老年人慢性肌肉骨骼疼痛管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023)要點(diǎn)

【摘要】慢性肌肉骨骼疼痛是一種常見(jiàn)的慢性疼痛綜合征，在老年人中患

病率高，最常見(jiàn)的疼痛部位為腰背部和膝關(guān)節(jié)。詳細(xì)的體格檢查、心理評(píng)估

以及準(zhǔn)確的疼痛病因診斷有助于選擇個(gè)體化治療方法。疼痛受多種因素影

響，而老年患者合并疾病較多，慢性肌肉骨骼疼痛的管理要采取多模式綜合

干預(yù)方法。在藥物治療方面，需要考慮藥物的安全性、有效性以及費(fèi)用。外

用非宙體抗炎藥因其不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)而作為治療輕、中度老年慢

性肌肉骨骼疼痛患者的首選藥物，口服非苗體抗炎藥要以最小的有效劑量

和最短的療程為原則。心理干預(yù)可減輕慢性疼痛并減少藥物使用，微創(chuàng)介入

和外科手術(shù)治療也是重要的治療手段,但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。定期隨訪(fǎng)、

動(dòng)態(tài)評(píng)估要貫穿整個(gè)管理過(guò)程。本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新指南、文獻(xiàn)和專(zhuān)家

經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě),旨在規(guī)范和推廣國(guó)內(nèi)慢性肌肉骨骼疼痛的診療工作提高老年人

的生活質(zhì)量。

一、定義

老年人慢性肌肉骨骼疼痛(CMPE)是指發(fā)生在老年人群中，病程超過(guò)3個(gè)月

的、以肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛為主要表現(xiàn)的慢性疼痛綜合征，不包括惡性腫瘤性

疾病引起的疼痛。國(guó)際疾病分類(lèi)-11(KD-11)修訂版發(fā)布的慢性疼痛分類(lèi)

將慢性肌肉骨骼疼痛分為慢性原發(fā)性和繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛，慢性原發(fā)性

肌肉骨骼疼痛是由生物、心理和社會(huì)等多因素共同導(dǎo)致的、不能直接歸因

于已知疾病或損傷過(guò)程的疼痛綜合征，主要包括慢性原發(fā)性頸痛、慢性原發(fā)

性胸痛、慢性原發(fā)性腰痛和慢性原發(fā)性肢體痛,而慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛

是源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌肉、肌腱和相關(guān)

軟組織的持續(xù)傷害感受性刺激，也源于深部軀體損傷,包括持續(xù)炎癥所致慢

性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛、結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛和神經(jīng)

系統(tǒng)疾病相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛，見(jiàn)表1。

共識(shí)意見(jiàn)1:CMPE嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量,是致殘的最重要因素c長(zhǎng)

期多部位的疼痛對(duì)老年患者的生活質(zhì)量影響巨大，增加老年人其他系統(tǒng)疾

病的風(fēng)險(xiǎn)，在老年人群中對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛進(jìn)行科學(xué)管理非常重要。

二、流行病學(xué)

共識(shí)意見(jiàn)2:CMPE患病率高腰背和膝關(guān)節(jié)是主要疼痛部位，易導(dǎo)致或加

重抑郁或焦慮，造成睡眠障礙。

三、患病因素

共識(shí)意見(jiàn)3:CMPE的發(fā)生和發(fā)展與多種因素相關(guān),慢性肌肉骨骼疼痛與

多種老年綜合征互為因果,常導(dǎo)致老年人日常軀體活動(dòng)減少，平衡功能下降,

身體衰弱,認(rèn)知功能障礙及跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別危險(xiǎn)因素、養(yǎng)成健康生活方式、

減少慢性勞損對(duì)CMPE管理非常重要。

四、疼痛的綜合評(píng)估

共識(shí)意見(jiàn)4:準(zhǔn)確評(píng)估CMPE有助于全面了解患者的身心狀態(tài)，有助于精

準(zhǔn)治療。根據(jù)患者精神狀態(tài)準(zhǔn)確使用合適的評(píng)估量表有益于評(píng)估，注重心理

評(píng)估和生活質(zhì)量評(píng)估有助于后期長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)管理。

五、疼痛的綜合管理

(-)疼痛的自我管理

患者教育與自我管理是CMPE治療的核心干預(yù)措施。

患者是疼痛的直接感受者和鎮(zhèn)痛效果的體驗(yàn)者,患者的主觀(guān)感受非常重要,

疼痛的有效控制與患者的自我管理能力密切相關(guān)。

自我管理的效果受到較多因素的影響，外在因素有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、支持

性的環(huán)境、資源的可獲得性；內(nèi)在因素有全身狀況、認(rèn)知水平和心理因

素。

共識(shí)意見(jiàn)5:患者教育與自我管理起效緩慢，不需要增加醫(yī)藥費(fèi)用,具有較

高的效價(jià)比，需要醫(yī)護(hù)人員與患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，可貫穿于CMPE的全程管理中。

提高患者的主動(dòng)參與意識(shí)是以患者為中心的新型科學(xué)管理疾病模式。

（二）藥物療法

1.外用藥物：常用的外用藥物包括外用非雷體抗炎藥（NSAIDs）、外用麻

醉劑、外用反刺激劑、外用阿片類(lèi)藥物等。膝骨關(guān)節(jié)炎與腰背痛的老年患

者，一般病程比較長(zhǎng),疾病隨增齡緩慢進(jìn)展，減輕癥狀、控制炎癥和改善功能

是治療的目標(biāo)。外用NSAIDs全身吸收量只相當(dāng)于口服NSAIDs吸收量的

3%~5%,因此全身不良反應(yīng)罕見(jiàn)。對(duì)于局部輕、中度CMPE,尤其是疼痛

部位局限時(shí)，外用NSAIDs可作為一線(xiàn)治療用藥。如單獨(dú)外用NSAIDs鎮(zhèn)

痛不佳，可考慮更換其他給藥途徑或聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥物。外用

NSAIDs也可作為口服給藥的局部增效劑聯(lián)合用于控制中、重度疼痛.目

前已經(jīng)上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、

洛索洛芬等,盡管這些外用NSAIDs作用機(jī)制相似但劑型不同（包括凝膠、

乳劑/膏、溶劑、貼劑和氣霧劑等）,臨床療效也存在一定差異。

外用麻醉劑可能主要通過(guò)減少軀體表淺神經(jīng)異位放電發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可使

疼痛強(qiáng)度較基線(xiàn)水平下降。其他外用藥物還包括外用阿片類(lèi)藥物（丁丙浴啡

透皮貼、芬太尼透皮貼等），可顯著降低膝、骸骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度，改善

關(guān)節(jié)活動(dòng)度并提高生活質(zhì)量，但對(duì)于老年患者存在惡心、嘔吐、眩暈等不良

反應(yīng)。

2.口服藥物：老年患者使用口服藥物時(shí)應(yīng)注意全身狀況、劑量、療程、

藥物相互作用等因素，采用最低的有效劑量和盡量短的療程以減少藥物相

關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（1）對(duì)乙酰氨基酚：（2）NSAIDs:（3）曲馬多：（4）阿片類(lèi)藥：（5）

其他藥物：抗抑郁藥：抗驚厥藥：肌肉松弛劑：抗骨質(zhì)疏松藥：

共識(shí)意見(jiàn)6:老年人合并癥較多，心、肝、腎代償功能較弱,要嚴(yán)格把握藥

物治療的總體原則，在明確診斷的基礎(chǔ)上根據(jù)原發(fā)疾病合理用藥。外用

NSAIDs藥物不良反應(yīng)少，耐受性好,較少發(fā)生口服NSAIDs藥的全身不良

反應(yīng),對(duì)于輕中度疼痛和局部疼痛患者可優(yōu)先選擇外用NSAIDs藥物，減少

口服藥物的劑量和療程?？诜﨨SAIDs藥物在治療CMPE中有重要地位,

但要進(jìn)行共病評(píng)估，根據(jù)患者的全身情況個(gè)體化選擇藥物，并注意胃腸道、

肝腎功能、心腦血管等系統(tǒng)的不良反應(yīng)。對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)評(píng)估,

及時(shí)調(diào)整管理方案。

（三）運(yùn)動(dòng)康復(fù)和輔助療法

非藥物治療CMPE在多模式干預(yù)管理中要受到重視。運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)通過(guò)有

效安全的康復(fù)鍛煉可減輕CMPE程度，恢復(fù)體力活動(dòng)。鍛煉方式多種多樣,

常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻訓(xùn)練及有氧鍛煉等，這些鍛煉方式對(duì)于

改善包括骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛在內(nèi)的CMPE均有顯著療效，其他鍛煉方式有

太極拳、瑜伽等。輔助支具可防止進(jìn)一步損傷、減小活動(dòng)限制以及在自我

護(hù)理和日常活動(dòng)中減輕疼痛和保障安全主要包括矯形器、腰圍、頸圍、帖

扎、護(hù)膝以及其他有學(xué)器具等。增加營(yíng)養(yǎng)也會(huì)提高CMPE的預(yù)后。

共識(shí)意見(jiàn)7:運(yùn)動(dòng)康復(fù)和輔助療法逐漸受到重視，是多模式干預(yù)管理的重

要組成部分。通過(guò)有效安全、循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉可減輕慢性肌肉骨骼疼

痛的程度,對(duì)提高肌肉力量和骨質(zhì)量均有益。

（三）心理干預(yù)治療

共識(shí)意見(jiàn)8:CMPE與精神心理狀態(tài)相互影響積極的心理評(píng)估以及干預(yù)

治療是綜合管理的一部分抗焦慮、抑郁藥物與行為干預(yù)療法結(jié)合有助于這

部分患者的療效提高。

（四）祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療

共識(shí)意見(jiàn)9:祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療CM