病案管理科管理制度一、總則（一）目的為加強病案管理科的規(guī)范化管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于病案管理科全體工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把提高病案質(zhì)量作為核心目標(biāo)，貫穿于病案管理的全過程。3.安全保密原則：保障病案信息的安全，防止泄露，維護患者隱私。4.高效服務(wù)原則：為臨床、科研、教學(xué)及醫(yī)院管理提供及時、準(zhǔn)確、高效的病案信息服務(wù)。二、人員管理（一）人員配備根據(jù)科室工作需要，合理配備病案管理人員，包括病案編碼員、病案整理員、病案審核員、病案統(tǒng)計員等，明確各崗位的職責(zé)和任職要求。（二）崗位職責(zé)1.病案編碼員負(fù)責(zé)對出院病案進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，遵循國際疾病分類（ICD）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。及時與臨床科室溝通，解決編碼過程中遇到的問題。定期參加編碼培訓(xùn)，提高編碼水平。2.病案整理員對回收的病案進(jìn)行整理、裝訂，確保病案資料完整、順序正確。檢查病案首頁信息的準(zhǔn)確性，及時反饋給臨床科室修改。做好病案整理過程中的資料保管工作。3.病案審核員對編碼后的病案進(jìn)行審核，檢查編碼準(zhǔn)確性和病案質(zhì)量。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與編碼員、臨床科室溝通協(xié)調(diào)，督促整改。定期對病案質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。4.病案統(tǒng)計員負(fù)責(zé)收集、整理、統(tǒng)計各類病案數(shù)據(jù)，按時完成統(tǒng)計報表。運用統(tǒng)計方法對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。保管好統(tǒng)計資料，做好數(shù)據(jù)備份。（三）人員培訓(xùn)1.制定年度培訓(xùn)計劃，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)和外部進(jìn)修，提高工作人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病案管理相關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、信息技術(shù)應(yīng)用等。3.鼓勵工作人員參加學(xué)術(shù)交流活動，及時了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢。（四）績效考核1.建立科學(xué)合理的績效考核體系，對工作人員的工作業(yè)績、工作態(tài)度、團隊協(xié)作等方面進(jìn)行全面考核。2.績效考核結(jié)果與薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，充分調(diào)動工作人員的積極性和主動性。三、病案回收與整理（一）回收流程1.臨床科室在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將病案整理齊全后交至病案管理科。2.病案管理科設(shè)立專門的病案回收登記本，記錄病案回收的科室、數(shù)量、日期等信息。3.對回收的病案進(jìn)行初步檢查，如發(fā)現(xiàn)病案資料不完整或存在問題，及時與臨床科室聯(lián)系補充或更正。（二）整理要求1.按照規(guī)定的順序?qū)Σ“高M(jìn)行整理，一般順序為：病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、檢查報告、護理記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告、出院小結(jié)等。2.去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。3.對破損或缺失的病案資料進(jìn)行修補或補充，確保病案的完整性。4.整理后的病案應(yīng)整齊、牢固，便于查閱和保管。四、病案編碼（一）編碼標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循國際疾病分類（ICD）、手術(shù)操作分類（ICD9CM3或ICD10PCS）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。（二）編碼流程1.編碼員收到整理好的病案后，首先核對病案首頁信息，確?；拘畔?zhǔn)確無誤。2.根據(jù)病案中的疾病診斷、手術(shù)操作等內(nèi)容，按照編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。3.在編碼過程中，如遇到疑難問題，及時查閱相關(guān)資料或與臨床醫(yī)生溝通。4.編碼完成后，對編碼結(jié)果進(jìn)行自查，確保編碼的準(zhǔn)確性。（三）編碼質(zhì)量控制1.編碼員完成編碼后，由審核員進(jìn)行審核，審核通過率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。2.定期對編碼質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤及時糾正，并對相關(guān)編碼員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.建立編碼質(zhì)量反饋機制，對臨床科室反饋的編碼問題及時處理，并分析原因，采取改進(jìn)措施。五、病案審核（一）審核內(nèi)容1.病案首頁信息的準(zhǔn)確性，包括患者基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息等。2.病案資料的完整性，檢查各項記錄是否齊全。3.編碼的準(zhǔn)確性，確保疾病診斷和手術(shù)操作編碼符合標(biāo)準(zhǔn)。4.病案書寫質(zhì)量，檢查病歷書寫是否規(guī)范、字跡是否清晰等。（二）審核流程1.審核員按照審核內(nèi)容對編碼后的病案進(jìn)行全面審核。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，通過電子病歷系統(tǒng)或書面反饋等方式通知編碼員和臨床科室。3.編碼員和臨床科室對反饋的問題進(jìn)行核實和整改，并將整改結(jié)果及時反饋給審核員。4.審核員對整改后的病案進(jìn)行再次審核，直至問題全部解決。（三）審核記錄與統(tǒng)計1.建立審核記錄臺賬，詳細(xì)記錄審核時間、審核人員、病案號、審核問題及整改情況等。2.定期對審核情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，如審核通過率、常見問題類型等，為提高病案質(zhì)量提供依據(jù)。六、病案存儲與保管（一）存儲環(huán)境1.病案管理科應(yīng)設(shè)置專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光等條件。2.庫房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%之間。（二）存儲方式1.采用密集架存儲病案，按照病案號順序排列，便于查找和管理。2.對紙質(zhì)病案和電子病案進(jìn)行分類存儲，電子病案應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份和存儲安全管理。（三）保管期限1.一般病案的保管期限為[X]年，特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等）應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長保管期限。2.超過保管期限的病案，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀處理。（四）病案借閱與歸還1.嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，臨床科室、科研部門等因工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)審批后到病案管理科辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、丟失病案。借閱期滿后，應(yīng)按時歸還病案，病案管理科工作人員對歸還的病案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題及時處理。七、病案統(tǒng)計（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.醫(yī)院各類疾病的發(fā)病率、治愈率、死亡率等。2.手術(shù)例數(shù)、手術(shù)成功率等。3.住院患者的平均住院日、費用情況等。4.其他與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的統(tǒng)計指標(biāo)。（二）統(tǒng)計方法1.利用病案管理系統(tǒng)和統(tǒng)計軟件，對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行自動采集和統(tǒng)計分析。2.定期對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行人工核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。（三）統(tǒng)計報表1.按照醫(yī)院管理部門的要求，定期編制各類統(tǒng)計報表，如月度報表、季度報表、年度報表等。2.統(tǒng)計報表應(yīng)內(nèi)容完整、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰，及時報送相關(guān)部門。（四）統(tǒng)計分析1.對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為醫(yī)院管理決策提供參考依據(jù)。2.定期撰寫統(tǒng)計分析報告，針對醫(yī)院醫(yī)療工作中的問題和趨勢提出建議和措施。八、病案信息安全管理（一）安全制度1.建立健全病案信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，加強對工作人員的信息安全培訓(xùn)。2.制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在信息安全事件發(fā)生時能夠及時響應(yīng)和處理。（二）網(wǎng)絡(luò)安全1.病案管理科的計算機網(wǎng)絡(luò)應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)安全隔離，防止外部非法入侵。2.安裝防火墻、殺毒軟件等網(wǎng)絡(luò)安全防護設(shè)備，定期進(jìn)行更新和維護。3.對工作人員的計算機設(shè)置安全密碼，并定期更換，嚴(yán)禁使用簡單密碼。（三）數(shù)據(jù)安全1.對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。2.定期對電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)和地點，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴(yán)格控制對病案數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作病案信息。（四）人員安全管理1.加強