護(hù)理倫理學(xué)

第八章生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展中的倫理問(wèn)題第一節(jié)器官移植第二節(jié)安樂(lè)死第三節(jié)臨終關(guān)心第一節(jié)器官移植一、器官移植的歷史開(kāi)展二、器官移植的倫理學(xué)問(wèn)題三、器官移植的指導(dǎo)原那么四、器官移植的倫理學(xué)要求一、器官移植的歷史開(kāi)展二、器官移植的倫理學(xué)問(wèn)題〔一〕器官的來(lái)源問(wèn)題器官的來(lái)源一般有自愿捐獻(xiàn)、推定同意、克隆器官、人造器官和商品化等途徑。另外，器官來(lái)源有活體和尸體之分。在中國(guó)，由于人們的觀(guān)念問(wèn)題，包括社會(huì)、道德和心理等多重因素的影響。家人在親屬死后，一方面是情感上不能忍受死者肢體不全的現(xiàn)實(shí)，使得即便有些人生前有捐獻(xiàn)器官的意愿，但死后家屬不能同意；另一方面，中國(guó)的觀(guān)念在潛意識(shí)中仍然受“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也〞的傳統(tǒng)的影響，器官來(lái)源相對(duì)缺乏，多數(shù)還是使用尸體器官。器官移植在世界各國(guó)迅猛開(kāi)展，既是科學(xué)進(jìn)步和人類(lèi)社會(huì)文明開(kāi)展的結(jié)果，更與器官移植法律法規(guī)的完善分不開(kāi)。在我國(guó)，存在著器官移植相關(guān)法律不完善、器官移植缺乏監(jiān)管、捐獻(xiàn)器官的供體匱乏等問(wèn)題，只有加強(qiáng)立法，才能使這些問(wèn)題得到根本解決。毫無(wú)疑問(wèn)，器官越新鮮，移植的效果越好。但摘取器官的時(shí)機(jī)直接與死亡的界定有關(guān)。器官移植與死亡的倫理學(xué)問(wèn)題有關(guān)，需解決生與死的模糊界限問(wèn)題，不僅是死亡的含義，而且還有死亡的精確時(shí)間，這直接決定摘取器官的時(shí)間是在剛死亡之前還是在之后的一瞬間，或是在死亡之后的多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)使用，盡量保持器官就像死亡前的狀況一樣?！捕称鞴俚姆峙鋯?wèn)題對(duì)于稀有的衛(wèi)生資源，其分配標(biāo)準(zhǔn)一直是倫理學(xué)討論的問(wèn)題之一。一般來(lái)說(shuō)，生存率、緊迫性、排隊(duì)等待的時(shí)間、年齡、家庭角色、支付能力等，都是影響器官分配的因素。但遇到需要急救的情況時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)排隊(duì)與急救的矛盾。近年來(lái)，討論較多的是關(guān)于是否給那些吸煙、酗酒和濫用藥物靜脈注射等患者進(jìn)行器官移植，結(jié)果傾向于認(rèn)為他們不應(yīng)平等地得到這類(lèi)稀有資源。在器官的分配上，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)書(shū)籍中對(duì)此都從理論上給出五個(gè)原那么：余年壽命原那么、回憶性原那么、前瞻性原那么、家庭角色原那么和科研價(jià)值原那么。〔三〕異種器官移植問(wèn)題以前的關(guān)于器官移植的討論多是關(guān)于內(nèi)臟的移植，現(xiàn)在器官移植已開(kāi)展到肢體移植，并已從準(zhǔn)備階段進(jìn)入到臨床階段。首先，人類(lèi)將目光鎖定在與人類(lèi)有極深淵源的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物，如猴子、狒狒、猩猩等身上。1963年，美國(guó)一名患者移植了猴子的腎存活了9個(gè)月；1992年，美國(guó)一名男子移植了一頭狒狒的肝，在存活兩個(gè)半月后，患者死于真菌感染。近年來(lái)，隨著分子遺傳學(xué)、生物基因工程、免疫生物化學(xué)的進(jìn)步，轉(zhuǎn)基因動(dòng)物器官作為人體移植用器官已初見(jiàn)曙光。但是，從另一個(gè)角度看，異種器官移植，其實(shí)是另外一個(gè)意義上的“人和動(dòng)物的混合生物〞，產(chǎn)生的一系列弊端令人憂(yōu)慮。同時(shí)，也有來(lái)自動(dòng)物保護(hù)主義者方面的反對(duì)意見(jiàn)，他們認(rèn)為：動(dòng)物作為生命也具有生存的權(quán)利，不能隨意剝奪其生命。三、器官移植的指導(dǎo)原那么2021年5月，世界衛(wèi)生組織在第123屆會(huì)議上討論了人體細(xì)胞、組織和器官移植問(wèn)題，提出了?世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原那么〔草案〕?，共包括11項(xiàng)指導(dǎo)原那么，旨在為以治療為目的的人體細(xì)胞、組織和器官的獲得和移植，提供一個(gè)有序、符合倫理標(biāo)準(zhǔn)并且可接受的框架。此草案提出，只有在符合這些指導(dǎo)原那么的情況下，才可以以移植為目的，從死者或者活體身上摘取細(xì)胞、組織和器官。指導(dǎo)原那么1：細(xì)胞、組織和器官可以從死亡或者活體身上摘取用于移植，如果：(a)已得到符合法律規(guī)定的任何同意意見(jiàn)，以及(b)沒(méi)有理由相信死者生前反對(duì)這種摘取。指導(dǎo)原那么2：確定潛在捐獻(xiàn)人死亡的醫(yī)生，不應(yīng)直接參與從捐獻(xiàn)人身上摘取細(xì)胞、組織或器官，或參與隨后的移植步驟；這些醫(yī)生也不應(yīng)負(fù)責(zé)照料此捐獻(xiàn)人的細(xì)胞、組織和器官的任何預(yù)期接受人。指導(dǎo)原那么3：死者的捐獻(xiàn)應(yīng)顯現(xiàn)出其最大的治療潛力，但成年活人可在國(guó)內(nèi)法律允許的范圍內(nèi)捐獻(xiàn)器官?；铙w捐獻(xiàn)人一般應(yīng)與接受人在基因、法律或情感上有關(guān)系?；铙w捐獻(xiàn)在以下情況下才可接受：捐獻(xiàn)人知情并獲得其自愿同意，已保證對(duì)捐獻(xiàn)人的專(zhuān)業(yè)照料和完善組織后續(xù)步驟，并已審慎執(zhí)行和監(jiān)督捐獻(xiàn)人選擇標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)以完整和可理解的方式告知活體捐獻(xiàn)人，其捐獻(xiàn)可能存在的危險(xiǎn)、捐獻(xiàn)的益處和后果；捐獻(xiàn)人應(yīng)在法律上有資格和能力權(quán)衡這些信息；捐獻(xiàn)人應(yīng)自愿行動(dòng)，不受任何不正當(dāng)?shù)挠绊懞蛷?qiáng)迫。指導(dǎo)原那么4：除了在國(guó)家法律允許范圍內(nèi)的少數(shù)例外情況，不可出于移植目的從未成年人身上摘取任何細(xì)胞、組織或器官。應(yīng)當(dāng)具備保護(hù)未成年人的具體措施，在任何可能情況下都應(yīng)在捐獻(xiàn)前獲得未成年人的同意。對(duì)未成年人適用的內(nèi)容也同樣適用于沒(méi)有法定能力者。指導(dǎo)原那么5：細(xì)胞、組織和器官應(yīng)僅可自由捐獻(xiàn)，不得伴有任何金錢(qián)支付或其他貨幣價(jià)值的報(bào)酬。購(gòu)置或提出購(gòu)置供移植的細(xì)胞、組織或器官，或者由活人或死者近親出售，都應(yīng)予以禁止。禁止出售或購(gòu)置細(xì)胞、組織和器官不排除補(bǔ)償捐獻(xiàn)人產(chǎn)生的合理和可證實(shí)的費(fèi)用，包括收入損失，或支付獲取、處理、保存和提供用于移植的人體細(xì)胞、組織或器官的費(fèi)用。四、器官移植的倫理學(xué)要求第二節(jié)安樂(lè)死一、安樂(lè)死的含義二、安樂(lè)死的分類(lèi)三、安樂(lè)死的道德問(wèn)題四、實(shí)施安樂(lè)死的倫理要求一、安樂(lè)死的含義二、安樂(lè)死的分類(lèi)〔一〕主動(dòng)安樂(lè)死主動(dòng)安樂(lè)死亦稱(chēng)積極安樂(lè)死，是指患者或其他處于痛苦折磨中的人，鑒于疾病治愈無(wú)望而用藥物或其他方法主動(dòng)結(jié)束生命，讓其舒適地死去。主動(dòng)安樂(lè)死根據(jù)臨終患者是否自愿，分為自愿主動(dòng)安樂(lè)死和非自愿主動(dòng)安樂(lè)死兩種類(lèi)型?！捕潮粍?dòng)安樂(lè)死被動(dòng)安樂(lè)死也被稱(chēng)為消極安樂(lè)死，是指醫(yī)護(hù)人員或其他人停止對(duì)臨終患者的搶救和撤除一切維持生命的設(shè)施，只給予一般的維持治療〔如止痛等〕，任其自然死去的方式。也就是當(dāng)確認(rèn)搶救已無(wú)力挽救垂?；颊呱鼤r(shí)，停止一切搶救措施，等待患者在平靜和尊嚴(yán)中自然死亡。三、安樂(lè)死的道德問(wèn)題安樂(lè)死自誕生以來(lái)，就是一個(gè)頗受爭(zhēng)議的話(huà)題，直至今天，對(duì)于它的爭(zhēng)論還在繼續(xù)。目前，針對(duì)安樂(lè)死，贊成者和反對(duì)者各執(zhí)一詞?！惨弧迟澇砂矘?lè)死的理由1.安樂(lè)死符合生命質(zhì)量論的原那么2.安樂(lè)死是臨終患者的權(quán)利3.安樂(lè)死符合社會(huì)利益4.安樂(lè)死是人類(lèi)文明的表達(dá)〔二〕反對(duì)安樂(lè)死的理由1.安樂(lè)死違背人道主義原那么2.安樂(lè)死會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步3.安樂(lè)死會(huì)被濫用以上贊成者和反對(duì)者所提出的理由，都有一定的道理。但由于各自只強(qiáng)調(diào)這一面而無(wú)視另一面，因而有的立論失之偏頗。安樂(lè)死問(wèn)題是一個(gè)涉及醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和法學(xué)等多學(xué)科的復(fù)雜問(wèn)題。只有從多學(xué)科、多方面、多層次進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)其作出科學(xué)的道德評(píng)價(jià)，持絕對(duì)肯定和絕對(duì)否認(rèn)的態(tài)度都缺乏取。四、實(shí)施安樂(lè)死的倫理要求〔一〕加強(qiáng)宣傳教育，更新觀(guān)念安樂(lè)死具體實(shí)施的程度取決于人們對(duì)安樂(lè)死的認(rèn)知程度和心理承受力的大小。因此，首先要結(jié)合中國(guó)國(guó)情，提高全民族文化、科學(xué)知識(shí)水平。其次，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)安樂(lè)死知識(shí)的科普宣傳工作，破除“生就是一切〞的傳統(tǒng)觀(guān)念，樹(shù)立生命神圣論、質(zhì)量論與價(jià)值論統(tǒng)一的全新的生命觀(guān)，使現(xiàn)代安樂(lè)死概念逐漸為人們所接受。〔二〕制定實(shí)施安樂(lè)死的制度和程序安樂(lè)死一旦得到倫理學(xué)和法學(xué)的證明之后，接著要建立起相關(guān)的制度和程序。建立完善的申請(qǐng)、審批制度和實(shí)施程序，執(zhí)行嚴(yán)密的監(jiān)督制度，使安樂(lè)死置于法律的監(jiān)督和保護(hù)之下，防止有人濫用安樂(lè)死，防止安樂(lè)死引發(fā)的民事、刑事案件和醫(yī)療糾紛。第三節(jié)臨終關(guān)心和護(hù)理一、臨終關(guān)心的倫理學(xué)意義二、臨終關(guān)心的護(hù)理原那么三、臨終關(guān)心中的護(hù)理倫理要求一、臨終關(guān)心的倫理學(xué)意義〔一〕表達(dá)了醫(yī)學(xué)人道主義精神醫(yī)學(xué)人道主義精神要求尊重患者的生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)。對(duì)于一個(gè)身患不治之癥正處在生命末期的患者，不應(yīng)依靠冰冷的醫(yī)學(xué)手段去強(qiáng)行延續(xù)生存時(shí)間，而應(yīng)該運(yùn)用科學(xué)的心理關(guān)心、無(wú)微不至地護(hù)理照護(hù)去提高臨終者的生命質(zhì)量，盡可能地讓其在彌留之際感受一份愛(ài)心、一份溫暖?！捕秤欣谔岣吲R終者生命質(zhì)量對(duì)死亡的焦慮、懼怕是人的一種正常心理狀態(tài)，所以當(dāng)面對(duì)死亡降臨時(shí)，臨終者的家屬與醫(yī)護(hù)人員都把精力放到生命的延續(xù)和搶救上?！踩秤欣谛l(wèi)生資源的合理利用臨終關(guān)心所強(qiáng)調(diào)的鎮(zhèn)痛和支持療法，一方面可以緩解患者的痛苦，提高生命質(zhì)量；另一方面減輕了家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，使有限的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得了更大效益。二、臨終關(guān)心的護(hù)理原那么〔一〕遵循人道主義精神臨終患者是一個(gè)特殊的群體，與普通患者相比，他們需要更多的關(guān)心、愛(ài)心和同情心，為他們提供關(guān)愛(ài)正是人道主義精神和人本理念的表達(dá)?！捕程峁┤轿蛔o(hù)理對(duì)臨終患者的關(guān)心應(yīng)全方位、多角度地進(jìn)行，除了使用必要的藥物來(lái)解除或緩解其痛苦外，還要認(rèn)真地做好各種護(hù)理，盡量滿(mǎn)足患者的生理、心理及社會(huì)需要。〔三〕護(hù)理為主、治療為輔對(duì)已經(jīng)救治無(wú)望的患者，實(shí)施沒(méi)有意義的治療既給患者帶來(lái)軀體上的折磨，又是一種嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。對(duì)于這些患者而言，實(shí)施全面的護(hù)理照護(hù)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶弁粗委?、姑息治療才是科學(xué)而合理的?！菜摹匙⒅嘏R終者心理護(hù)理心理護(hù)理的質(zhì)量上下，對(duì)臨終者而言往往直接影響著最后生命歷程的質(zhì)量。三、臨終關(guān)心中的護(hù)理倫理要求〔一〕要求護(hù)士具有強(qiáng)烈的責(zé)任感臨終關(guān)心提供的是24小時(shí)全天候的全方位護(hù)理，護(hù)理人員要時(shí)刻保持警惕，只要有患者需要，護(hù)士就應(yīng)在第一時(shí)間出現(xiàn)在患者身邊，提供所需的護(hù)理效勞。在實(shí)施護(hù)理時(shí)，要始終保持認(rèn)真謹(jǐn)慎的態(tài)度、一絲不茍的工作作風(fēng)，因?yàn)槟呐乱粋€(gè)小小的疏忽，對(duì)臨終患者來(lái)說(shuō)，都有可能引起致命性的嚴(yán)重后果?！捕骋笞o(hù)士寬容、理解患者臨終患者的心理反響十分強(qiáng)烈，容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，甚至表現(xiàn)為過(guò)激的言行，如無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣、摔打東西、抱怨護(hù)士的照顧不力、挑剔醫(yī)