危重癥患者的約束管理危重癥患者的約束管理危重癥患者的約束管理身體約束有關知識簡介重癥患者身體約束指征重癥患者身體約束流程123提綱身體約束的概念身體約束：由于多種原因通過物理或藥物措施對患者進展的約束，以干預患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為身體約束的概念物理約束化學約束身體約束的概念物理約束：重要通過機械工具限制患者的活動，包括床擋、約束帶、約束手拍等身體約束的概念化學約束：使用鎮(zhèn)靜藥、抗焦急藥、抗驚厥藥、催眠藥、非經(jīng)典抗精神藥減少患者自主活動身體約束的目的防止跌倒及跌倒有關傷害防止非方案性拔管控制癡呆患者的行為病癥防止患者自傷或傷害他人身體約束的使用狀況加拿大：51個ICU機械通氣患者約束率53%〔Luk&〕南非：3個ICU住院患者約束率48.4%〔Langley&〕美國：3個ICU患者約束率30/100次〔Martin&〕身體約束的使用狀況歐洲：9國34個綜合ICU患者約束率39%〔Benbenbishty&〕英國：4個ICU患者約束率為0葡萄牙：2個ICU患者約束率為0意大利：1個ICU患者約束率為100%挪威：2個ICU患者約束率為0〔Martin&〕身體約束的使用狀況我國尚缺乏大樣本多中心的調查數(shù)據(jù)調查顯示，某醫(yī)院ICU1次或1次以上身體約束的使用率39.04%〔朱勝春&〕身體約束的并發(fā)癥生理損傷心理社會傷害身體約束的并發(fā)癥生理損傷：皮膚破損擦傷神經(jīng)損傷缺血性損傷其他：窒息、死亡心理社會傷害：沮喪和易激惹尊嚴和自主性喪失罪反感恐驚、抑郁身體約束使用指征，美國危重癥醫(yī)學會制定?ICU身體約束臨床理論指南?：身體約束不應作為ICU的常規(guī)護理手段盡量減少身體約束使用只有在替代措施無效的狀況下方可使用身體約束使用指征，英國危重癥護士學會刊登申明：身體約束不應作為ICU人力資源缺乏的替代措施身體約束使用指征，美國學者Vance等提出治療干擾方案〔TreatmentinterferenceProtocol，TIP〕，以判斷病人與否需要約束或施行約束替代措施身體約束使用指征TIP法那么：狀況1：出現(xiàn)病理性或治療性無意識；病理性或治療性肌無力；患者清醒且定向力良好；患者處在工作人員或家眷持續(xù)監(jiān)護中判斷：無需約束身體約束使用指征TIP法那么：狀況2：患者身上的管路或儀器拔出也許會導致?lián)p傷但尚無生命危險，如外周靜脈、鼻胃管、導尿管、鼻氧管/面罩、胃造瘺管、一般引流管、心電監(jiān)護導線、血壓袖帶、血氧飽和度探頭、肛管等判斷：首選約束替代措施，無效方可約束身體約束使用指征TIP法那么：狀況3：患者身上的管路或儀器一旦拔出也許會危及生命，如顱內壓監(jiān)測儀、腦室引流管、肺動脈導管、動脈壓力監(jiān)測管、胸管、人工氣道、CVC、IABP、臨時起搏器、三腔二囊管、膀胱造瘺管、輸注血管活性藥物管路等判斷：需要約束身體約束使用指征TIP法那么：判斷：不約束狀況2狀況3狀況1OR身體約束使用指征TIP法那么：狀況1：出現(xiàn)病理性或治療性無意識；病理性或治療性肌無力；患者清醒且定向力良好；患者處在工作人員或家眷持續(xù)監(jiān)護中判斷：無需約束身體約束使用指征，Hurlock-Chorostecki等在加拿大某ICU對護士施行了“Knot-so-fast〞方案，提出了“ICU約束決策輪及等級〞工具身體約束使用指征行為等級

設施等級

獨立等級

約束等級身體約束使用指征身體約束使用指征身體約束決策輪：狀況1：當患者出現(xiàn)煩躁或襲擊性，干擾威脅生命的治療，有依賴或不完全獨立判斷：需約束身體約束使用指征身體約束決策輪：狀況2：當患者出現(xiàn)煩躁或襲擊性，干擾非威脅生命的治療，不完全獨立或獨立；或患者出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙，單純煩躁，干擾威脅生命的治療，依賴或不完全獨立判斷：約束替代措施身體約束使用指征身體約束決策輪：狀況3：當患者清醒有定向力；無意識；肢體無法挪動；護理人員持續(xù)監(jiān)護；或患者沖動譫妄、有非威脅生命的治療干預、患者獨立或不完全獨立判斷：不約束身體約束使用指征國內有學者報道自行設計的身體約束量表〔楊晶&〕身體約束使用指征有學者報道自行設計的量表〔例〕身體約束施行流程評估知情同意選擇合適的約束工具對約束患者的護理約束替代措施

身體約束施行流程評估：明確效勞對象的平安需求和約束史明確不約束也許產(chǎn)生的安康和平安隱患評估使用約束的危險原因評估約束使用的時間段和頻次評估使用范圍最小的約束類型

身體約束施行流程知情同意：執(zhí)行知情同意程序約束醫(yī)囑緊急狀況下先施行再補知情同意程序

身體約束施行流程選擇合適的約束工具：

身體約束施行流程約束患者的護理：持續(xù)監(jiān)測，保證平安增進舒適睡眠、營養(yǎng)、排泄轉移注意力，減輕敵對情緒評估使用狀況和效果〔4小時1次〕，煩躁患者增長頻次〔C級推薦〕

身體約束施行流程約束患者的護理：身體約束醫(yī)囑有效期24h之內每8h重新評估停止或減少約束的也許性〔C級推薦〕做好護理記錄：效勞對象行為的評估；約束的使用原因；使用約束后也許惡化的安康問題；約束的知情同意；約束的使用時間及期限；在約束期間的保護措施；誰提出使用約束的提議等

身體約束替代措施

優(yōu)化環(huán)境，減少光線和噪聲協(xié)助患者進展時間、空間和自我定向保持管道/設備不在患者視野范圍之內使患者手中有東西抓握規(guī)定家人或朋友陪伴

身體約束替代措施

鼓勵交流，為無法言語的患