老年友善醫(yī)院創(chuàng)建資料（老年服務規(guī)范匯編）

長期照護

老年長期照護是介于醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務之間的

一種老年照護服務模式，一般是指為失能、失智人群提供生

活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關懷等綜合

性、專業(yè)化的服務。

早在20世紀80年代國外學者就為其下過定義，是指為

缺少某些自我看護能力的人在健康、個人看護及社會需求方

面提供的各種服務。美國聯邦長期照顧保險計劃中的定義是:

長期照護是指對不能自行料理日常生活的人所實施的一項

照顧措施，可以通過各種途徑得以實施，包括居家、助理設

施或者護理院等。中國學者認為，老年人長期照護是老年人

由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較

長的時期甚至在生命存續(xù)期內都需要他人給予各種幫助的

總稱。

主要措施：

1.在醫(yī)院內設立老年長期照護示范病區(qū)，收治醫(yī)院內長

期壓床、需要反復辦理周轉手續(xù)的老年病患者。

2.建立老年長期照護服務體系，從職能管理、服務機構、

人才隊伍、信息管理、保障支撐（如老年長期護理險種的建

立）等方面統(tǒng)籌解決失能、失智老人的長期照護問題。

3.由衛(wèi)生、民政、人保等部門密切協作，建立醫(yī)養(yǎng)結合

服務模式和醫(yī)養(yǎng)結合機制，共同解決老齡化帶來的有關老年

人照護問題的各種挑戰(zhàn)。

主要服務對象：

1.生活基本不能自理；

2.同時需要醫(yī)療照護和日常生活照護；

3.中重度失能、失智；

4.多病共存，有較重的并發(fā)癥或后遺癥。

主要服務者：老年?？谱o師，護理員

主要服務機構：老年長期照護示病區(qū)，老年養(yǎng)護中心、

其他醫(yī)養(yǎng)結合機構

關鍵技術：老年護理技術，老年綜合評估技術、老年病

多學科整合管理技術

服務形式：機構照護、社區(qū)照護、居家照護

中期照護

中期照護是一種健康照護模式，旨在幫助病患由疾病期

過度至恢復期，預防在家接受長期照護的病患由于慢性功能

缺損或病情加劇而入院，或是協助臨終病患盡量在生命末期

維持一個盡可能的舒適狀態(tài)。

中期照護是一些服務的組合，主要設計來協助病患由醫(yī)

院平安返家，使其由醫(yī)療上轉歸到功能上的康復。照護的首

要目標不一定完全是治療，病患必須具有出院的潛能，即病

情穩(wěn)定且臨床上出現的功能障礙經過康復治療是有可能恢

復的。

中期照護的服務不需要占用大型綜合醫(yī)院的資源，但卻

可能超過傳統(tǒng)基層醫(yī)師的處理范圍，其服務內容包括“替代

性或康復治療”與“共病的治療”。

中期照護必須有明確的功能定位（“亞急性照護”與“急

性后期照護”，“避免住急性期醫(yī)院”）和周全性的老年綜合

評估方法，患者需具備軀體功能康復的潛能，醫(yī)院能提供明

確的服務時間（避免與長期照護混淆），并有不同單位（醫(yī)院、

基層、公衛(wèi)、社會福利）的專業(yè)人士共同參與。英國與美國

過去所推動的亞急性照護，目的相同但方法有差異。兩者都

是為了全面且積極地整合急性醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療、

社區(qū)公共衛(wèi)生與社會福利的資源，不但可以減輕急性醫(yī)院病

床的壓力，而且可以更專業(yè)性地照護老人，達到疾病和功能

的全面恢復。美國更多地將急性后期老年病患直接轉至高級

護理照護中心實施中期照護。

主要措施：

1.服務對象是沒有必要長期入住急性期醫(yī)院或是有可

能轉變成不需入住長期護理機構的老年患者；

2?服務內容以老年綜合評估為基礎，并根據評估結果制

定個體化的康復治療方案；

3.服務目標是盡最大努力提升老年患者的獨立生活能

力，使患者回歸家庭與社會；

4.服務具有時限性，一般以2-6周左右為宜；

5.服務內容涵蓋多個學科和多種專業(yè)，應建立多學科整

合管理團隊。

主要服務對象：亞急性或急性后期有康復潛能的患者

主要服務者：康復醫(yī)師，康復治療師

主要服務機構：老年康復科，老年康復中心、呼吸康復

科、老年示范一病區(qū)

關鍵技術：老年康復技術、老年綜合評估技術、老年病

多學科整合管理技術、

老年綜合征風險評估及干預技術

服務形式：住院康復治療、日間康復治療、康復護理

急性醫(yī)療

急性醫(yī)療一般指醫(yī)療機構為急危重癥患者提供的急診

急救服務。目前我國三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院提供的基本為

急性醫(yī)療服務。

主要服務對象：急危重癥患者，疑難雜癥患者

主要服務者：?？漆t(yī)護人員

主要服務機構：急診急救中心，門診部，住院服務中心，

住院部

關鍵技術：急危重癥救治，疑難雜癥處理、老年綜合評

估技術

服務形式：急診急救，住院治療

臨終關懷安寧療護

安寧療護即臨終關懷與舒緩治療，是對生命末期患者的

一種綜合性的醫(yī)療與照護服務，是老年醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老

服務中最后一個重要的環(huán)節(jié)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，臨終關懷(hospice或

hosepicecare或palliativecare)是指對無治療希望患者的

積極與整體性的治療與照護。在當代，臨終關懷是指為生存

時間有限(6個月或更少)的患者提供綜合性的照護服務，以

減輕其生理痛苦和心理恐懼，其目的既不是治療疾病或延長

生命，也不是加速死亡，而是改善患者余壽的質量。簡言之，

臨終關懷“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨

臨終關懷是一門新興的邊緣學科，涉及醫(yī)學、心理學、社會

學、護理學和倫理學等眾多學科。

舒緩治療又稱為姑息治療。依據世界衛(wèi)生組織(WHO)的

定義，舒緩治療是指為無治療希望的末期病患提供積極的、

人性化的服務，主要通過疼痛控制、緩解軀體上的其他不適

癥狀和提供心理、社會和心靈上的支持，為患者和家屬贏得

盡可能好的生活質量。舒緩治療體現了人類對生命的尊重與

珍惜，讓人生的最后一段旅途過得舒適、平靜、有尊嚴和少

痛苦。

主要措施：

1.對臨終患者及其家屬進行需求評估，對臨終患者進行

老年綜合評估，尤其是要進行生存期的預測評估。

2.以鎮(zhèn)痛治療和緩解不適癥狀為主要治療手段。

3,簽署生前預囑或醫(yī)療預囑，不做無意義的有創(chuàng)治療和

死前急救；

4.提供身、心、社、靈全方位的照護。

5.為患者家屬提供哀傷輔導等服務。

主要服務對象：生命末期患者

主要服務者：專業(yè)醫(yī)護人員，護工

主要服務機構：臨終關懷病區(qū)，腫瘤晚期病區(qū)

關鍵技術：舒緩治療，臨終關懷、老年綜合評估、老年

病多學科整合管理技術

服務形式：機構、社區(qū)和居家服務

慢病防控

慢病防控是指對慢性非傳染性疾病所采取的預防與控

制措施。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構應為慢病患者提供慢病管

理服務。

慢病包括心血管疾病、腦卒中、糖尿病、癌癥、慢性呼

吸系統(tǒng)、退行性疾病和衰弱引發(fā)的各種疾病等，是導致過早

死亡和影響健康公平的主要原因.慢病具有共同的可改變的

危險因素，可防可控.這些危險因素導致的慢病占所有新發(fā)

病例的2/3以上，并明顯增加這些疾病患者的并發(fā)癥。有研

究報道，我國慢性病患者占中國居民死亡的86.6%,其中心

腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病占總死亡的79.4%o

慢病導致的醫(yī)療負擔支出占總支出的70虬

慢病管理(ChronicDiseaseManagement,CDM)是指組織

慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連

續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并

發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫(yī)藥費

用的一種科學管理模式。

我院主要措施：

1?老年常見慢病的防控：高血壓、糖尿病、高脂血癥、

骨性關節(jié)炎、腦卒中、冠心病、COPD、腫瘤、骨質疏松、神

經退行性疾病、衰弱、營養(yǎng)不良

2.老年常見綜合征或問題的防控：跌倒、癡呆、暈厥、

尿失禁、慢病疼痛、

抑郁、焦慮、失眠、肌少癥、多重用藥、便秘、澹妄、

衰弱、肺栓塞、深靜脈血栓

主要服務對象：各種慢病患者、老年綜合征患者

主要服務者：公衛(wèi)醫(yī)師，全體醫(yī)護人員

主要服務機構：疾控處，門診部

關鍵技術：各種慢病的早防、早診、早治，長期用藥

服務形式：定期體檢、健康管理

預防保健

預防保健是為預防居民產生疾病，改善居民健康狀況所

采取的各種技術方法、組織措施的總稱。一般在居民中實行

二級預防制。

第一級預防(primaryprevention),又稱“病因預防”、

“初級預防”，主要是針對致病因子采取的措施，也是預防

疾病發(fā)生和消滅疾病的根本措施。通常采用的有衛(wèi)生立法、

改善環(huán)境衛(wèi)生、免疫接種、健康教育、改變不良行為方式和

生活習慣、控制健康危險因素等。

第二級預防(secondarprevention),又稱“臨床前期預

防”或“三早”預防，即疾病處于臨床前期時做好早發(fā)現、

早診斷、早治療的“三早”預防措施。它是在發(fā)病前期所進

行的防止或減緩發(fā)展的主要措施。

第三級預防(tertiaryprevention),又稱“臨床預防”,

主要是通過采取積極、有效的措施預防病情進一步惡化或發(fā)

生嚴重的并發(fā)癥或后遺癥，盡可能保護或恢復機體的功能。

對已經喪失勞動力或殘廢者通過康復治療，促使其身心早日

康復，使其恢復勞動力；病而不殘或殘而不廢，保存其創(chuàng)造

經濟價值和社會勞動價值的能力。

我院主要措施：

1.老年流感疫苗等的接種；

2.流感等傳染病的預防；

3.單位工作人員的年度體檢；

4.地方病、季節(jié)性多發(fā)病的預防；

5.疾病預防科普知識宣傳；

6.自我保健的宣傳教育。

服務對象：全人群，重點是健康、亞健康和慢病人群

主要服務者：個體或家屬，公衛(wèi)醫(yī)師，健康管理師

主要服務機構：健康體檢中心、預防保健門診

關鍵技術：健康管理

服務形式：定期體檢、預防接種(如打流感疫苗)等

健康促進

健康促進是指運用行政的或組織的手段，廣泛協調社會

各相關部門以及社區(qū)、家庭和個人之間的關系，使其履行各

自對健康的責任，共同維護和促進健康的一種社會行為和社

會戰(zhàn)略。

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為：健康促進是促使人們維護

和提高自身健康的全過程，是協調人類與環(huán)境的戰(zhàn)略，它規(guī)

定了個人與社會對健康各自所負的責任。美國教育專家格林

(Green)將其定義為：是指一切能促使行為和生活條件向有

益于健康改變的教育與環(huán)境支持的綜合體。其中環(huán)境包括社

會的、政治的、經濟的和自然環(huán)境，而支持指政策、立法、

財政、組織、社會開發(fā)等各個系統(tǒng)。

可以通過提高認知、改變行為和創(chuàng)造支持性環(huán)境三方面

聯合作用促進人們改變不健康的生活方式，提高、維護和改

善他們自身的健康。健康促進主要分三個層面：（1）政府層

面：建立符合健康的政策，使其有利于形成健康的支持性環(huán)

境和調整衛(wèi)生服務的方向等；（2）社區(qū)層面：加強社區(qū)制定健

康促進計劃和實施健康促進行動；（3）個人層面：發(fā)展個人健

康促進的技能和技巧。

主要措施：

1.將健康融入所有政策文件，定期監(jiān)測空氣、水、土壤

等健康影響指標；

2.每年為65歲以上老人免費體檢1