檢驗(yàn)科感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制檢驗(yàn)科醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合檢驗(yàn)科實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于檢驗(yàn)科全體工作人員及進(jìn)入檢驗(yàn)科的實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員。（三）基本原則檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.成立檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作。2.小組成員包括各專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)及兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)具體工作。（二）職責(zé)1.科主任職責(zé)負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，制定并組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。定期召開(kāi)科室醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究解決工作中存在的問(wèn)題。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，提高防控意識(shí)和技能。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，并向上級(jí)報(bào)告。2.專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助科主任做好本科室醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)組的醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。組織本專(zhuān)業(yè)組工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。檢查本專(zhuān)業(yè)組工作區(qū)域的消毒隔離、無(wú)菌操作等執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組發(fā)生的醫(yī)院感染疑似病例及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助調(diào)查處理。3.兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，定期收集、整理、分析本科室醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，并及時(shí)上報(bào)。監(jiān)督本科室工作人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并報(bào)告。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展本科室醫(yī)院感染調(diào)查、采樣、送檢等工作。對(duì)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)建議。三、人員管理（一）培訓(xùn)1.檢驗(yàn)科應(yīng)定期組織工作人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，新員工上崗前必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看視頻等多種形式，確保培訓(xùn)效果。4.對(duì)培訓(xùn)合格的工作人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，并將培訓(xùn)記錄存入個(gè)人檔案。（二）考核1.檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)工作人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作技能。2.考核周期為每年[X]次，考核成績(jī)與個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.對(duì)考核不合格的工作人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。（三）職業(yè)暴露防護(hù)1.檢驗(yàn)科應(yīng)為工作人員提供必要的職業(yè)暴露防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并確保其質(zhì)量合格、數(shù)量充足。2.工作人員在進(jìn)行檢驗(yàn)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確佩戴防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露。3.如發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取以下應(yīng)急處理措施：用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門(mén)，并進(jìn)行登記。根據(jù)暴露情況，由醫(yī)院感染管理部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防用藥。四、環(huán)境管理（一）布局與流程1.檢驗(yàn)科應(yīng)合理布局，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)有效分隔，并有明顯的標(biāo)識(shí)。2.清潔區(qū)主要包括辦公室、會(huì)議室、更衣室、試劑儲(chǔ)存室等；半污染區(qū)主要包括標(biāo)本接收室、普通實(shí)驗(yàn)室等；污染區(qū)主要包括微生物實(shí)驗(yàn)室、PCR實(shí)驗(yàn)室、標(biāo)本處理室等。3.檢驗(yàn)科的工作流程應(yīng)科學(xué)合理，避免交叉污染，標(biāo)本采集、運(yùn)送、檢驗(yàn)、報(bào)告等環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。（二）清潔與消毒1.每天工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)科各區(qū)域進(jìn)行清潔，地面、桌面、臺(tái)面等應(yīng)擦拭干凈，垃圾應(yīng)及時(shí)清理。2.定期對(duì)檢驗(yàn)科各區(qū)域進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域和物品選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛等。3.對(duì)空氣的消毒可采用紫外線(xiàn)照射、空氣消毒機(jī)等方法，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保空氣質(zhì)量符合要求。4.對(duì)醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒、滅菌，首選物理滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等；對(duì)不耐熱、不耐濕的物品可選用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒，如環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體等。5.對(duì)檢驗(yàn)科使用的一次性醫(yī)療用品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行管理，使用后及時(shí)毀形、消毒，并按醫(yī)療廢物處理。（三）通風(fēng)與采光1.檢驗(yàn)科應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件，安裝有效的通風(fēng)設(shè)施，確?？諝饬魍ǎ瑴p少空氣污染。2.合理安排實(shí)驗(yàn)室的采光，保證工作區(qū)域有充足的自然光線(xiàn)，避免陽(yáng)光直射檢驗(yàn)標(biāo)本和試劑。五、設(shè)備與器材管理（一）消毒與滅菌1.檢驗(yàn)科的儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保其性能良好，防止交叉感染。2.對(duì)直接接觸患者標(biāo)本的儀器設(shè)備，如離心機(jī)、移液器等，使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，可采用含氯消毒劑擦拭或浸泡等方法。3.對(duì)需要滅菌的儀器設(shè)備和器械，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行滅菌處理，確保滅菌效果。（二）校準(zhǔn)與檢測(cè)1.檢驗(yàn)科的儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行校準(zhǔn)和檢測(cè)，確保其準(zhǔn)確性和可靠性。2.校準(zhǔn)和檢測(cè)應(yīng)由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行，校準(zhǔn)周期和檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。3.對(duì)校準(zhǔn)和檢測(cè)不合格的儀器設(shè)備，應(yīng)及時(shí)維修或更換，嚴(yán)禁使用不合格的儀器設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)工作。（三）維護(hù)與保養(yǎng)1.制定儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，定期對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。2.儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，包括維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間、內(nèi)容、維修更換部件等信息。3.對(duì)大型儀器設(shè)備應(yīng)建立檔案，記錄其購(gòu)置時(shí)間、使用情況、維修保養(yǎng)記錄等信息。六、標(biāo)本管理（一）采集1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，正確采集患者標(biāo)本，確保標(biāo)本質(zhì)量。2.采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免污染。3.對(duì)特殊標(biāo)本，如血培養(yǎng)標(biāo)本、腦脊液標(biāo)本等，應(yīng)在采集后及時(shí)送檢，不得延誤。（二）運(yùn)送1.標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至檢驗(yàn)科，運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)確保標(biāo)本的安全，避免標(biāo)本泄漏、污染。2.對(duì)需要特殊條件保存的標(biāo)本，如厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本、病毒檢測(cè)標(biāo)本等，應(yīng)按照要求進(jìn)行保存和運(yùn)送。（三）檢驗(yàn)1.檢驗(yàn)科工作人員在接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本信息，確保標(biāo)本與申請(qǐng)單一致。2.檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，并進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查。（四）報(bào)告1.檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)告給臨床醫(yī)師，報(bào)告時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定。2.報(bào)告形式可采用紙質(zhì)報(bào)告或電子報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、清晰，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、參考值、報(bào)告日期等信息。3.對(duì)危急值結(jié)果，應(yīng)立即電話(huà)通知臨床醫(yī)師，并記錄通知時(shí)間、接收人等信息，同時(shí)及時(shí)發(fā)出書(shū)面報(bào)告。（五）保存與銷(xiāo)毀1.檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。2.對(duì)保存期滿(mǎn)的標(biāo)本，應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。3.標(biāo)本保存和銷(xiāo)毀記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，包括標(biāo)本名稱(chēng)、數(shù)量、保存時(shí)間、銷(xiāo)毀時(shí)間、銷(xiāo)毀方式等信息。七、醫(yī)療廢物管理（一）分類(lèi)收集1.檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。2.感染性廢物應(yīng)使用黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用專(zhuān)用的病理性廢物袋收集，損傷性廢物應(yīng)使用利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集。3.醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物隨意丟棄。（二）交接登記1.醫(yī)療廢物收集后，應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)與醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門(mén)進(jìn)行交接，交接時(shí)應(yīng)雙方簽字確認(rèn)。2.建立醫(yī)療廢物交接登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的種類(lèi)、數(shù)量、交接時(shí)間、交接人員等信息。（三）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.檢驗(yàn)科應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，有明顯的標(biāo)識(shí)，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。2.醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)[X]天，超過(guò)規(guī)定時(shí)間應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)進(jìn)行處理。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由有資質(zhì)的單位進(jìn)行，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)確保醫(yī)療廢物的安全，防止泄漏、污染。八、監(jiān)督與檢查（一）定期檢查1.檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括人員管理、環(huán)境管理、設(shè)備與器材管理、標(biāo)本管理、醫(yī)療廢物管理等。2.檢查方法可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、詢(xún)問(wèn)工作人員等方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改情況。（二）不定期抽查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)不定期對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行抽查，抽查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、消毒隔離執(zhí)行情況、職業(yè)暴露防護(hù)情況等。2.對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求檢驗(yàn)科限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。（三）結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)1.每次檢查和抽查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給檢驗(yàn)科，對(duì)存在的問(wèn)題應(yīng)分析原因，提出改進(jìn)措施。2.檢驗(yàn)科應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃，明確整改責(zé)任人，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)科的整改情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作。九、培訓(xùn)與教育（一）內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)，如醫(yī)院感染的定義、傳播途徑、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等。3.消毒隔離技術(shù)，如各種消毒劑的使用方法、消毒效果監(jiān)測(cè)、無(wú)菌操作技術(shù)等。4.職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)，如職業(yè)暴露的原因、危害、預(yù)防措施、應(yīng)急處理方法等。5.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告，如醫(yī)院感染病例的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、報(bào)告流程等。（二）方式1.集中授課：定期組織檢驗(yàn)科工作人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，由醫(yī)院感染管理部門(mén)或邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課。2.專(zhuān)題講座：根據(jù)檢驗(yàn)科的實(shí)際情況，針對(duì)某一專(zhuān)題進(jìn)行講座，如醫(yī)院感染防控新進(jìn)展、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.現(xiàn)場(chǎng)演示：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示的方式，培訓(xùn)工作人員消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)等。4.觀看視頻：組織工作人員觀看醫(yī)院感染管理相關(guān)視頻，如醫(yī)院感染防控宣傳片、職業(yè)暴露防護(hù)視頻等。5.案例分析：選取醫(yī)院感染