腎內(nèi)科感染管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制腎內(nèi)科醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、科室工作人員等在腎內(nèi)科診療活動(dòng)中涉及醫(yī)院感染管理的相關(guān)行為。3.依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理小組成立腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組，由腎內(nèi)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括各醫(yī)療組組長(zhǎng)、兼職感控醫(yī)生和護(hù)士。醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。2.職責(zé)分工組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理工作，組織制定和修訂本科室醫(yī)院感染管理制度及流程，定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，督促檢查醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況。副組長(zhǎng)職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施的具體落實(shí)，組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查和分析，及時(shí)向上級(jí)報(bào)告醫(yī)院感染相關(guān)情況。成員職責(zé)：認(rèn)真履行各自崗位的醫(yī)院感染防控職責(zé)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程，積極參與醫(yī)院感染管理工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：對(duì)腎內(nèi)科所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。兼職感控醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，查找感染源、感染途徑，制定并實(shí)施控制措施。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)腎內(nèi)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌效果等。監(jiān)測(cè)頻率按照醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)：定期對(duì)腎內(nèi)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、使用品種、使用療程等。分析抗菌藥物使用的合理性，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)。2.監(jiān)測(cè)資料分析與反饋兼職感控醫(yī)生每月對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用情況等圖表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行討論分析，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果及改進(jìn)措施反饋給科室全體醫(yī)護(hù)人員，督促落實(shí)。四、消毒隔離1.病房管理布局合理：腎內(nèi)科病房應(yīng)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，設(shè)有專(zhuān)用的治療室、換藥室、處置室、病房等。病房?jī)?nèi)配備必要的消毒設(shè)施，如空氣消毒機(jī)、紫外線(xiàn)燈等。通風(fēng)換氣：保持病房良好的通風(fēng)換氣，每日至少通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。如使用空調(diào)系統(tǒng)，應(yīng)定期對(duì)空調(diào)進(jìn)行清洗消毒，確保空氣質(zhì)量符合衛(wèi)生要求。清潔消毒：病房地面、物體表面每日濕式清掃，用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。床單、被套、枕套等床上用品應(yīng)定期更換，保持清潔。2.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)不同的操作要求，正確選擇并佩戴合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者體液、分泌物、排泄物后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。隔離措施：對(duì)確診或疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)采取隔離措施。根據(jù)感染病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離防護(hù)用品和消毒設(shè)施。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照隔離要求做好個(gè)人防護(hù)。3.醫(yī)療器械消毒滅菌合理使用：根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)性，合理選擇消毒滅菌方法。對(duì)高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械，如手術(shù)器械、透析器、穿刺針等，必須進(jìn)行滅菌處理；對(duì)中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡等，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；對(duì)低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等，應(yīng)進(jìn)行清潔或中水平消毒。清洗消毒滅菌流程：醫(yī)療器械使用后應(yīng)及時(shí)清洗，去除污垢、血跡等污染物。清洗后的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定的消毒滅菌程序進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。使用中的消毒劑和滅菌劑應(yīng)定期更換，監(jiān)測(cè)其濃度和微生物污染情況，確保在有效期內(nèi)使用且符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)菌物品管理：無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌物品存放間，按滅菌日期先后順序擺放，有效期內(nèi)使用。無(wú)菌物品存放間應(yīng)保持清潔干燥，溫度低于24℃，濕度低于70%。五、抗菌藥物管理1.使用原則合理使用：腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物品種、劑量、療程，避免盲目用藥和濫用抗菌藥物。分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方，并經(jīng)科室主任審核同意后方可使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。2.使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估定期監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)腎內(nèi)科抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、使用品種、使用療程等。每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估抗菌藥物使用的合理性。超常預(yù)警：對(duì)科室抗菌藥物使用出現(xiàn)超常情況時(shí)，如連續(xù)3個(gè)月以上使用強(qiáng)度大于40DDDs、使用率大于60%等，醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話(huà)、警告、暫停處方權(quán)等處理。3.培訓(xùn)與教育定期組織腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級(jí)管理制度、常見(jiàn)病原菌的耐藥特點(diǎn)及抗菌藥物選擇等。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)合理使用抗菌藥物重要性的認(rèn)識(shí)，掌握抗菌藥物合理使用知識(shí)和技能。六、醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集腎內(nèi)科醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》進(jìn)行分類(lèi)收集，分別置于符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的包裝物或者容器內(nèi)。損傷性廢物應(yīng)置于利器盒內(nèi)，感染性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物及藥物性廢物應(yīng)分別置于黃色垃圾袋內(nèi)。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.交接登記醫(yī)療廢物收集后，科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處工作人員進(jìn)行交接，并做好交接登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類(lèi)、數(shù)量、重量、交接時(shí)間、交接雙方簽名等。交接登記資料應(yīng)保存3年以上。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)腎內(nèi)科醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)保持清潔、干燥，遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，超過(guò)規(guī)定時(shí)間應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)處理。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)采取密閉措施，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理小組應(yīng)制定腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和醫(yī)院感染管理要求，合理安排培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對(duì)象，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織科室全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行授課。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)院感染防控工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和難點(diǎn)問(wèn)題，如無(wú)菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和演示，讓醫(yī)護(hù)人員直觀地掌握正確的操作方法。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加在線(xiàn)學(xué)習(xí)課程，并定期對(duì)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和反饋。3.教育內(nèi)容對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育：加強(qiáng)對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，提高其對(duì)醫(yī)院感染防控工作的重視程度。培訓(xùn)醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，使其熟悉并嚴(yán)格遵守。開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和防控能力。對(duì)患者及家屬的教育：在患者入院時(shí)，向其及家屬介紹醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)和要求，如手衛(wèi)生的重要性、病房通風(fēng)換氣的意義等。告知患者及家屬在住院期間如何配合醫(yī)護(hù)人員做好醫(yī)院感染防控工作，如遵守病房管理制度、正確佩戴口罩等。對(duì)特殊感染患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，如傳染病患者的隔離注意事項(xiàng)、消毒方法等。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療廢物管理情況等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤督促整改落實(shí)。2.考核評(píng)價(jià)制定腎內(nèi)科醫(yī)院感染管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)院感染管