導(dǎo)管有關(guān)血流感染1重要內(nèi)容Contents1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述

2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治2導(dǎo)管有關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導(dǎo)管天）；預(yù)計有10萬～40萬例導(dǎo)管有關(guān)性血流感染一項薈萃分析成果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引發(fā)的CRBSI病死率為8.2%，明顯高于其它細(xì)菌引發(fā)者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引發(fā)的CRBSI病死率為0.7%，明顯低于其它細(xì)菌引發(fā)者；3CRBSI的后果CRBSI后果造成：住院天數(shù)增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治療費用：大概$40000/生還者明顯增加醫(yī)院支出；明顯增加住院時間；明顯增加患者病死率；4我國CRBSI的監(jiān)測狀況CA-BSI：導(dǎo)管有關(guān)血流感染；CA-UTI：導(dǎo)管有關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機(jī)有關(guān)肺炎我國某地區(qū)公布2006～2007導(dǎo)管有關(guān)感染率變遷5我國CRBSI的監(jiān)測狀況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的二分之一！闡明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測辦法需要完善！6導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection7血管內(nèi)導(dǎo)管類型介紹導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管

通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導(dǎo)管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈

＜3inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8inches

某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管

經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBI的90%肺動脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低8血管內(nèi)導(dǎo)管類型介紹導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似9導(dǎo)管分類按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管按導(dǎo)管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長久按導(dǎo)管穿刺部位分類：鎖骨下靜脈導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）10導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素1中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長（普通置管30天后發(fā)生感染）2醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體；3導(dǎo)管有關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；4插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格；5患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜?xì)胞減少、糖尿病等）；6輸液系統(tǒng)污染;7穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導(dǎo)管11CRBSI的感染因素非隧道式CVC引發(fā)CRBSI的感染因素：①皮膚引發(fā)的管腔外細(xì)菌的定植；②導(dǎo)管尖端引發(fā)的血流種植；③連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引發(fā)CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染12CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm13CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎全部插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引發(fā)CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引發(fā)腔內(nèi)定植及CRBSI；14CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌15CRBSI的常見致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌8816凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。17導(dǎo)管有關(guān)性感染分類局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血癥、心內(nèi)膜炎18血流感染分類I原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右l(fā)的血流感染繼發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染統(tǒng)計，然后才出現(xiàn)有相似致病菌的血流感染19血流感染分類II輸入液體有關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體引發(fā)。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無其它來源，可確診。因素:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）操作污染（制造、運輸、使用）導(dǎo)管有關(guān)性血流感染：20常見導(dǎo)管有關(guān)感染的定義導(dǎo)管定植：插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15cfu/導(dǎo)管片段；或定量培養(yǎng)≥102cfu/導(dǎo)管片段；靜脈炎：導(dǎo)管周邊沿血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；

導(dǎo)管片段普通為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!21常見導(dǎo)管有關(guān)感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范疇在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；

22常見導(dǎo)管有關(guān)感染的定義隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)和/或壓痛，范疇在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；23常見導(dǎo)管有關(guān)感染的定義血流感染：輸液有關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相似細(xì)菌而無其它部位感染證據(jù)。導(dǎo)管有關(guān)：1.外部感染伴血培養(yǎng)陽性；2.隧道感染伴血培養(yǎng)陽性；3.裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；24常見導(dǎo)管有關(guān)感染的定義導(dǎo)管有關(guān)：4.靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確造成血流感染因素者，并應(yīng)滿足下列條件之一：①半定量培養(yǎng)≥15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導(dǎo)管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)成果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報警時間比外周標(biāo)本早2小時以上；導(dǎo)管的血流感染率應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計算；25院內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染的臨床體現(xiàn)非特性性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、低血壓、過分換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發(fā)作等。導(dǎo)管有關(guān)血流感染的線索:插管部位局部炎癥菌血癥無其它來源和其它危險因素插管動脈的遠(yuǎn)端有血栓白念性心內(nèi)膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng)抗生素應(yīng)用前提下出現(xiàn)敗血癥拔除導(dǎo)管后發(fā)熱癥狀消失出現(xiàn)因輸液而致院內(nèi)感染暴發(fā)26CRBSI的診療CRBSI診療現(xiàn)在尚沒有金原則！臨床體現(xiàn)的非特異性和延遲性使診療更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診療CRBSI最簡樸辦法；拔管后抗菌藥品治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；27有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念對的采集血培養(yǎng)標(biāo)本的核心點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶2803060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念29有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

30有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)最少采集2份血培養(yǎng)，最佳為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超出5分鐘，由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可去除；31有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。由于單一血培養(yǎng)的成果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，由于治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會立刻消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報告。32EffectofVolume血液量的影響血液的毫升量33有關(guān)血培養(yǎng)的對的觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳敏捷度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)最少為10ml血液，最佳為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)最少接種20ml血液，最佳為40ml血液；34已接受抗菌藥品治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶與否有助于提高檢出率；對于全部患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（提高18%）對于已治療的患者，這種差別是最明顯的…太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療（培養(yǎng)陽性提高35%）因此，最佳經(jīng)驗是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！35樹脂包含有非離子樹脂和陽離子交換樹脂，能患者在（預(yù)）治療過程中，可能存在的中和多個抗菌藥品和其它可能的克制細(xì)菌生長的物質(zhì)。

有助于溶解血細(xì)胞，方便釋放被吞噬的細(xì)菌，使其更為快速生長為細(xì)菌生長提供生長中心（growth-centres），以提高生長速度，提高檢出率（高達(dá)40%多）。革蘭氏染色鏡檢不受干擾36懷疑導(dǎo)管有關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取不易拔管時推薦：血標(biāo)本采集：①從置管中采集1份②從周邊靜脈取血1~2份僅懷疑CRBSI時進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。37懷疑導(dǎo)管有關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取需拔管時推薦：①導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)辦法②從周邊靜脈取血1~2份38導(dǎo)管有關(guān)血流感染的培養(yǎng)辦法導(dǎo)管的半定量(滾動平板法):用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌(插管<10d)辦法：導(dǎo)管從病人移出截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm在瓊脂平板滾動，普通4次培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落。成果判斷：≥15CFU/導(dǎo)管段39導(dǎo)管有關(guān)血流感染的培養(yǎng)辦法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)辦法：檢測導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌（插管>10d)辦法：遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中震蕩沖洗或超聲作用培養(yǎng)18~24h數(shù)菌落成果判斷：≥1000CFU/導(dǎo)管段應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的狀況如短期插管40導(dǎo)管有關(guān)血流感染的培養(yǎng)辦法成對血培養(yǎng)：辦法：同時取兩份樣品做培養(yǎng)，一份取自導(dǎo)管的靜脈血，另一份經(jīng)皮穿刺的周邊血。成果評價：持續(xù)監(jiān)測這對血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)的時間，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)陽性血培養(yǎng)的時間比周邊血培養(yǎng)陽性提早2小時以上，即擬定差別時間培養(yǎng)陽性自導(dǎo)管的血培養(yǎng)菌落計數(shù)比周邊血高5—10倍預(yù)示導(dǎo)管有關(guān)性血流感染41辦法和環(huán)節(jié)–特殊話題導(dǎo)管有關(guān)性血流感染CRBSI-1短期外周導(dǎo)管用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，無菌手續(xù)拔出導(dǎo)管用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管片斷進(jìn)行培養(yǎng)（這種導(dǎo)管普通是由于導(dǎo)管表面的定植菌造成的感染）成果解釋：——如果一套或多于一套的血培養(yǎng)成果是陽性，并且導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)也是陽性（半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15）并且為同一種菌：提示為CRBSI?！绻惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性提示：不能診療CRBSI；但若是金黃色葡萄球菌或念珠菌，并缺少任何其它部位感染的證據(jù)，則可提示為CRBSI?！绻麅商籽囵B(yǎng)均為陰性，但導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，不管菌落計數(shù)的成果如何：提示為導(dǎo)管定植菌，而非CRBSI?！绻麅商籽囵B(yǎng)均為陰性和導(dǎo)管片斷培養(yǎng)也是陰性：不太可能是CRBSI。42辦法和環(huán)節(jié)–特殊話題導(dǎo)管有關(guān)性血流感染CRBSI-2對非隧道式和隧道式的中心靜脈導(dǎo)管和輸液港(VenousAccessPorts,VAP)推薦的培養(yǎng)辦法對懷疑有CRBSI的患者最少作2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈穿刺采血最少一套，并如此作出標(biāo)記。另外一套能夠從導(dǎo)管中心或VAP隔閡無菌手續(xù)采血，采血時間應(yīng)當(dāng)和外周靜脈采血的時間靠近，并如此作出標(biāo)記。培養(yǎng)成果解釋（辦法1更適應(yīng)于但愿保存導(dǎo)管的病人，而不適于要拔管的病人）：——如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，（根據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI?！绻麅商钻栃匝囵B(yǎng)都是同一菌，并且從導(dǎo)管采血的這套血培養(yǎng)報陽時間比另一套早≥120分鐘，：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，建議為CRBSI（如果擬定陽性的時間比另一套早120分鐘，如果兩套陽性血培養(yǎng)都是同一菌，經(jīng)鑒定及藥敏譜也相似，CRBSI仍然是可能的）——如果兩套血培養(yǎng)都是陽性，并且導(dǎo)管采血的這一套血培養(yǎng)菌量CFUs/ml最少是外周血采血的血培養(yǎng)的5倍：若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。這種辦法需要手工的定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，如溶菌離心法。——如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過程中污染所致。——如果只有外周血的血培養(yǎng)是陽性：不能擬定，但如果分離出金黃色葡萄球菌或念珠菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。實驗室要報告CRBSI規(guī)定導(dǎo)管片斷的半定量或定量培養(yǎng)成果為同一菌，或在沒有任何其它部位感染的證據(jù)狀況下再次導(dǎo)管采血或再次外周血采血培養(yǎng)出陽性成果，并且是同一株菌。——如果兩套都是陰性：CRBSI的可能性不大。43辦法和環(huán)節(jié)–特殊話題導(dǎo)管有關(guān)性血流感染CRBSI-3培養(yǎng)成果的解釋（辦法2更適宜決定要拔出可疑的導(dǎo)管狀況）：或者獨立地從兩處外周靜脈無菌手續(xù)采2份血培養(yǎng)。拔掉可疑的導(dǎo)管，無菌手續(xù)剪5cm長的導(dǎo)管片斷，并送到實驗室進(jìn)行Maki’s半定量平皿滾動法培養(yǎng)，或者在震動或超聲解決后的定量培養(yǎng)的辦法?！绻幸惶谆蚨嘤谝惶椎难囵B(yǎng)及導(dǎo)管片斷培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能是CRBSI。——如果有一套或多于一套的血培養(yǎng)是陽性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性，如果分離的菌是金黃色葡萄球菌或者念珠菌，并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。實驗室要報告CRBSI則需要再一次從外周血采血，陽性培養(yǎng)分離出同一株菌，且沒有任何其它部位感染的證據(jù)?！绻麅商籽囵B(yǎng)都是陰性，但導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)為陽性：提示可能是導(dǎo)管上的定植菌，不支持CRBSI?！绻康难囵B(yǎng)和導(dǎo)管片斷的培養(yǎng)是陰性：不太可能是CRBSI。44CRBSI的防止美國推行防止CRBSI的套餐行動1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評定插管必要性45CRBSI的防止選擇適宜的導(dǎo)管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管。選擇適宜的插管部位優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最佳建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮防止CR-BSI更佳）；46CRBSI的防止PICC需長久留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定時更換、減少導(dǎo)管留置時間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓(xùn)以教育技能為基礎(chǔ)的防止方法可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導(dǎo)管連接部位受污染是造成CRBSI的重要因素47改善CVC操作環(huán)境在病人病情允許狀況下，盡量在相對干凈韻治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家眷及無關(guān)人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(涉及前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范疇直徑不不大于15cm，消毒30s后方可進(jìn)針穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至60cm×50cm。48輸液裝置與藥液輸注裝置：普通狀況下輸注裝置更換不超出72小時，當(dāng)輸注增進(jìn)微生物生長的液體如脂類和血制品，則應(yīng)縮短更換時間，不超出24小時更換。接口（涉及三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以去除，三通閥不使用時應(yīng)封閉。輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥品的混合配制工作實施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等增進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢，使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時，固定一種專門的腔道用于予以靜脈營養(yǎng)。靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超出有效日期等狀況，不可使用。49親密觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，避免血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。防止導(dǎo)管堵塞50敷料的選擇穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。覆蓋的敷料，若為無菌紗布，每天更換一次；若為專用貼膜，國產(chǎn)貼膜每天更換一次；3M貼膜普通每七天更換敷料2次。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)當(dāng)及時更換。51沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用作用：防止血栓形成；減少感染（CVC和肺動脈導(dǎo)管）；種類：肝素；其它抗凝劑；（非分段肝素、低分子量肝素、華法令）52抗菌素或消毒劑包被導(dǎo)管第二代導(dǎo)管利福平-小諾環(huán)素包被導(dǎo)管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管防止CRBSI90%53第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管外表面，短期應(yīng)用能減少細(xì)菌的黏附長程放置時(平均20d)不能提供保護(hù)新型內(nèi)外表面洗必太的含量高

患者血清含有低濃度的洗必太、磺胺嘧啶和銀鹽54第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用二甲胺四環(huán)素和利福平聯(lián)合包被導(dǎo)管：短程放置(平均6d)含有更強(qiáng)的保護(hù)作用；患者血清中沒有檢測到二甲胺四環(huán)素和利福平；氯芐烷銨包被導(dǎo)管：短程放置明顯減少導(dǎo)管的細(xì)菌定植率；無減少導(dǎo)管有關(guān)血流感染的報道；肝素結(jié)合到導(dǎo)管表面，在工藝中使用；氯芐烷銨表面活性劑；

55第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用附銀螯合膠元反襯(silver-chelatedcollagencuff)的導(dǎo)管：有銀分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的機(jī)械屏障；共同避免細(xì)菌沿插入導(dǎo)管的外表面遷移；56第二代血管導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第二代血管導(dǎo)管仍有爭議：放置導(dǎo)管≤10天，可選用短期CVC導(dǎo)管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導(dǎo)管；在ICU和中性粒細(xì)胞減少癥的患者，以及急診放置導(dǎo)管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶銀鹽聯(lián)合包被導(dǎo)管是值得的。57CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定與否拔管，與否開始抗菌藥品治療；對于某些需要長久或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診療CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌藥品的使用在無病原學(xué)證據(jù)時可經(jīng)驗治療，普通方略為“降階梯”治療原則；58營救導(dǎo)管和拔管●拔除導(dǎo)管的指征：通道口化膿；有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)征；真菌感染；導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復(fù)血培養(yǎng)陰性；系統(tǒng)抗菌療程完畢+5~10天后血培養(yǎng)陰性59營救導(dǎo)管和拔管無隧道CVC：1.病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。2.下列狀況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細(xì)菌增殖。3.無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴(kuò)散的并發(fā)癥，能夠保存導(dǎo)管。4.菌血癥或真菌血癥持續(xù)，特別導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應(yīng)當(dāng)主動制訂方案解決膿栓等并發(fā)癥。60營救導(dǎo)管和拔管有隧道CVC：須搞清晰與否真的CRBSI還是皮膚污染、導(dǎo)管細(xì)菌定植或其它因素造成的感染，如CoNS感染證據(jù)時。對于復(fù)雜性設(shè)施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導(dǎo)管，且需7-10天的抗生素治療。61營救導(dǎo)管和拔管●血透導(dǎo)管僅為血透專用確無其它替代方式才可用于輸入液體、