中國病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于中國境內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬等涉及病歷使用、保管等相關(guān)活動的主體。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策要求。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)療活動全過程。3.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者就醫(yī)的各項(xiàng)信息，包括門診病歷、住院病歷等，不得缺項(xiàng)。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格控制病歷的查閱、復(fù)制范圍，防止患者信息泄露。5.及時性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、整理、歸檔等工作，確保醫(yī)療信息的連貫性。二、病歷的分類與組成（一）分類1.門診病歷：記錄患者在門診就診時的基本信息、癥狀、診斷、治療等情況。2.住院病歷：是患者住院期間醫(yī)療活動的全面記錄，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報告等。（二）組成1.門診病歷：一般包括封面、病歷首頁、病情記錄、檢查檢驗(yàn)報告粘貼頁、醫(yī)囑單、治療記錄等。2.住院病歷：住院病案首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息等。入院記錄：患者入院時的基本情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄等。手術(shù)同意書、麻醉同意書等醫(yī)療知情同意書。手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等專項(xiàng)記錄。檢驗(yàn)檢查報告：如血液檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等報告。醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。三、病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）門診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷：就診日期（年、月、日）?？苿e。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史等。體格檢查。輔助檢查結(jié)果。初步診斷。處理意見：包括治療、檢查、用藥等建議。醫(yī)師簽名。2.復(fù)診病歷：就診日期（年、月、日）?？苿e。前次診療后的病情變化、治療反應(yīng)等。體格檢查。必要的輔助檢查結(jié)果。診斷。處理意見：調(diào)整治療方案等。醫(yī)師簽名。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.入院記錄：患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病以來的疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及相關(guān)鑒別診斷情況。既往史：過去的健康和疾病情況。個人史、家族史、過敏史等。體格檢查：按系統(tǒng)順序進(jìn)行全面檢查記錄。?？魄闆r：針對專科疾病進(jìn)行詳細(xì)檢查記錄。輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。初步診斷：包括主要診斷和次要診斷。書寫醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審核簽名。2.病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫周期根據(jù)病情變化而定，一般每天至少記錄一次，病情變化隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于疑難、復(fù)雜病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。會診記錄：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。四、病歷的保管與借閱（一）保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專門的病歷檔案室或者病歷管理部門，配備必要的設(shè)施設(shè)備，負(fù)責(zé)病歷資料的集中統(tǒng)一管理。2.住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后由所在科室整理后交病案管理部門，在24小時內(nèi)歸檔。3.門診病歷由接診科室負(fù)責(zé)整理、保管，定期交病案管理部門。4.病歷檔案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限妥善保管。住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。（二）借閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報病案管理部門批準(zhǔn)后，在規(guī)定時間內(nèi)借閱，并按時歸還。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)保持病歷的完整性，不得拆散、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.除司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料外，其他機(jī)構(gòu)或個人不得擅自查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。五、病歷的查閱與復(fù)制（一）患者及家屬查閱與復(fù)制1.患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。2.患者要求查閱、復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)提供，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)，由患者自行打印。（二）司法機(jī)關(guān)查閱與復(fù)制1.司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)的證件。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)要求的時間內(nèi)提供所需病歷資料，并協(xié)助司法機(jī)關(guān)辦理相關(guān)手續(xù)。六、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量控制管理委員會，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任、病案管理部門負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病歷質(zhì)量檢查、分析評估病歷質(zhì)量問題并提出改進(jìn)措施。（二）質(zhì)量檢查方法與頻率1.定期檢查：每月或每季度對歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢查，檢查比例根據(jù)實(shí)際情況確定。2.不定期抽查：對新入院患者病歷、疑難復(fù)雜病例病歷等進(jìn)行不定期抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對病歷書寫中的重點(diǎn)問題，如手術(shù)記錄、病程記錄等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（三）質(zhì)量問題反饋與整改1.病歷質(zhì)量控制管理委員會對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，形成質(zhì)量檢查報告。2.將質(zhì)量問題反饋給相關(guān)科室和個人，要求限期整改。3.對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保病歷質(zhì)量得到有效提升。七、病歷的封存與啟封（一）封存條件1.醫(yī)患雙方對患者死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。2.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。（二）封存程序1.醫(yī)患雙方共同在場的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管人員對病歷資料進(jìn)行封存。2.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件，封存后應(yīng)當(dāng)在封口處加蓋雙方印章。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷資料妥善保管，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。（三）啟封程序1.當(dāng)需要啟封病歷資料時，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同在場。2.啟封后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷資料進(jìn)行核對，確保其完整性和真實(shí)性。八、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.病歷信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確、完整。（二）電子病歷的應(yīng)用與管理1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照電子病歷書寫規(guī)