外科原發(fā)性肝癌診療規(guī)范演講人：日期:目錄CONTENTS01疾病概述02臨床診斷流程03外科治療決策04圍手術(shù)期管理05并發(fā)癥防治06術(shù)后隨訪體系01疾病概述定義與發(fā)病機(jī)制定義外科原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是指起源于肝臟細(xì)胞的惡性腫瘤，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。01發(fā)病機(jī)制肝癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等因素有關(guān)。02分子生物學(xué)基礎(chǔ)肝癌細(xì)胞具有多種基因異常，包括抑癌基因失活、癌基因激活、DNA修復(fù)基因異常等。03流行病學(xué)特征6px6px6px肝癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均較高。發(fā)病率與死亡率肝癌在不同地區(qū)的發(fā)病率有顯著差異，高發(fā)地區(qū)主要集中在亞洲和非洲等發(fā)展中國(guó)家。地區(qū)分布肝癌發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性。年齡與性別分布010302乙型和丙型肝炎病毒感染、黃曲霉素暴露、飲酒、肝硬化等都是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素04病理分型標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)類型分化程度浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移TNM分期系統(tǒng)肝癌主要分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合性肝癌三種類型。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，肝癌可分為高分化、中分化和低分化三種類型，其中低分化癌的惡性程度最高。肝癌細(xì)胞具有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的能力，可侵犯周圍組織和器官，也可通過(guò)血液和淋巴途徑轉(zhuǎn)移到其他部位。根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)肝癌進(jìn)行TNM分期，為制定治療方案和評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。02臨床診斷流程肝區(qū)疼痛肝大多數(shù)患者以此為首發(fā)癥狀，疼痛多位于右肋下或劍突下，呈間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛。肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。典型臨床表現(xiàn)黃疸多出現(xiàn)在肝癌晚期，表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染，小便顏色加深，大便顏色變淺，甚至呈白陶土色。肝硬化征象部分患者可伴有肝硬化，表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓。影像學(xué)診斷技術(shù)超聲檢查無(wú)創(chuàng)、方便、易行，可顯示肝臟大小、形態(tài)、回聲、邊緣及肝內(nèi)血管情況，對(duì)肝癌診斷有重要參考價(jià)值。01CT檢查具有較高的分辨率，可顯示肝癌的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位、密度及與周圍組織的關(guān)系，是肝癌診斷的重要手段。02MRI檢查具有多參數(shù)、多序列成像的特點(diǎn)，對(duì)肝癌的診斷及鑒別診斷有較高的價(jià)值，尤其在CT診斷困難的病例中更具優(yōu)勢(shì)。03DSA檢查數(shù)字減影血管造影可顯示肝癌的血管情況，對(duì)肝癌的診斷及介入治療具有重要意義。04病理確診金標(biāo)準(zhǔn)肝穿刺活檢免疫組化檢查細(xì)胞學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查通過(guò)穿刺肝臟病變部位，獲取組織樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查，是確診肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)抽取患者體液或細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞樣本，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可輔助診斷肝癌。利用免疫學(xué)原理，對(duì)組織樣本進(jìn)行特定抗原的檢測(cè)，可輔助鑒別肝癌與其他腫瘤。通過(guò)檢測(cè)肝癌相關(guān)基因、mRNA或蛋白質(zhì)的表達(dá)水平，對(duì)肝癌的診斷、分型及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。03外科治療決策肝切除指征評(píng)估肝功能評(píng)估腫瘤大小和數(shù)量腫瘤部位無(wú)肝外轉(zhuǎn)移評(píng)估患者的肝功能，包括血清白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，以確定手術(shù)耐受性。單個(gè)腫瘤直徑≤5cm或多發(fā)腫瘤少于3個(gè)，且最大直徑≤3cm，適合肝切除。位于肝臟外緣、易于切除的腫瘤更適合肝切除。影像學(xué)檢查無(wú)肝外轉(zhuǎn)移征象。肝切除后腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)法再次切除。腫瘤切除后復(fù)發(fā)腫瘤巨大，無(wú)法切除或切除后剩余肝臟不足。肝腫瘤巨大01020304肝硬化導(dǎo)致的肝功能嚴(yán)重失代償，出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀。肝功能失代償門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血，需行肝移植治療。合并門靜脈高壓肝移植適應(yīng)癥射頻消融適用于≤3cm的肝癌，或不適合手術(shù)的患者。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞通過(guò)肝動(dòng)脈注入化療藥物和栓塞劑，達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)的目的。無(wú)水酒精注射通過(guò)無(wú)水酒精使腫瘤細(xì)胞脫水壞死，適用于小肝癌或轉(zhuǎn)移癌。微波消融利用微波產(chǎn)生熱能破壞腫瘤細(xì)胞，適用于深部腫瘤或靠近大血管的腫瘤。消融/介入治療選擇04圍手術(shù)期管理術(shù)前肝功能優(yōu)化糾正凝血功能術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者的凝血功能，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿。03限制蛋白質(zhì)攝入，避免肝性腦?。谎a(bǔ)充維生素K，預(yù)防出血。02調(diào)整飲食保肝治療給予充分的保肝藥物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，提高肝功能。01術(shù)中出血控制策略精準(zhǔn)手術(shù)操作盡量避免損傷大血管和膽管，減少術(shù)中出血。01合理使用止血藥術(shù)前應(yīng)用維生素K和止血藥，提高凝血功能。02血液回收采用自體血液回收技術(shù)，減少異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。03術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)抗感染治療營(yíng)養(yǎng)支持密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。定期檢查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后給予抗感染治療，預(yù)防手術(shù)部位感染和其他并發(fā)癥。術(shù)后早期給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者快速康復(fù)。05并發(fā)癥防治全面評(píng)估患者肝功能，確保手術(shù)安全。術(shù)前評(píng)估肝功能衰竭預(yù)防精細(xì)操作，盡量減少對(duì)肝組織的損傷。術(shù)中保護(hù)密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理肝功能異常。術(shù)后監(jiān)測(cè)給予充分的保肝藥物，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。保肝治療膽瘺/感染處理嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止膽汁污染腹腔。術(shù)中預(yù)防放置腹腔引流管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽瘺。腹腔引流根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素?？垢腥局委煴３帜懙劳〞?，降低膽道壓力。膽道通暢術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者凝血功能，排除凝血功能障礙。01術(shù)中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。02術(shù)后處理根據(jù)凝血情況，給予止血或抗凝治療。03輸血準(zhǔn)備備好血液制品，以備不時(shí)之需。04凝血功能監(jiān)測(cè)06術(shù)后隨訪體系腫瘤標(biāo)志物追蹤01肝癌相關(guān)標(biāo)志物AFP、CA19-9、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，尤其是AFP，需定期追蹤復(fù)查。02標(biāo)志物變化的意義標(biāo)志物升高可能提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需及時(shí)進(jìn)一步檢查。篩查項(xiàng)目超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，必要時(shí)可進(jìn)行PET-CT檢查。篩查周期術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月進(jìn)行一次；2年至5年內(nèi)，每6個(gè)月進(jìn)行一次；5年后每年進(jìn)行一次。復(fù)發(fā)影像篩