介入治療中常用的栓塞劑

20xx年6月經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是介入治療中一項重要內(nèi)容，是將某種物質(zhì)通過導(dǎo)管注入血管內(nèi)使之阻塞以達(dá)到治療目的，注入的物質(zhì)稱之為栓塞劑。國內(nèi)外對栓塞劑的研究都很重視，目前應(yīng)用于臨床的栓塞劑種類繁多，有的尚處于實驗階段。在臨床工作中主要根據(jù)病變的血流動力學(xué)變化，導(dǎo)管到位情況，是否需重復(fù)治療和與化療藥物的親和性等情況，對栓塞劑進(jìn)行相應(yīng)的選擇。

一、栓塞劑的分類

血管(動靜脈)栓塞應(yīng)用的物質(zhì)稱為栓塞劑。栓塞劑通過多年的研究已有了長足的進(jìn)展，特別是電解可脫離鉑金圈的出現(xiàn)是一大進(jìn)步，國內(nèi)亦有采用具有血管內(nèi)皮破壞作用的化療藥物平陽霉素作為栓塞劑的報道。已經(jīng)應(yīng)用和正在研究的栓塞劑有許多種類，主要有明膠海綿、抗癌藥物微囊/微球、碘油、聚乙烯醇、磁性微球、不銹鋼圈、二氰基丙烯酸異丁酯(IBCA)、無水乙醇以及中藥栓塞劑等。在傳統(tǒng)上按產(chǎn)生栓塞的時間可分為長期、中期和短期栓塞劑;按栓塞作用的部位可分為大血管、中血管和末梢栓塞劑。雖然此類栓塞劑的分類有一定道理，也存在不少問題，國內(nèi)李彥豪教授認(rèn)為，如以栓塞劑的作用時間來分為短、中、長期者，或以其物理性狀來分者，明膠海綿被認(rèn)為是中期栓塞劑，其實決定其栓塞期長短與用量有明顯關(guān)系，如在肝動脈中注入3～5粒明膠海綿，短期內(nèi)血管即可再通，如用其將靶動脈填滿至血流停滯，多數(shù)靶動脈分支可達(dá)長期栓塞;不銹鋼圈通常被認(rèn)為是永久性栓塞劑，而它的臨床研究表明，在胃十二指腸動脈置入1～2個鋼圈，1個月后造影復(fù)查約50%仍可見血流通過栓塞部位，再多加1～2個鋼圈才可能達(dá)到長期阻斷血流的目的。栓塞期的長短亦與靶器官的壞死程度有關(guān)，如栓塞后大部分壞死，其已不需血供，栓塞多為長期性，反之，無論使用何種栓塞劑，再通的可能性均不同程度地存在。而按物理性狀分，其與臨床所要求達(dá)到的栓塞目的的關(guān)系亦不明確，只能表示該物質(zhì)可吸收或不可吸收，并不能說明靶血管內(nèi)有無血流通過。也有認(rèn)為可將栓塞劑按其性狀分為:①海綿狀栓塞劑(包括明膠海綿、泡沫聚乙烯醇等);②液態(tài)栓塞劑(包括無水乙醇、魚肝油酸鈉、醫(yī)用膠類、熱碘油、平陽霉素碘油乳劑等);③微小栓塞劑(包括各種微粒、微球、微囊和粉劑等);

④大型栓塞劑(包括CDC、鋼圈、球囊等)。此分類以栓塞劑可達(dá)到的栓塞部位為綱要，是實際臨床工作中手術(shù)者所關(guān)注的主要問題，但其缺點是并不能說明其作用期的長短等其他問題，所以只有在具體栓塞劑的描述中說明栓塞部位與栓塞期、用量與栓塞期的關(guān)系。

二、常用栓塞劑及其應(yīng)用

1．明膠海綿(gelfoam)

明膠海綿(gelfoam)為高分子物質(zhì)，是一種中期栓塞劑，為目前國內(nèi)外較為常用的栓塞劑，吸收時間為14～90天。對人體幾乎無抗原性，來源充足，摩擦系數(shù)小，容易制備，易于釋放。

(1)制備方法

1)直接將成片的明膠海綿在無菌環(huán)境下(手術(shù)臺上)切碎，浸泡在對比劑或生理鹽水中應(yīng)用，通常用于較大血管的栓塞。

2)將明膠海綿在潔凈環(huán)境下切碎成1～2mm的小方塊，放進(jìn)安瓿內(nèi)高壓滅菌后備用。高壓滅菌后的明膠海綿小塊體積縮小，容易注射，吸收延緩，可達(dá)到較小的瘤床血管及三級以下動脈分支，但不能達(dá)到肝血竇，符合肝內(nèi)栓塞的要求。3)明膠海綿粉(gelfoam

powder)，大小為40～100μm，與對比劑或鉭粉混合形成一種不透X線的黏稠物，國外有成品發(fā)售。其栓塞水平是毛細(xì)血管前微小動脈，直徑80～200μm。與明膠海綿塊相比，側(cè)支循環(huán)不易建立，對腫瘤效果較好，同時可以追蹤觀察栓塞效果。

(2)使用明膠海綿進(jìn)行栓塞應(yīng)遵循的幾個原則

1)首先是嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，防止明膠海綿被細(xì)菌污染。操作過程中應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和帽子。不能將明膠海綿提前拆封，以免暴露于空氣中時間過長而致污染。拆封后立即用無菌紗布遮蓋，盡可能使用無菌鉗或鑷子代替手指進(jìn)行操作。

2)將明膠海綿浸泡在生理鹽水中，混合一定量的對比劑抽入注射器，去掉兩通開關(guān)，直接將注射器與導(dǎo)管相連進(jìn)行栓塞。推注栓塞的過程中，導(dǎo)管頭端可能從靶動脈脫出，所以在穿刺點處應(yīng)將導(dǎo)管末端緊密固定。栓塞時應(yīng)緩慢均勻用力推動注射器，當(dāng)明膠海綿進(jìn)入導(dǎo)管時可感覺到注射器的阻力增加，如推注順利表示明膠海綿通過導(dǎo)管和釋放正常;如注射器推動過程中阻力突然減小常表示明膠海綿一次大量進(jìn)入了靶動脈，可能導(dǎo)致明膠海綿從靶動脈反流入周圍血管，引起異位栓塞。為預(yù)防這種情況，可使用1～3ml的注射器，既能增大壓力，也可避免明膠海綿一次大量進(jìn)入靶動脈。有時較大的明膠海綿顆粒能阻塞導(dǎo)管，這時不能試圖加大力量推注射器，否則可使顆粒突然大量釋放造成反流，這種情況應(yīng)使用直頭導(dǎo)絲插入導(dǎo)管可將阻塞顆粒緩慢推出，栓塞一定量后應(yīng)造影觀察栓塞效果，先用注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)剩余的明膠海綿，再以較

低壓力注入對比劑在透視下觀察，如血流停滯或明顯減慢表示栓塞已經(jīng)滿意，不能繼續(xù)栓塞，否則可致明膠海綿反流，如血流速度仍很快則應(yīng)繼續(xù)栓塞。

3)禁止使用帶有側(cè)孔的導(dǎo)管行明膠海綿栓塞，因側(cè)孔可滯留明膠海綿顆粒，在導(dǎo)管退出時顆?？擅撀涠鴮?dǎo)致其他重要器官動脈栓塞。

4)明膠海綿粉劑用于小血管栓塞，其使用方法是將粉劑在注射器內(nèi)與稀釋的對比劑混合成糊狀，根據(jù)需要制成不同的濃度，然后進(jìn)行栓塞。明膠海綿粉劑肝動脈栓塞時易反流入脾、胰血管引起反流性栓塞，正常肝實質(zhì)亦易出現(xiàn)灶狀栓塞，所以栓塞時應(yīng)在透視下觀察，注射壓力不能過高，應(yīng)低壓流控式注射，至血流明顯減慢時停止，避免栓塞劑反流，同時控制用量，栓塞后再進(jìn)行造影復(fù)查栓塞效果。

5)明膠海綿根據(jù)情況可與抗生素、硬化劑、化療藥物和放射性核素混合一起使用。與抗生素一起使用適合于采用高壓消毒的明膠海綿顆粒，方法是將100ml生理鹽水加慶大霉素80U和100萬U青霉素，對青霉素過敏者改用其他抗生素。與硬化劑如魚肝油酸鈉混合可增強栓塞效果，適用于永久栓塞。用明膠海綿進(jìn)行化療栓塞是將制備好的明膠海綿浸泡在抗癌藥物溶液(如絲裂霉素、阿霉素、5－FU溶液)和對比劑中，再經(jīng)選擇性或超選擇性插入腫瘤供血動脈的導(dǎo)管注入到靶器官，達(dá)到治療目的。用明膠海綿進(jìn)行化療栓塞的優(yōu)點是操作方便，幾乎與明膠海綿動脈栓塞完全相同，化療栓塞劑不用特殊制作，由于明膠海綿能吸附一些藥物，抗癌藥物在靶器官內(nèi)釋放的時間也會稍延長。缺點是明膠海綿在體內(nèi)可以分解、吸收，致使靶動脈有可能再通，同時吸附于明膠海綿的藥物量有限，也不可能在局部發(fā)揮長效作用。

2．聚乙烯醇(polyvinyl

alcohol，PVA，Ivalon)

聚乙烯醇是一種長期栓塞劑，其優(yōu)點是組織相容性好，無毒性，在體內(nèi)有永久的栓塞作用，栓塞后纖維組織可很快長入聚乙烯醇內(nèi);缺點是摩擦系數(shù)大，易堵塞針筒和導(dǎo)管。聚乙烯醇國外商品有塊狀和顆粒狀兩種劑型。塊狀呈干燥壓縮狀，應(yīng)先剪成條狀，厚5～6mm，然后切成1～5mm碎塊包裝后使用環(huán)氧乙烯消毒。栓塞前用鹽水和對比劑與之混合，然后用1～3ml的注射器經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，適用于大、中血管的栓塞。顆粒狀聚乙烯醇有透X線和不透X線兩種劑型，前者只含聚乙烯醇，后者含65%硫酸鋇和35%的聚乙烯醇。市售預(yù)制好的顆粒大小有150～250μm、250～600μm、600～1

000μm等類型，分別有50mg和100mg包裝。

栓塞前將鹽水加入注射器，在透明連接管內(nèi)反復(fù)抽送使之混合。栓塞時使用生理鹽水和對比劑各一半將聚乙烯醇緩慢注入導(dǎo)管，栓塞后

需造影觀察動脈血流量和導(dǎo)管通暢情況。栓塞過程中不斷用生理鹽水沖洗導(dǎo)管有助于預(yù)防顆粒聚集阻塞。造影如顯示血流明顯減慢即應(yīng)停止栓塞，在導(dǎo)管撤出靶動脈前用一小片明膠海綿注入導(dǎo)管可清除導(dǎo)管內(nèi)剩余的小顆粒聚乙烯醇。顆粒狀聚乙烯醇主要用于末梢血管的栓塞，對伴有較大的動靜脈瘺的肝癌，小的聚乙烯醇顆粒有可能通過靜脈入肺而導(dǎo)致肺栓塞，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

3．KMG(海藻酸鈉微球)

(1)KMG是生物衍生材料，無異物刺激，并具有良好的生物相容性。KMG是從天然植物海藻酸中提取的多聚糖鈉鹽，水和力強，可溶于水形成黏稠膠體，在鈣離子作用下可產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化，可根據(jù)臨床需要加工成不同大小規(guī)格圓形的固態(tài)微球。

(2)具有良好的生物降解特性。在動物血管內(nèi)磷酸緩沖液的環(huán)境下，鈣離子漸漸析出，微球以分子脫鏈的形式3～6個月(長效)或5～10天(短效)降解消失?？稍斐砂衅鞴傺艿挠谰眯运ㄈ驎簳r性栓塞而達(dá)到治療的目的。降解產(chǎn)物為甘露糖和古羅糖，不被人體吸收和產(chǎn)生化學(xué)作用，從而無毒地從腎臟排出。

(3)微球大小均勻可控。

(4)KMG的溶脹特性。KMG進(jìn)入血液后可迅速溶脹，溶脹壓強為7．20

kPa/cm，略大于微小動脈收縮壓，溶脹比率為1∶1．483，栓塞定位好，栓塞確切。

(5)靶向給藥系統(tǒng)。KMG可制備成攜帶靶藥的同態(tài)血管栓塞劑，根據(jù)臨床要求，設(shè)計和研究粒徑可調(diào)、載藥量可調(diào)、藥物的釋放速度可調(diào)、材料的降解速度可調(diào)的幾種載藥微球，進(jìn)入靶器官后可定時定點地釋放靶藥。

(6)顯影示蹤。在微球栓塞劑中添加顯影劑，使微球具有可視性，減少不必要的誤栓，還具有臨床療效跟蹤和診斷的意義。例如，在KMG的加工過程中，加入一定比例的鉭粉，可使其在X線下顯影示蹤。

4．不銹鋼螺圈(coil)

屬機械性栓子，可產(chǎn)生永久性血管栓塞作用。最早為Gianturco、Anderson和Wallace三人設(shè)計，后來對鋼圈進(jìn)行了重要改進(jìn)。鋼圈一般以不同粗細(xì)的螺旋形彈簧絲夾帶羊毛、絲線或滌綸線制成，無毒性。放在導(dǎo)管內(nèi)，螺圈伸長成直線狀。脫離導(dǎo)管后，因彈簧圈的力量在血管內(nèi)蜷曲成團，從而阻塞血管。螺圈栓塞的機制是機械性阻塞和滌綸織物在血管內(nèi)引起的異物反應(yīng)，形成血栓后堵塞血管。它的主要優(yōu)點是栓塞作用永久，可用于較大動脈的近端栓塞，如肝動脈、腎動脈主干和髂內(nèi)動脈等的栓塞，而且便于隨訪觀察。缺點是不能栓塞腫瘤內(nèi)血管，易形成側(cè)支循環(huán)，單獨使用時效果不佳。螺圈的規(guī)格有直徑2mm、3mm、5mm、8mm、10mm、