頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)CAS病因l分類l頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量l治療頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）CAS常規(guī)技術(shù)操作lCAS圍手術(shù)期觀察和處理l小結(jié)病因頸動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占90%以上，其他原因包括：慢性炎癥性動(dòng)脈炎（Takayasu動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、放射性動(dòng)脈炎）纖維肌性發(fā)育不良頸動(dòng)脈迂曲等動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及頸動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及卒中癥狀，是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)。病變特點(diǎn)：是主要累及頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始，可導(dǎo)致相應(yīng)器官供血區(qū)的血運(yùn)障礙分類無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及頸動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及卒中癥狀，是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)。頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量多數(shù)研究采用的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的方法為歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（RCST)和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCRT)兩種，都采用相同的狹窄分度方法，根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)：（1）輕度狹窄：<30%；（2）中度狹窄：30%～69%；（3）重度狹窄：70%～99%；（4）完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測(cè)量狹窄度>99%。頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A）頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處寬度（B）頸動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（C)NASCRT法狹窄度=（1-B/A）×100%（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則取對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈作比較）RCST法狹窄度=（1-B/C）×100%，RCST的80%~99%的狹窄大致和NaSCRT的70%~99%的狹窄相對(duì)應(yīng)治療頸動(dòng)脈狹窄的有創(chuàng)治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS），應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病情況結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進(jìn)行干預(yù)治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術(shù)不推薦應(yīng)用于因卒中導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的患者。首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的場(chǎng)合首選支架植入術(shù)的場(chǎng)合只給內(nèi)科強(qiáng)化治療就足夠的場(chǎng)合內(nèi)科強(qiáng)化治療或血運(yùn)重建手術(shù)都可以有癥狀的、狹窄為70~99%、且預(yù)期壽命≥2年的患者不適合切除手術(shù)的頸動(dòng)脈病變，頸部放療導(dǎo)致的狹窄無癥狀的、狹窄程度≤69%的、頸動(dòng)脈疾病無癥狀的、病情穩(wěn)定的、狹窄程度70%~99%的頸動(dòng)脈粥樣硬化有癥狀的、狹窄為50～69%、且預(yù)期壽命≥3年的患者嚴(yán)重的共患病，大大增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)治療頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）（1）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過50%，并要求該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因中風(fēng)和死亡發(fā)生率≤6%。（2）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查證實(shí)≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度>60%，該治療中心術(shù)后30天內(nèi)各種原因的中風(fēng)和死亡的發(fā)生率≤3%，致殘性中風(fēng)或死亡發(fā)生率應(yīng)≤1%，CAS可以作為CEA的備選治療方案。（3）頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，例如頸部放療史或頸部根治術(shù)，CEA術(shù)后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎、外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動(dòng)脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動(dòng)脈狹窄。（4）CEA高危患者：心排血量低（心臟射血分?jǐn)?shù)<30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重慢性阻塞性肺氣腫；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動(dòng)脈夾層等。

手術(shù)指征（適應(yīng)癥）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）（1）頸動(dòng)脈嚴(yán)重長(zhǎng)段鈣化；（2）腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變(主動(dòng)脈弓分支嚴(yán)重扭曲、無合適導(dǎo)入動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓解剖特殊）；（3）12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；（4）30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；（5）3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；（6）伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，不能提前處理或同時(shí)處理者（7）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（8）凝血功能障礙，對(duì)肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（9）無法耐受麻醉者；嚴(yán)重癡呆。（10）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者；禁忌癥頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）術(shù)前藥物的應(yīng)用：建議術(shù)前至少4~5天使用阿司匹林（100~300mg/D）加氯吡格雷（75mg/D）進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術(shù)前4~6小時(shí)前服用氯吡格雷（300~600mg）。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用4周，如果合并冠心病和再狹窄的危險(xiǎn)因素建議延長(zhǎng)至3個(gè)月。建議長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林（75~100mg/D）。對(duì)于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。術(shù)前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對(duì)術(shù)前短暫性腦缺血（TIA）反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦卒中。CAS圍術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，建議使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定，以減少術(shù)后高灌注及腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時(shí)起搏器。術(shù)前準(zhǔn)備CAS常規(guī)技術(shù)操作常規(guī)選擇股動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈穿刺置8F動(dòng)脈鞘。一、選擇入路：CAS常規(guī)技術(shù)操作1.選擇導(dǎo)管、導(dǎo)絲：根據(jù)主動(dòng)脈弓的分型、頸總動(dòng)脈迂曲程度和頸總動(dòng)脈血管壁的斑塊情況選擇導(dǎo)引導(dǎo)管。2.準(zhǔn)備：沖洗，8F導(dǎo)引導(dǎo)管尾端連接Y閥+三通+加壓滴注，泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)Y閥尾端插入導(dǎo)引導(dǎo)管，泥鰍導(dǎo)絲不出頭，打開滴注持續(xù)沖洗。3.置入：導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈鞘后進(jìn)造影導(dǎo)絲20cm左右，透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。導(dǎo)絲回撤到導(dǎo)管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤，彈入無名動(dòng)脈（或左頸內(nèi)動(dòng)脈）。固定導(dǎo)管，出導(dǎo)絲，泥鰍導(dǎo)絲在動(dòng)脈腔內(nèi)擺動(dòng)前行，頭端置于頸外動(dòng)脈主干。固定泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送導(dǎo)引導(dǎo)管頭端至頸總動(dòng)脈距離病變近側(cè)約2cm處。二、導(dǎo)引導(dǎo)管到位：導(dǎo)引導(dǎo)管頭端軸線要與頸總動(dòng)脈的走行軸線平行，避免直接抵住血管壁，避開頸總動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊CAS常規(guī)技術(shù)操作1.導(dǎo)引導(dǎo)管到位后撤出泥鰍導(dǎo)絲，常規(guī)造影，選擇最佳工作角度，再次分析評(píng)估病變（測(cè)量狹窄的病變的長(zhǎng)度及血管的直徑，計(jì)算狹窄率，分析成角、鈣化、潰瘍斑塊等可能影響手術(shù)的因素），最后確認(rèn)手術(shù)方案。2.同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)段造影，以便術(shù)后對(duì)比。三、造影：CAS常規(guī)技術(shù)操作1.選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的保護(hù)裝置。如選擇遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，保護(hù)傘的直徑與狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑一致或稍大一點(diǎn)。2.準(zhǔn)備：肝素鹽水沖洗，排氣泡，保護(hù)傘收至輸送導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)病變形態(tài)將保護(hù)傘導(dǎo)絲頭端塑形，將扭控子安裝至保護(hù)傘導(dǎo)絲的尾端。3.到位：打開Y閥，沿保護(hù)傘導(dǎo)入鞘，將保護(hù)傘置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管。在路圖指引下，旋轉(zhuǎn)扭控子將保護(hù)傘小心通過頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄處，至頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端較為平直的區(qū)域作為保護(hù)傘的目標(biāo)“著陸區(qū)”。4.釋放：左手拇指及食指在Y閥處固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤下保護(hù)傘輸送導(dǎo)管，保護(hù)傘順利打開。四、保護(hù)裝置：保護(hù)傘目標(biāo)著陸區(qū)域：頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，距離病變約4cm，避免過高會(huì)誘發(fā)痙攣，避免過低影響支架置入操作CAS常規(guī)技術(shù)操作1.選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊。2.準(zhǔn)備：沖洗球囊導(dǎo)管頭端，球囊導(dǎo)管尾端接三通、壓力泵，壓力泵中抽取1:1的半量造影劑。旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與球囊導(dǎo)管相通，壓力泵尾端向上，拉開形成負(fù)壓，此時(shí)半量造影劑會(huì)流入球囊導(dǎo)管；旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與外界空氣相通，壓力泵頭端向上，旋轉(zhuǎn)排出泵中氣體；旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)使壓力泵與球囊導(dǎo)管相通備用。3.到位：球囊導(dǎo)管穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲。旋開Y閥，右手送入球囊導(dǎo)管至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送球囊導(dǎo)管至病變狹窄處，冒煙定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。五、球囊預(yù)擴(kuò)：CAS常規(guī)技術(shù)操作4.擴(kuò)張：透視下旋轉(zhuǎn)壓力泵加壓，球囊充盈呈柱狀，停止踩透視、存圖，同時(shí)迅速抽癟球囊。注意擴(kuò)張的時(shí)間應(yīng)盡量短，只要球囊充分?jǐn)U張（無局限性狹窄），無論擴(kuò)張后造影殘余狹窄是多少，都表明預(yù)擴(kuò)成功需撤出球囊導(dǎo)管。觀察心率、血壓，必要時(shí)囑患者咳嗽。如心率下降迅速給予阿托品0.5-1mg靜脈推注，如血壓下降立即停尼莫地平泵入，加快輸液速度，必要時(shí)給予多巴胺升壓。5.造影：球囊下撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，造影觀察病變擴(kuò)張情況、殘余狹窄率，有無夾層和局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。6.撤出：透視下觀察保持保護(hù)傘位置不移動(dòng)，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤下球囊導(dǎo)管至快速交換孔處，旋開Y閥，交換動(dòng)作撤出球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頭端露出后旋緊Y閥，撤下球囊導(dǎo)管，肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。五、球囊預(yù)擴(kuò)：CAS常規(guī)技術(shù)操作1.選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的支架。2.到位：支架穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開Y閥，右手送入支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送支架至病變狹窄處，定位準(zhǔn)確后釋放。六、支架置入：CAS常規(guī)技術(shù)操作3.釋放：適當(dāng)旋開Y閥，透視下右手固定支架輸送系統(tǒng)操縱桿，左手下拉支架外鞘，平穩(wěn)釋放支架。（不同支架釋放方式大同小異)4.撤出：透視下觀察保持保護(hù)傘位置不移動(dòng)，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤出支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔處，旋開Y閥，以交換動(dòng)作撤出支架輸送系統(tǒng)，支架輸送系統(tǒng)頭端露出后旋緊Y閥，撤下后肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。5.造影：觀察支架釋放后殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。支架置入的成功標(biāo)準(zhǔn)是殘余狹窄率≤50%。六、支架置入：CAS常規(guī)技術(shù)操作選擇支架釋放后，殘余狹窄率<50%，一般不需要后擴(kuò)張。如果殘余狹窄率>50%或支架與血管壁貼和不佳，則需要球囊后擴(kuò)張，使殘余狹窄率達(dá)到≤50%的標(biāo)準(zhǔn)。后擴(kuò)球囊一般選較短的球囊，最常用4×20mm及5×20mm。準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管及壓力泵。球囊導(dǎo)管沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送至殘余狹窄最重或支架貼壁不良處，冒煙定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。后擴(kuò)張前后同樣需要立刻關(guān)注心率血壓。撤出球囊導(dǎo)管，造影觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無血管痙攣，有無造影劑滯留。七、球囊后擴(kuò)：CAS常規(guī)技術(shù)操作1.準(zhǔn)備：在保護(hù)傘準(zhǔn)備時(shí)就準(zhǔn)備好保護(hù)傘回收裝置，注射器用肝素鹽水從頭端沖洗，至快速交換孔出水。2.到位：保護(hù)傘回收裝置穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開Y閥，右手送入保護(hù)傘回收裝置至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送回收裝置通過支架至保護(hù)傘處。使回收裝置頭端marker與保護(hù)傘marker重疊。部分回收到裝置內(nèi)，握住保護(hù)傘導(dǎo)絲和回收裝置，一起撤出體外。八、保護(hù)傘回收：CAS常規(guī)技術(shù)操作行病變處造影，觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無支架內(nèi)局部血栓形成，前向血流分級(jí)。行顱內(nèi)段造影觀察遠(yuǎn)端血流情況，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對(duì)比。九、造影：CAS圍手術(shù)期觀察和處理1.術(shù)后需要控制性降壓患者，收縮壓控制在90~120mmHg，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)過度灌注現(xiàn)象或極高危的患者，應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格血壓控制。如果同時(shí)存在其他沒有治療的顱內(nèi)外狹窄病變或合并冠狀動(dòng)脈病變，注意血壓控制得不能過低。2.術(shù)后6小時(shí)要密切注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)頭痛、惡心或癲癇等癥狀，立即復(fù)查CT，排除是否顱內(nèi)過度灌注，如果出現(xiàn)過度灌注，要立即給予對(duì)癥處理。CAS圍手術(shù)期觀察和處理3.術(shù)后持續(xù)低血壓者（收縮壓90mmHg以下），可以適當(dāng)使用多巴胺泵入。心率持續(xù)在50次/分以下者，間斷給予阿托品0.5mg，囑患者多飲水、交談等，如果24小時(shí)內(nèi)心率在40次/分左右，患者有明顯的癥狀，可以給予臨時(shí)起搏器輔助。4.術(shù)后維持術(shù)前抗血小板藥物（阿司匹林100mg或300mg+氯吡格雷75mg）3個(gè)月，然后減量為阿司匹林100mg或氯吡