肺動(dòng)脈高壓危象

(pulmonaryhypertensivecrisis，PHC)1.肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryarteryhypertension，PAH)定義：由多種心、肺或肺血管自身疾病所引起，體現(xiàn)為肺循環(huán)的壓力和阻力增長(zhǎng)，導(dǎo)致右心負(fù)荷增大、右心功能不全、肺血流減少，從而引起的一系列臨床體現(xiàn)。2.肺動(dòng)脈高壓危象（pulmonaryhypertensivecrisis，PHC）指在肺動(dòng)脈高壓（PAH）的基礎(chǔ)上因缺氧等多種原因引起肺血管劇烈收縮，肺動(dòng)脈收縮壓迅速上升≥20mmHg，肺血管病阻力增長(zhǎng)而導(dǎo)致右心后負(fù)荷忽然增高，右心室排血障礙而產(chǎn)生急性右心衰，靜脈系統(tǒng)淤血；而左心室由于回心的氧合血驟然減少而出現(xiàn)低心排癥狀，全身灌注局限性致組織缺氧。3.診斷原則（WHO）PAH：在海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈平均壓mPAH>25mmHg，或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下>30mmHg對(duì)應(yīng)肺毛細(xì)血管楔壓PCWP<15mmHg以及肺循環(huán)阻力PVR>3Woodunit。輕度<30mmHg中度30~50mmHg重度>50mmHgPHC：肺動(dòng)脈壓忽然升高并到達(dá)或超過(guò)體循環(huán)壓力，肺動(dòng)脈壓/體循環(huán)血壓≥1。4.臨床體現(xiàn)PAH：按NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：不影響體力活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，安靜時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)引起呼吸困難、乏力、胸痛或暈厥Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，安靜時(shí)無(wú)癥狀，低于平常輕微活動(dòng)即有癥狀；Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)極度受限，有右心功能不全的體現(xiàn)，安靜狀態(tài)即有呼吸困難。PHC：病人忽然煩躁、呼吸增快、發(fā)紺缺氧、靜脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓、右室、右房壓均忽然升高，出現(xiàn)心率加緊、血壓下降等嚴(yán)重低心排血量癥狀。5.發(fā)病機(jī)制PHC發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是多種誘因引起的肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)右心功能衰竭和體循環(huán)低血壓。腎上腺素、去甲腎上腺素等內(nèi)源性交感神經(jīng)遞質(zhì)，以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因缺陷或功能不良，全身性炎癥反應(yīng)綜合征，內(nèi)皮細(xì)胞受損和肺血管內(nèi)膜增厚等也在發(fā)病過(guò)程中起一定作用。6.易患原因①基礎(chǔ)肺動(dòng)脈高壓：只在心功能下降時(shí)，PHC發(fā)病才有關(guān)聯(lián)②WHO心功能分級(jí)：這是與PAH病情嚴(yán)重程度親密有關(guān)的指標(biāo)，也是PHC發(fā)病的危險(xiǎn)原因③急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性，吸藥后肺動(dòng)脈壓的下降值是PHC的獨(dú)立危險(xiǎn)原因7.一般治療①清除誘因②監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓③保持氣道暢通、充足供氧（氧氣是最有效的肺血管擴(kuò)張劑），或予以呼吸機(jī)支持、體外膜氧合治療等④保持充足的液體平衡⑤保持竇性節(jié)律和房室協(xié)調(diào)性⑥有效鎮(zhèn)靜、減少應(yīng)激反應(yīng)⑦糾正右心功能衰竭、低血壓、酸中毒8.降肺動(dòng)脈壓力藥物治療1）吸入一氧化氮（iNO）：iNO能通過(guò)激活肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞上的環(huán)鳥(niǎo)甘酸信號(hào)通路，最終產(chǎn)生選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，已在歐洲推薦為防止成人先心病術(shù)后的PHC。iNO具有選擇性高、起效快的特點(diǎn)，但其作用時(shí)間短并有潛在不良反應(yīng)（眼和呼吸道刺激癥狀，肺水腫，高鐵血紅蛋白血癥等），且iNO撤離過(guò)快還易引起肺動(dòng)脈壓反跳，可選擇聯(lián)合使用西地那非防止。iNO推薦起始劑量為5~20ppm，數(shù)分鐘后的最大劑量可用至80ppm。9.降肺動(dòng)脈壓力藥物治療2）前列環(huán)素類似物：通過(guò)激化腺苷酸環(huán)化酶、增進(jìn)環(huán)磷酸腺苷的合成而擴(kuò)張肺血管，同步具有克制血小板匯集作用。依前列醇：半衰期短（2~5min），需長(zhǎng)期經(jīng)靜脈輸注給藥，小兒有效劑量30~90ng/（kg.min）不良反應(yīng)較多伊洛前列素（萬(wàn)他維）：起效快，作用時(shí)間短，吸入用，小兒2.5~7.5ug/次，5~9次/d，每次持續(xù)10~15min；長(zhǎng)期可減少肺動(dòng)脈壓力和阻力10.降肺動(dòng)脈壓力藥物治療3）內(nèi)皮素受體拮抗劑：對(duì)于mPAP升高而不適接受Fontan手術(shù)的單心室患兒，使用波生坦治療可減低mPAP和肺血管阻力。波生坦10~20kg：31.25mg，bid20~40kg：62.5mg，bid>40kg：125mg，bid治療前和治療后需每月監(jiān)測(cè)肝功11.降肺動(dòng)脈壓力藥物治療4）磷酸二酯酶-5克制劑：通過(guò)克制環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷降解，提高內(nèi)源性鳥(niǎo)苷酸水平，血管平滑肌松弛，減少肺血管阻力和增長(zhǎng)心輸出量，可延長(zhǎng)NO和前列環(huán)素類似物的擴(kuò)血管作用。西地那非：0.5~2mg/kg，每日3~4次；聯(lián)合iNO或吸入性伊洛前列素治療PHC可防止肺動(dòng)脈壓反跳。（高選擇性擴(kuò)張肺血管，對(duì)體循環(huán)血壓無(wú)影響）他達(dá)拉非：作用時(shí)間較西地那非長(zhǎng)，F(xiàn)DA已同意使用于PAH患者，但暫無(wú)小朋友使用報(bào)道。12.降肺動(dòng)脈壓力藥物治療5）鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平等，會(huì)減少心輸出量及血壓6）磷酸二酯酶克制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，除具有正性肌力作用外，兼有減少體、肺循環(huán)阻力，改善心室舒張功能的作用，且不增長(zhǎng)心肌耗氧量和后負(fù)荷

13.后續(xù)非藥物治療房間隔造口術(shù)（AS）：房水平建立右向左分流，縮小右心房、增長(zhǎng)左心房負(fù)荷、提高心輸出量合用：①經(jīng)規(guī)范治療無(wú)效、NYAH分級(jí)為Ⅳ級(jí)、有反復(fù)暈厥發(fā)作或難治性右心功能衰竭的PAH②不適心、肺移植的PAH患者或作為移植前的過(guò)渡治療手段禁用：右心房平均壓>20mmHg、安靜吸入空氣狀態(tài)下血氧飽和度<85%的終末期PAH患者。14.心臟外科術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象最常見(jiàn)術(shù)后48~72小時(shí)內(nèi)，死亡率>50%；多見(jiàn)于大量左向右分流合并肺動(dòng)脈高壓糾治術(shù)后的新生兒、嬰幼兒病例；經(jīng)典病例：巨大室缺、完全型心內(nèi)膜墊缺損、粗大動(dòng)脈導(dǎo)管、永存動(dòng)脈干等；肺動(dòng)脈壓力上升至積極脈壓水平，CVP升高，LAP下降，輕者產(chǎn)生低心排及動(dòng)脈氧分壓下降；重癥血壓驟降，心臟驟停。15.誘因最常見(jiàn)原由于缺氧、酸中毒，呼吸機(jī)使用不妥，呼吸道并發(fā)癥，不合適的氣管內(nèi)吸引等；另一方面是鎮(zhèn)靜藥物用量局限性，患兒躁動(dòng)不安、高熱等耗氧量增長(zhǎng)；最終是用藥不妥，迅速進(jìn)入收縮血管的兒茶酚胺，或忽然中斷血管擴(kuò)張藥物進(jìn)入等。16.臨床體現(xiàn)病人忽然煩躁、呼吸增快、發(fā)紺缺氧、靜脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓、右室、右房壓均忽然升高，出現(xiàn)心率加緊、血壓下降等嚴(yán)重低心排血量癥狀17.緊急處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：上調(diào)PEEP，吸純氧，過(guò)度通氣使PaCO2<30mmHg。危象得到控制后穩(wěn)定24小時(shí)，維持血氧分壓95mmHg，減少通氣量使PaCO2逐漸上升。充足鎮(zhèn)靜解痙立即停止一切也許刺激病人的操作；輔助使用碳酸氫鈉靜滴或吸入NO（20~40ppm）可有助于減少肺血管阻力。18.鎮(zhèn)靜藥物：芬太尼1mg+注射用哌庫(kù)溴銨8mg，5~10ug/kg.min（泮庫(kù)溴銨2~3ug/kg.min）間斷給嗎啡0.1~0.2mg/kg.min.次咪達(dá)唑侖15mg+5%G.S20ml，100~200ug/kg.min.h非那根19.緊急處理

血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用合理應(yīng)用減少肺動(dòng)脈壓的藥物：首選前列腺環(huán)素，初始劑量5~15ug/kg.min，必要時(shí)可迅速增至20ug/kg.min，控制癥狀后持續(xù)給藥維持；另一方面0.01~0.05ug/kg.min的異丙腎上腺素對(duì)減少肺血管阻力有一定效果；此外硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿、妥拉唑林均對(duì)肺動(dòng)脈高壓危象有一定作用；同步可減少兒茶酚胺的用量。20.防止——呼吸道管理體外循環(huán)結(jié)束后6h肺動(dòng)脈壓到達(dá)術(shù)后最高點(diǎn)，同步全肺阻力到達(dá)圍術(shù)期最高點(diǎn)，48h后肺動(dòng)脈壓下降，72h全肺阻力開(kāi)始下降。肺泡缺氧是引起肺血管床收縮、肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)的重要原因，故，術(shù)后初期24~48h內(nèi)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜、肌松藥基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，保證充足供氧，防止躁動(dòng)、疼痛、氧耗增長(zhǎng)；提議呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng)48h，重癥肺動(dòng)脈高壓患兒延長(zhǎng)至72h。21.防止——呼吸道管理選擇合適呼吸機(jī)和通氣方式：模式：壓控，SIMV參數(shù)：f：26~40次/minVT：8~12ml/kgI:E：1:1~1:2FiO2：40~60%PEEP：2~6cmH2O，防止肺泡萎陷，增長(zhǎng)功能殘氣量，提高肺的順應(yīng)性。保持合適過(guò)度通氣，維持PaCO2在30mmHg左右PaO2>100mmHg維持pH值在7.5~7.6，糾正酸中毒，有助于肺血管擴(kuò)張22.防止——呼吸道管理術(shù)后30~40°斜坡臥位稀釋痰液，吸痰護(hù)理對(duì)于重癥肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)哮鳴音明顯的患兒，吸痰前5~10min可用1%利多卡因每次0.5~1ml氣管內(nèi)注入，防止氣管痙攣、肺高壓危象發(fā)生吸痰管的外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸痰管過(guò)粗，可導(dǎo)致肺內(nèi)負(fù)壓，肺泡萎陷；過(guò)細(xì)則吸痰不徹底吸痰前后給純氧23.防止——術(shù)后監(jiān)護(hù)維持適量的前負(fù)荷前提下予以3