肱骨頭壞死手術(shù)操作指南本指南為臨床醫(yī)師提供肱骨頭壞死診療決策依據(jù)，系統(tǒng)介紹術(shù)式選擇要點(diǎn)。結(jié)合影像學(xué)特征與最新臨床共識(shí)，指導(dǎo)手術(shù)方案制定與實(shí)操技巧。作者：概述與流行病學(xué)2-4/10萬年發(fā)病率全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率相對(duì)較低40-60歲高發(fā)年齡中年群體為主要受累人群3:1男女比例男性患病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性病因及風(fēng)險(xiǎn)因素激素類藥物長期大劑量使用皮質(zhì)類固醇酒精濫用慢性大量飲酒損傷骨微循環(huán)創(chuàng)傷因素骨折、關(guān)節(jié)脫位破壞血供代謝異常血液系統(tǒng)疾病、高脂血癥臨床表現(xiàn)早期癥狀輕微肩部不適，活動(dòng)后加重進(jìn)展期夜間疼痛明顯，靜息痛出現(xiàn)晚期表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，可聞及磨擦音影像學(xué)MRI早期可見壞死區(qū)，X線晚期顯示塌陷診斷與分期I期早期壞死，無塌陷，X線正常II期骨小梁改變，骨密度增高III期骨頭塌陷，關(guān)節(jié)面輕度變形IV期關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)適應(yīng)癥結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重影像學(xué)證實(shí)骨頭穩(wěn)定性破壞，已出現(xiàn)塌陷進(jìn)展保守治療無效藥物、物理治療效果不佳，疼痛持續(xù)存在年齡與功能需求青壯年患者優(yōu)先考慮保頭手術(shù)，延緩人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式選擇全肩關(guān)節(jié)置換晚期關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)表面置換/半肩關(guān)節(jié)置換僅肱骨頭壞死嚴(yán)重保頭手術(shù)核心減壓、植骨重建核心減壓術(shù)要點(diǎn)適應(yīng)癥判斷早期無塌陷壞死，壞死面積小于30%精準(zhǔn)定位C臂引導(dǎo)下確定壞死區(qū)準(zhǔn)確位置鉆孔減壓從外側(cè)鉆入壞死區(qū)，釋放壓力骨移植可聯(lián)合骨移植促進(jìn)修復(fù)，提高手術(shù)成功率植骨/重建手術(shù)自體骨移植腓骨帶血管移植髂骨取材植入生物相容性佳人工骨移植羥基磷灰石材料β-磷酸三鈣避免供區(qū)并發(fā)癥功能恢復(fù)機(jī)制支撐結(jié)構(gòu)穩(wěn)定促進(jìn)再血管化誘導(dǎo)新骨形成半肩關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥三、四部分骨折嚴(yán)重粉碎性骨折難以解剖復(fù)位，合并血供中斷風(fēng)險(xiǎn)高嚴(yán)重骨質(zhì)疏松內(nèi)固定物穩(wěn)定性差，切骨復(fù)位后再塌陷風(fēng)險(xiǎn)高置換術(shù)式優(yōu)勢(shì)避免多次手術(shù)，快速改善功能，減少長期臥床并發(fā)癥全肩關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥關(guān)節(jié)面嚴(yán)重?fù)p傷肱骨頭廣泛壞死并塌陷，關(guān)節(jié)面不規(guī)則關(guān)節(jié)軟骨大面積脫落，骨質(zhì)重塑不佳繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎形成，盂窩側(cè)磨損嚴(yán)重肩袖損傷合并癥合并大面積肩袖撕裂，肌力下降反轉(zhuǎn)型假體可彌補(bǔ)肩袖功能缺陷適用于老年重度肩關(guān)節(jié)功能障礙患者病例評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備病史采集詳細(xì)了解疼痛特點(diǎn)、功能受限程度體格檢查評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、感染指標(biāo)影像學(xué)評(píng)估X線、CT、MRI多模態(tài)評(píng)價(jià)骨質(zhì)狀況術(shù)前定位與規(guī)劃精確術(shù)前規(guī)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵。患側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)采用沙灘椅位，C臂機(jī)需預(yù)定位。監(jiān)視器應(yīng)放置于對(duì)側(cè)，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)視野良好。術(shù)前標(biāo)記需符合影像顯示，保障操作順利。麻醉與體位全身麻醉完全肌肉松弛，適合復(fù)雜手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，恢復(fù)快沙灘椅位暴露充分，肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)清晰神經(jīng)保護(hù)避免體位性損傷，保護(hù)臂叢神經(jīng)常用手術(shù)入路三角肌束間入路沿三角肌前緣與中緣之間優(yōu)點(diǎn)：暴露良好，術(shù)后功能恢復(fù)快缺點(diǎn)：對(duì)肩峰下間隙顯露有限肱骨大結(jié)節(jié)前外側(cè)入路從肱二頭肌長頭腱外側(cè)進(jìn)入優(yōu)點(diǎn)：直接顯露肱骨頭前方缺點(diǎn)：操作空間相對(duì)受限皮膚與軟組織處理皮膚切口沿解剖標(biāo)志精準(zhǔn)劃線，避免損傷血管神經(jīng)分層解剖銳性分離皮下組織，保護(hù)淺表神經(jīng)深層顯露識(shí)別并保護(hù)肌腱、血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)止血控制電凝小血管，結(jié)扎大血管，保持術(shù)野清晰骨壞死區(qū)暴露關(guān)節(jié)囊切開T形切口，保留足夠組織以備后期修復(fù)肩袖處理標(biāo)記肩袖止點(diǎn)，為后期重建保留解剖標(biāo)志肱骨頭顯露謹(jǐn)慎牽引，避免過度牽拉造成骨折或軟組織損傷壞死區(qū)評(píng)估與術(shù)前影像對(duì)照，確認(rèn)壞死范圍與位置半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)步驟切除壞死肱骨頭沿解剖頸截骨，保留足夠骨量髓腔擴(kuò)寬逐步擴(kuò)髓至預(yù)定直徑，增加1-1.5mm假體試模選擇合適型號(hào)與大小，評(píng)估穩(wěn)定性假體髓腔準(zhǔn)備髓腔擴(kuò)寬起點(diǎn)解剖頸截骨面中心偏內(nèi)側(cè)擴(kuò)髓方向沿髓腔中心軸線，避免穿透皮質(zhì)擴(kuò)髓深度根據(jù)術(shù)前測量，通常5-7cm擴(kuò)髓直徑由小到大，末次比預(yù)期假體大1-1.5mm操作方式手動(dòng)擴(kuò)髓，可邊擴(kuò)邊觀察骨質(zhì)狀況假體植入與試驗(yàn)假體試裝是關(guān)鍵步驟。需調(diào)整假體長度與旋轉(zhuǎn)角度，確保關(guān)節(jié)活動(dòng)流暢。檢查假體穩(wěn)定性與軟組織張力，必要時(shí)更換型號(hào)。合適的假體應(yīng)滿足肌肉平衡需求。結(jié)節(jié)重建與固定技術(shù)8字縫合法利用非吸收線穿過結(jié)節(jié)與假體孔洞，增強(qiáng)結(jié)節(jié)穩(wěn)定性鉆孔縫線法在假體周圍骨干上鉆孔，穿線固定結(jié)節(jié)，恢復(fù)肌腱張力最終固定效果結(jié)節(jié)位置應(yīng)恢復(fù)解剖關(guān)系，保證肩袖肌群正常功能骨水泥型與非骨水泥型假體選擇骨水泥型假體適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，皮質(zhì)骨薄，初始穩(wěn)定性需求高非骨水泥型假體適應(yīng)癥年輕患者，骨質(zhì)良好，有長期生物整合需求操作注意事項(xiàng)骨水泥應(yīng)充分填充髓腔，避免熱損傷與全身毒性反應(yīng)關(guān)節(jié)囊與肌腱處理肩袖縫合使用非吸收線強(qiáng)化肩袖止點(diǎn)，防止術(shù)后肌腱撕脫關(guān)節(jié)囊重建前后關(guān)節(jié)囊縫合，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊張力，增強(qiáng)穩(wěn)定性術(shù)中功能測試縫合后測試關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免過緊限制活動(dòng)術(shù)中止血和傷口沖洗精細(xì)止血電凝小血管，結(jié)扎大血管，減少術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)徹底沖洗使用大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，清除碎屑?xì)埩粑锴宄龣z查并清除骨屑、組織碎片，降低感染風(fēng)險(xiǎn)引流管放置根據(jù)滲血情況決定是否放置引流，減少積液并發(fā)癥預(yù)防與處理術(shù)后影像與功能監(jiān)測即刻影像學(xué)評(píng)估術(shù)后X線檢查假體位置評(píng)估結(jié)節(jié)與假體關(guān)系確認(rèn)無周圍骨折中期隨訪指標(biāo)結(jié)節(jié)融合情況假體周圍骨溶解關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)長期監(jiān)測重點(diǎn)假體穩(wěn)定性關(guān)節(jié)間隙變化肩袖功能評(píng)價(jià)術(shù)后康復(fù)管理0-2周保護(hù)性固定，被動(dòng)活動(dòng)，避免旋轉(zhuǎn)2-4周輔助性活動(dòng)，肩胛骨穩(wěn)定訓(xùn)練4-6周開始主動(dòng)活動(dòng)，輕微抗阻力訓(xùn)練6-12周進(jìn)階功能訓(xùn)練，日常活動(dòng)恢復(fù)典型案例分享老年女性肩關(guān)節(jié)置換65歲女性，Ⅳ期壞死采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后2年隨訪活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍患者滿意度高年輕患者保頭手術(shù)32歲男性，Ⅱ期壞死核心減壓聯(lián)合植骨術(shù)術(shù)后1年隨訪影像顯示無塌陷進(jìn)展恢復(fù)正常工作與運(yùn)動(dòng)最新指南與共識(shí)2023中國骨科協(xié)會(huì)肱骨頭壞死治療共識(shí)已正式發(fā)布。該共識(shí)結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展與臨床經(jīng)驗(yàn)。