

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(1)檢查工程

①外觀和理學(xué)參數(shù)

i.量

正常胸腔30ml以下積液、腹腔小于100ml積液心包腔20-50ml積液

液體潴留而形成漿膜腔液

ii.顏色

＞正常漿膜腔液呈清亮，淡黃色；

＞漏出液：色淺

＞滲出液：

人黃色：黃疸

人紅色：RBC增多，惡性腫瘤、結(jié)核

人咖啡色：出血性疾病、惡性腫瘤、內(nèi)臟損傷

人淺白色：化膿性胸膜炎、絲蟲病淋巴結(jié)病變、肝硬化腹水、腹膜癌等、

人綠色：銅綠假單胞菌感染

人黑色：真菌(曲毒菌)感染

iii.透明度

＞正常漿膜腔液清晰透明

＞滲出液透明度差

iv.酸堿度

＞正常pH7.40-7.50

＞降低：感染性漿膜炎、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病及尿毒癥等繼發(fā)性漿膜炎

V,比重

vi,凝固性

滲出液易凝

②化學(xué)分析

i.總蛋白

漏出液＜25g/L；滲出液＞305g/L

ii.粘蛋白(Rivaltatest)

漏出液陰性；滲出液陽性

iii.糖

正常3.6-5.5nimol/L；漏出液：比血糖稍低；滲出液：降低

③有形成份分析

i.細(xì)胞計(jì)數(shù)

＞RBC＞100000*1()6/L時考慮惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病及穿刺損傷等

＞W(wǎng)BC滲出液及漏出液鑒別：

人漏出液

▲滲出液＞100*1(V7L

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：WBC>500*107L

人結(jié)核性、癌性：WBC>2000*107L

人化膿性積液：WBC>1000*107L

ii.細(xì)胞分類

漏出液以淋巴間皮為主；滲出液以中粒為主

iii.細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)

各種癌癥（肺、肝、胰腺、卵巢等）發(fā)生轉(zhuǎn)移時可找到腫瘤細(xì)胞

柴膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制

津也泄■出法

河沙.不造洛??埴■.漬■色

修床應(yīng)用