局部解剖學教學課件：胸部解剖歡迎參加胸部局部解剖學課程。本課件基于中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院解剖教學資料精心編制，旨在全面講解胸部解剖學的臨床意義及應用。通過50張詳細教學幻燈片，我們將深入探討胸部各結(jié)構(gòu)的解剖特點、位置關系及其臨床重要性。胸部解剖概述胸部的定義與范圍胸部是位于頸部與腹部之間的軀干部分，其上界為胸廓上口，下界為膈肌。從解剖學角度看，胸部包括胸壁和胸腔兩大部分，胸腔內(nèi)又包含縱隔和雙側(cè)肺。作為人體三大腔室之一，胸部在維持生命活動中扮演著至關重要的角色，容納并保護著心臟、肺臟、大血管等重要器官。胸部的骨性結(jié)構(gòu)胸椎的結(jié)構(gòu)特點胸椎共12塊，椎體前高后低呈楔形，棘突長而向下傾斜。胸椎椎體兩側(cè)有上下肋凹，與肋骨頭部相關節(jié)，橫突前方有肋橫突關節(jié)面，與肋骨結(jié)節(jié)相關節(jié)。肋骨的分類與特征人體通常有12對肋骨，分為真肋（1-7對）、假肋（8-10對）和浮肋（11-12對）。典型肋骨由肋骨頭、肋骨頸、肋骨結(jié)節(jié)和肋骨體組成，肋骨體內(nèi)側(cè)面有肋溝，容納肋間血管和神經(jīng)。胸骨的解剖學特點胸廓胸廓的組成結(jié)構(gòu)胸廓由胸椎、肋骨及肋軟骨和胸骨共同構(gòu)成一個富有彈性的骨性籠架。后方為12個胸椎，兩側(cè)為12對肋骨及肋軟骨，前方為胸骨。胸廓保護胸腔內(nèi)重要器官，并為呼吸運動提供結(jié)構(gòu)基礎。胸廓的形態(tài)和個體差異胸廓形態(tài)因性別、年齡和體型而異。根據(jù)橫斷面形態(tài)可分為：長胸廓（扁平型）、寬胸廓（桶狀）和中間型。女性胸廓較男性小，肋骨傾斜度更大。嬰幼兒胸廓呈桶狀，老年人因肋軟骨鈣化使胸廓彈性降低。胸廓的臨床測量點臨床上常用的胸廓測量點包括：胸骨角、劍胸結(jié)合部、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和肩胛線等。這些標志點對胸部檢查、胸腔穿刺和手術(shù)入路選擇具有重要指導意義。胸壁肌肉I：淺層胸壁淺層肌肉主要包括胸大肌、胸小肌和前鋸肌。胸大肌是一塊厚大的扇形肌肉，起自鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨前面、前6-7對肋軟骨和腹直肌鞘前葉，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，主要功能是使上臂內(nèi)收、前屈和內(nèi)旋。胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋前外側(cè)面，止于肩胛骨喙突，主要功能是下拉肩胛骨并使肩胛下角外移。前鋸肌位于胸壁外側(cè)，呈扇形，起自上9對肋骨外側(cè)面，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，主要功能是使肩胛骨外移和上旋。這些淺層肌肉不僅參與上肢運動，還在胸部手術(shù)中具有重要解剖意義，胸外科手術(shù)中常需要分離或切斷這些肌肉以獲得良好的手術(shù)暴露。胸壁肌肉II：深層肋間外肌纖維走行方向為前下內(nèi)方，參與吸氣肋間內(nèi)肌纖維走行方向為后下內(nèi)方，參與呼氣肋間最內(nèi)肌與肋間內(nèi)肌方向相同，但位置更深胸壁深層肌肉主要由肋間肌群組成，分布于相鄰肋骨之間。肋間外肌充滿整個肋間隙，僅在肋軟骨部缺如，由肋間膜代替；肋間內(nèi)肌從胸骨緣延伸至肋角處，后部由肋間內(nèi)膜代替；肋間最內(nèi)肌不連續(xù)，主要分布于肋骨后角部和胸骨旁區(qū)。肋間肌在呼吸運動中發(fā)揮重要作用，肋間外肌收縮使肋骨上提，增大胸廓容積，協(xié)助吸氣；肋間內(nèi)肌收縮使肋骨下降，減小胸廓容積，協(xié)助呼氣。肋間肌的功能障礙可導致呼吸運動受限，影響肺通氣功能。胸壁血管系統(tǒng)胸壁動脈系統(tǒng)胸壁的動脈血供來自多個來源：①肋間后動脈（胸主動脈分支）；②肋間前動脈（內(nèi)胸動脈分支）；③胸廓內(nèi)動脈（鎖骨下動脈分支）；④胸外側(cè)動脈、胸肩峰動脈（腋動脈分支）。這些動脈通過吻合形成豐富的血管網(wǎng)絡。胸壁靜脈系統(tǒng)胸壁靜脈回流主要通過：①肋間靜脈，上部流入奇靜脈系統(tǒng)，下部流入腰靜脈；②內(nèi)胸靜脈，匯入鎖骨下靜脈；③胸外側(cè)靜脈和胸肩峰靜脈，匯入腋靜脈。胸壁靜脈系統(tǒng)與腹壁靜脈有廣泛吻合，形成重要側(cè)支循環(huán)通路。胸壁淋巴系統(tǒng)胸壁淋巴分為淺、深兩組。淺淋巴主要沿胸外側(cè)血管走行，引流至腋窩淋巴結(jié)；深淋巴沿肋間血管走行，前部引流至胸骨旁淋巴結(jié)，后部引流至椎旁淋巴結(jié)。胸壁淋巴系統(tǒng)在乳腺癌轉(zhuǎn)移中具有重要臨床意義。肋間神經(jīng)1起源肋間神經(jīng)是胸神經(jīng)前支，共12對，第1-11對行于相應肋間隙中，第12對行于第12肋下緣，稱為肋下神經(jīng)。肋間神經(jīng)含有運動和感覺纖維，支配胸壁肌肉和皮膚。2行程肋間神經(jīng)自椎間孔出來后，行于相應肋骨下緣的肋溝內(nèi)，位于肋間血管的上方。在肋骨角附近分出外側(cè)皮支，在腋中線附近分出前外側(cè)皮支，最后終止于前皮支。3分布肋間神經(jīng)的運動分支支配肋間肌、胸橫肌和腹部肌肉；感覺分支支配胸壁皮膚和壁層胸膜。第1-6對肋間神經(jīng)主要分布于胸壁，第7-12對除支配胸壁外還參與腹壁的神經(jīng)支配。肋間神經(jīng)在臨床上具有重要意義。肋間神經(jīng)阻滯可用于胸部手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛；肋間神經(jīng)損傷可導致相應區(qū)域的感覺和運動障礙；帶狀皰疹病毒可侵犯肋間神經(jīng)，引起帶狀皰疹；肋間神經(jīng)痛是常見的胸壁疼痛原因之一。胸膜臟胸膜緊貼肺表面，深入肺裂內(nèi)，與肺組織緊密相連，無法分離壁胸膜覆蓋胸腔內(nèi)壁，根據(jù)位置不同分為肋胸膜、縱隔胸膜和膈胸膜胸膜腔臟胸膜與壁胸膜之間的潛在腔隙，含少量漿液，減少摩擦胸膜反折線壁胸膜轉(zhuǎn)變?yōu)榕K胸膜的連續(xù)線，臨床上具有重要意義胸膜是覆蓋肺表面和胸腔內(nèi)壁的漿膜，由單層扁平間皮細胞和下方薄層結(jié)締組織構(gòu)成。胸膜的主要功能是減少肺與胸壁間的摩擦，便于肺隨胸廓運動而膨脹和回縮，維持胸腔的負壓環(huán)境。胸膜反折線是臨床上的重要解剖標志，特別是胸膜頂（向上延伸超過鎖骨上緣1-2cm）、胸膜竇（肺不完全充盈胸膜腔時形成的潛在間隙）。胸膜病變?nèi)缧啬ぱ?、胸膜積液、氣胸等是常見的胸部疾病，胸膜腔穿刺引流是治療這些疾病的重要手段。胸膜腔解剖位置與特點胸膜腔是臟胸膜與壁胸膜之間的潛在腔隙，正常狀態(tài)下僅含有少量漿液（約5-10ml），呈負壓狀態(tài)。胸膜腔分為左、右兩側(cè)，互不相通，各自獨立。胸膜腔的范圍略大于肺的體積，形成胸膜竇。胸膜竇的臨床意義胸膜竇是肺不完全充盈胸膜腔時形成的潛在間隙，主要有肋膈竇和肋脊椎竇。肋膈竇位于胸壁下部與膈之間，是胸膜積液最初積聚的部位；肋脊椎竇位于胸壁后下部，是胸腔穿刺引流的理想部位。胸膜腔病理狀態(tài)胸膜積液：炎癥、心力衰竭、低蛋白血癥等導致氣胸：肺組織或胸壁破裂，空氣進入胸膜腔血胸：胸部創(chuàng)傷導致血管破裂，血液進入胸膜腔膿胸：胸膜腔感染，積聚膿液縱隔概述縱隔的定義胸腔中部的器官復合體，介于兩側(cè)縱隔胸膜之間縱隔的分區(qū)分為上、前、中、后四個區(qū)，每區(qū)含有特定的解剖結(jié)構(gòu)縱隔的主要內(nèi)容心臟及大血管、氣管及主支氣管、食管、胸導管、淋巴結(jié)等縱隔是胸腔中央的重要區(qū)域，前界為胸骨，后界為胸椎前緣，兩側(cè)界為縱隔胸膜，上界為胸廓上口，下界為膈?？v隔內(nèi)容物豐富，結(jié)構(gòu)緊密，是胸部解剖的重要組成部分。臨床上，縱隔分區(qū)對疾病診斷具有重要意義。不同區(qū)域的腫瘤往往有不同的病理類型：前縱隔常見胸腺瘤、生殖細胞腫瘤；中縱隔常見淋巴瘤、氣管腫瘤；后縱隔常見神經(jīng)源性腫瘤、食管腫瘤等?？v隔位移是某些胸部疾病如大量胸腔積液、氣胸和肺不張的重要體征。前縱隔解剖邊界前縱隔位于胸骨后方、心包前方之間的區(qū)域。上至胸廓上口，下至膈，兩側(cè)為縱隔胸膜。這一區(qū)域相對狹窄，但包含多種重要結(jié)構(gòu)。胸腺前縱隔最重要的器官是胸腺，位于胸骨柄和體的后方，心包前方。胸腺在青春期達到最大（約30-40g），之后逐漸退化，被脂肪組織替代。胸腺是T淋巴細胞發(fā)育成熟的場所，對免疫系統(tǒng)發(fā)育至關重要。其他結(jié)構(gòu)前縱隔還包含：①內(nèi)胸動靜脈；②胸骨旁淋巴結(jié)；③縱隔疏松結(jié)締組織；④心膈角與胸腺殘余組織。前縱隔病變中，胸腺瘤最為常見，其次是畸胎瘤、淋巴瘤和甲狀腺異位瘤等。中縱隔I中縱隔的范圍中縱隔位于前縱隔和后縱隔之間，大致相當于心包及其內(nèi)容物所占據(jù)的區(qū)域。上界為氣管分叉，下界為膈中心腱，前界為胸骨心包韌帶，后界為心包后方連線。中縱隔是胸腔中最重要的區(qū)域，主要包含心臟及大血管（升主動脈、主動脈弓、肺動脈干、上腔靜脈等）、氣管分叉及主支氣管、肺門、心包等關鍵結(jié)構(gòu)。心包的結(jié)構(gòu)心包是包圍心臟的纖維漿膜囊，分為纖維心包和漿膜心包兩層。纖維心包是外層堅韌的纖維組織，與周圍結(jié)構(gòu)如膈、胸骨、大血管等相連；漿膜心包分為壁層和臟層（又稱心外膜），兩層之間的潛在腔隙稱為心包腔。心包的主要功能是固定心臟位置，防止心臟過度擴張，減少心臟與周圍組織的摩擦，并形成屏障預防感染擴散。心包炎和心包積液是常見的心包疾病，嚴重時可導致心包填塞，威脅生命。中縱隔II：心臟位置心臟的胸腔位置心臟位于胸腔中部偏左，約2/3位于正中線左側(cè)，1/3位于右側(cè)。心臟上方為大血管，下方為膈肌，前方為胸骨和肋軟骨，后方為食管、降主動脈和胸椎，兩側(cè)為肺和縱隔胸膜。心臟軸心臟長軸自右上向左下傾斜，與矢狀面呈30°角，與水平面呈40°角，與冠狀面呈45°角。心臟位置受體型、年齡和生理狀態(tài)影響，瘦長型者心臟較垂直，肥胖者較水平；深吸氣時心臟下降，呼氣時上升。心臟的胸壁投影心臟胸壁投影區(qū)域大致為：上界為第3肋軟骨胸骨連接處，右界超出胸骨右緣1-2cm，下界在第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)，左界在第5肋間隙距左鎖骨中線7-9cm處。心尖位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處，是心臟聽診的重要標志點。心臟的外形結(jié)構(gòu)心尖心臟的尖端部位，由左心室形成，指向左前下方，觸及胸壁，可觸及心尖搏動心底心臟的基底部，主要由左心房構(gòu)成，面向后上方，與食管相鄰2心緣心臟的邊緣，分為右緣（主要由右心房形成）和左緣（主要由左心室形成）心臟表面溝冠狀溝環(huán)繞心臟，分隔心房與心室；前室間溝和后室間溝分隔左右心室4心臟呈不規(guī)則的圓錐形，大小近似本人拳頭，重量約250-300克。心臟表面有多條溝，冠狀溝橫行于心臟，將心臟分為上部的心房和下部的心室；前后室間溝縱行，將心室分為左右兩部分。這些溝內(nèi)含有冠狀血管和脂肪組織。心臟表面被心外膜覆蓋，心外膜是一層薄而透明的漿膜，為漿膜心包的臟層。通過觀察心臟外形，可初步判斷心臟各腔的大小和可能的病變。心臟肥大、心包積液等病變會改變心臟的外形和體積。心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)I右心房右心房位于心臟右上方，接收上、下腔靜脈和冠狀竇回流的靜脈血。右心房可分為竇部和心耳部，竇部光滑，心耳部內(nèi)有梳狀肌。右心房內(nèi)側(cè)壁上有卵圓窩，為胎兒時期卵圓孔的遺跡。右心房與右心室之間的交通口為右房室口，由三尖瓣控制。右心室右心室位于心臟右下方，接收右心房的血液并泵入肺動脈。右心室呈三角形，內(nèi)表面除流出道外均有肉柱。右心室包括流入道、心尖部和流出道（又稱肺動脈圓錐）。右心室壁厚約3-5mm，明顯薄于左心室。肉柱分為肉梁、乳頭肌和懸索，共同參與三尖瓣的功能。室間隔室間隔位于左右心室之間，分為肌性部和膜性部。肌性部構(gòu)成隔的大部分，膜性部位于隔的上后方，較薄。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，多發(fā)生在膜性部。室間隔上有特殊傳導組織（希氏束），在心電活動傳導中起重要作用。心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)II結(jié)構(gòu)位置特點內(nèi)部特征相連結(jié)構(gòu)左心房位于心臟左上后方，接收四條肺靜脈內(nèi)壁光滑，僅心耳部有梳狀肌通過二尖瓣與左心室相連左心室位于心臟左下方，形成心尖壁厚8-12mm，呈圓錐形，肉柱發(fā)達通過主動脈瓣與升主動脈相連二尖瓣位于左房室口由前、后兩個瓣葉組成與兩組乳頭肌及腱索相連主動脈瓣位于左心室與主動脈交界處由三個半月瓣組成（左、右、后冠狀瓣）瓣竇內(nèi)開口冠狀動脈左心房接收來自肺部的含氧血液，通過二尖瓣將血液輸送到左心室。左心室是心臟四腔中壁最厚的部分，負責將血液泵入主動脈，供應全身。左心室壁厚是右心室的2-3倍，反映了其需要產(chǎn)生更高壓力以克服體循環(huán)阻力。心臟瓣膜確保血液單向流動。二尖瓣和三尖瓣是房室瓣，防止血液在心室收縮時回流入心房；主動脈瓣和肺動脈瓣是半月瓣，防止血液從大動脈回流入心室。瓣膜疾病如狹窄或關閉不全可導致血流動力學異常，引起心力衰竭。心臟傳導系統(tǒng)竇房結(jié)位于上腔靜脈開口與右心耳交界處，是心臟起搏點房室結(jié)位于右心房下部三尖瓣中隔瓣附著處前方房室束起自房室結(jié)，經(jīng)室間隔膜部，分為左右束支普肯野纖維起自左右束支，分布于心室肌內(nèi)膜下心臟傳導系統(tǒng)是一組特化的心肌細胞網(wǎng)絡，負責產(chǎn)生和傳導心臟電沖動，協(xié)調(diào)心房和心室的有序收縮。竇房結(jié)是心臟的起搏器，正常情況下以60-100次/分的頻率自動產(chǎn)生沖動，通過心房肌傳導至房室結(jié)。房室結(jié)是心房與心室之間的唯一電生理連接，具有延遲傳導的作用，使心房收縮完成后心室才開始收縮。房室束及其分支將沖動迅速傳至整個心室，使心室肌同步收縮。心臟傳導系統(tǒng)任何部位的病變都可能導致心律失常，如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。冠狀動脈冠狀動脈是心臟自身的血液供應，起始于主動脈竇。左冠狀動脈起自左冠狀竇，短干后分為前降支和旋支。前降支行于前室間溝，供應兩側(cè)心室前壁和室間隔前2/3；旋支沿冠狀溝向左后行走，供應左心房和左心室側(cè)壁。右冠狀動脈起自右冠狀竇，沿冠狀溝向右后走行，供應右心房、右心室和心臟后下壁。冠狀動脈支配類型根據(jù)后降支的來源分為：右型優(yōu)勢（約70%，后降支來自右冠狀動脈）、左型優(yōu)勢（約10%，后降支來自左冠狀動脈旋支）和平衡型（約20%）。冠狀動脈變異常見，包括起源變異、走行變異和分支變異，臨床上需注意以避免手術(shù)并發(fā)癥。冠狀動脈疾病是心血管病的主要原因，冠狀動脈粥樣硬化可導致血管狹窄或閉塞，引起心肌缺血或心肌梗死。了解冠狀動脈解剖對冠心病診斷和治療具有重要意義。心臟靜脈和心臟神經(jīng)心臟靜脈系統(tǒng)心臟靜脈系統(tǒng)主要由冠狀竇及其屬支組成。冠狀竇是一條短粗靜脈，長約2-3cm，位于冠狀溝左端后部，開口于右心房下部。冠狀竇的主要屬支包括：大心臟靜脈、中心臟靜脈、小心臟靜脈、左心后靜脈和斜靜脈。此外，前心臟靜脈直接開口于右心房，部分小靜脈（微小心臟靜脈）直接開口于各心腔。心臟交感神經(jīng)心臟交感神經(jīng)來源于胸交感干上段的節(jié)前纖維，經(jīng)頸心臟神經(jīng)和胸心臟神經(jīng)到達心臟，分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌。交感神經(jīng)興奮時，可使心率加快、傳導加速、收縮力增強，這種作用通過釋放去甲腎上腺素介導，與β受體結(jié)合產(chǎn)生效應。心臟副交感神經(jīng)心臟副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)的心臟支，主要分布于竇房結(jié)、房室結(jié)和心房，對心室的支配較少。副交感神經(jīng)興奮時，可使心率減慢、傳導減速、收縮力輕度減弱，這種作用通過釋放乙酰膽堿介導，與M2受體結(jié)合產(chǎn)生效應。心臟自主神經(jīng)平衡對維持正常心臟功能至關重要。大血管I：主動脈升主動脈起自左心室，長約5cm，向右上方行走，在第二肋軟骨水平轉(zhuǎn)為主動脈弓主動脈弓呈弓形向左后彎曲，越過左主支氣管，于第4胸椎左側(cè)轉(zhuǎn)為降主動脈主動脈弓分支通常發(fā)出三個主要分支：頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈主動脈弓綜合征因血管畸形壓迫食管和氣管引起的一組癥狀，多種類型4主動脈是人體最大的動脈，承受左心室射出的所有血液，將其輸送至全身。主動脈根部位于主動脈瓣上方，有三個膨出稱為主動脈竇（瓦爾薩瓦竇），左右冠狀動脈分別起始于左右主動脈竇。升主動脈前方為肺動脈干，右側(cè)為上腔靜脈，后方為右肺動脈和左心房。主動脈弓及其分支的變異較常見。正常情況下從右至左依次發(fā)出頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。常見變異包括左椎動脈直接起源于主動脈弓、頭臂干與左頸總動脈共干等。主動脈弓畸形可形成血管環(huán)，壓迫氣管和食管，引起呼吸和吞咽困難，稱為主動脈弓綜合征。大血管II：上腔靜脈上腔靜脈的形成上腔靜脈由左、右無名靜脈（頭臂靜脈）在胸骨右緣第一肋軟骨水平匯合而成。無名靜脈由各側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合形成。上腔靜脈長約7cm，直徑約2cm，收集頭頸、上肢和胸壁上部的靜脈血，匯入右心房。上腔靜脈無瓣膜，血流受胸腔內(nèi)壓和心臟活動影響。其行程在胸腔內(nèi)，從形成處垂直向下，略呈弧形，凸向右側(cè)。上半部位于胸骨右緣后方，下半部一部分被心包覆蓋，終于右心房上部。上腔靜脈的周圍關系上腔靜脈的前方為胸骨右緣和第一、第二和第三肋軟骨，后方為氣管、右主支氣管和右肺動脈，右側(cè)為右縱隔胸膜，左側(cè)為無名動脈和升主動脈。上腔靜脈的重要支流有奇靜脈、心臟大靜脈和一些小的心臟靜脈。上腔靜脈在臨床上具有重要意義。上腔靜脈綜合征是由于上腔靜脈受壓或阻塞導致的一系列癥狀，包括面部和上肢水腫、頸靜脈怒張等。上腔靜脈也是中心靜脈導管放置的常用血管通路，用于給藥、輸液和血液動力學監(jiān)測。后縱隔解剖邊界后縱隔位于心包后方至胸椎前方之間的區(qū)域。上界為胸椎第4或5椎體平面（主動脈弓下方），下界為膈，兩側(cè)為縱隔胸膜。后縱隔含有多種重要結(jié)構(gòu)，彼此關系密切。后縱隔內(nèi)容物后縱隔主要包含：①食管胸段；②胸主動脈；③奇靜脈和半奇靜脈；④胸導管；⑤胸交感干；⑥迷走神經(jīng)胸段；⑦肋間神經(jīng)前支；⑧淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。這些結(jié)構(gòu)之間的位置關系在外科手術(shù)中尤為重要。食管在后縱隔的行程食管胸段進入胸腔后，在氣管后方略偏左側(cè)下行，經(jīng)主動脈弓和左主支氣管后方，然后轉(zhuǎn)向前方，經(jīng)心包后方，最后穿過膈食管裂孔進入腹腔。食管與周圍結(jié)構(gòu)的關系導致了其生理性狹窄點，也是臨床上異物常滯留和病理性狹窄的好發(fā)部位。食管胸段25cm總長度從環(huán)狀軟骨至胃賁門的總長度18cm胸段長度胸椎上口至膈食管裂孔的長度3生理狹窄食管沿途的生理性狹窄點數(shù)目食管是一條肌性管道，連接咽與胃，其胸段是最長的部分。食管胸段沿脊柱前方略左側(cè)下行，與脊柱保持一定距離。食管壁由四層組成：粘膜層、粘膜下層、肌層（上段以橫紋肌為主，中下段以平滑肌為主）和外膜。食管無漿膜覆蓋，這一特點使食管穿孔后感染易擴散。食管有三處生理性狹窄：①入口部（距中切牙15cm）；②主動脈弓和左主支氣管交叉處（距中切牌25cm）；③膈通過處（距中切牌40cm）。這些狹窄點是異物滯留、癌癥發(fā)生和腐蝕性食管炎狹窄的好發(fā)部位。食管的血供來源復雜，上段由下甲狀腺動脈供血，中段由支氣管動脈和胸主動脈直接分支供血，下段由膈下動脈和左胃動脈供血。這種分段供血特點使食管吻合術(shù)需要考慮血供因素。胸主動脈解剖路徑胸主動脈是主動脈弓的延續(xù)，自第4胸椎左側(cè)開始，沿脊柱左前方下行，穿過膈主動脈裂孔（第12胸椎水平）進入腹腔。其上部位于食管右側(cè)，下部轉(zhuǎn)至食管后方和左側(cè)，在食管和胸椎之間形成主動脈食管隱窩。分支胸主動脈的分支分為壁支和臟支。壁支主要是后肋間動脈，共9對，分別供應第3-11肋間隙；第1-2肋間隙由最高肋間動脈（鎖骨下動脈分支）供應。臟支包括支氣管動脈（2-3支）、食管動脈（4-5支）、心包動脈和縱隔小支。臨床意義胸主動脈瘤和夾層是常見的胸主動脈疾病，可引起胸背部劇痛、聲音嘶?。▔浩群矸瞪窠?jīng)）和吞咽困難（壓迫食管）。胸椎結(jié)核可侵蝕脊柱和胸主動脈壁，導致大出血。胸主動脈粥樣硬化可影響肋間動脈血流，引起肋間神經(jīng)缺血和慢性胸壁痛。奇靜脈系統(tǒng)奇靜脈奇靜脈起自腰靜脈匯集的右升腰靜脈，穿過膈肌的腰動脈裂孔進入胸腔，沿脊柱右前方上行。在第4胸椎水平，奇靜脈弓向前，越過右主支氣管上緣，注入上腔靜脈。奇靜脈接收右后肋間靜脈、右支氣管靜脈和食管靜脈等。半奇靜脈半奇靜脈起自左升腰靜脈，穿過膈的左腰動脈裂孔進入胸腔，沿脊柱左前方上行至第7-8胸椎水平，轉(zhuǎn)向右側(cè)，匯入奇靜脈。半奇靜脈接收左第7-11肋間靜脈和食管下部靜脈等。副半奇靜脈副半奇靜脈起自左第4-5肋間靜脈，下接半奇靜脈，上接左頭臂靜脈或左上肋間靜脈。副半奇靜脈經(jīng)過第5-6胸椎前方轉(zhuǎn)向右側(cè)，匯入奇靜脈或直接匯入左頭臂靜脈。副半奇靜脈接收左第4-7肋間靜脈和胸導管。奇靜脈系統(tǒng)是胸腔后部的重要靜脈系統(tǒng)，連接上下腔靜脈系統(tǒng)，在下腔靜脈阻塞時可成為重要的側(cè)支循環(huán)通路。奇靜脈系統(tǒng)變異較多，最常見的是半奇靜脈和副半奇靜脈完全缺如，左側(cè)肋間靜脈直接橫行注入奇靜脈。胸導管起始胸導管起始于乳糜池，位于第1-2腰椎水平膈肌后方行程穿過膈肌主動脈裂孔進入胸腔，沿脊柱右前方上行，第4-5胸椎水平轉(zhuǎn)向左側(cè)終止經(jīng)頸底部，在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合處注入靜脈系統(tǒng)胸導管是人體最大的淋巴管道，長約30-45cm，直徑2-5mm。它收集全身約3/4區(qū)域的淋巴液和小腸的乳糜，每天運送約1500-2500ml淋巴液到靜脈系統(tǒng)。胸導管有多個瓣膜防止淋巴液倒流，特別是在其終末部有終末瓣。胸導管的變異較常見，約有25-40%的人存在某種形式的變異。常見變異包括：雙側(cè)胸導管、左右雙干、多干型和網(wǎng)狀型等。胸導管損傷可導致乳糜胸，常見于胸部外科手術(shù)和頸部手術(shù)，如賁門手術(shù)、食管切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等。乳糜胸的治療包括保守治療和手術(shù)治療，嚴重者需要結(jié)扎胸導管。胸段交感干解剖位置胸段交感干位于胸椎體前外側(cè)，沿肋頭后方縱行，被壁胸膜覆蓋。兩側(cè)交感干之間的距離自上而下逐漸增大。胸段交感干通常有11-12個交感神經(jīng)節(jié)，位于相應肋間隙水平。第1胸交感神經(jīng)節(jié)常與頸下神經(jīng)節(jié)融合成頸胸神經(jīng)節(jié)。交感神經(jīng)節(jié)的特點胸段交感神經(jīng)節(jié)呈紡錘形或三角形，大小不一。每個神經(jīng)節(jié)通過灰聯(lián)合支與相應胸神經(jīng)前支相連；上部神經(jīng)節(jié)（第1-5或6）還發(fā)出內(nèi)臟支，參與心臟神經(jīng)叢的形成；下部神經(jīng)節(jié)（第5-12）發(fā)出大、小內(nèi)臟神經(jīng)，參與腹腔神經(jīng)叢的形成。胸內(nèi)臟神經(jīng)大內(nèi)臟神經(jīng)：起自第5-9胸交感神經(jīng)節(jié)，穿膈腳進入腹腔小內(nèi)臟神經(jīng)：起自第10-11胸交感神經(jīng)節(jié)，隨大內(nèi)臟神經(jīng)入腹腔最小內(nèi)臟神經(jīng)：起自第12胸交感神經(jīng)節(jié)，入腹腔后加入腎叢迷走神經(jīng)胸段1胸腔入口左右迷走神經(jīng)經(jīng)頸胸入口進入胸腔，走行各異胸內(nèi)行程右側(cè)繞鎖骨下動脈，左側(cè)繞主動脈弓，參與肺和心臟神經(jīng)叢膈下走行右側(cè)沿食管右后方，左側(cè)沿食管左前方，穿膈食管裂孔入腹迷走神經(jīng)是第十對腦神經(jīng)，含有副交感、感覺和少量運動纖維。迷走神經(jīng)胸段支配胸腔內(nèi)的大部分臟器，其行程和分支具有重要的臨床意義。右迷走神經(jīng)進入胸腔后位于氣管右側(cè)，在氣管分叉處后方參與形成后肺叢；左迷走神經(jīng)入胸后，越過主動脈弓左側(cè)，發(fā)出左喉返神經(jīng)，然后行于左主支氣管后方參與形成后肺叢。迷走神經(jīng)在胸腔中的主要分支有：心臟支（參與心臟神經(jīng)叢形成）、肺支（組成肺神經(jīng)叢）、食管支（組成食管神經(jīng)叢）。肺叢分為前肺叢和后肺叢，前者主要由交感神經(jīng)組成，后者主要由迷走神經(jīng)組成。食管神經(jīng)叢位于食管周圍，由迷走神經(jīng)的食管支和交感神經(jīng)纖維組成。迷走神經(jīng)損傷可導致多系統(tǒng)功能紊亂，如心動過速、胃排空延遲等。食管手術(shù)時需特別注意保護食管周圍的迷走神經(jīng)，避免損傷導致胃排空功能障礙。肺的外形和分葉肺的位置位于胸腔內(nèi)，心臟兩側(cè)，被胸膜和胸壁包圍，緊貼胸壁內(nèi)面肺的外形呈圓錐形，有尖、底、三個面和三個緣，左右肺形態(tài)略有差異肺的分葉右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉，葉間有深裂和淺裂肺的分段每葉進一步分為若干肺段，右肺10段，左肺8-9段，各段相對獨立4肺是呼吸系統(tǒng)的主要器官，成人肺重約1000-1200g，右肺略重于左肺。肺尖突入頸部，位于鎖骨上窩深面，較易受損傷；肺底呈凹陷，與膈相貼；肺的肋面光滑凸出，與胸壁相鄰；肺的縱隔面凹陷，有心臟、大血管、食管等印跡，并有肺門和肺韌帶。肺的分葉有重要的臨床意義。肺葉間由深達肺門的裂分隔，右肺有斜裂和水平裂，左肺僅有斜裂。斜裂由肺尖后方約6cm處開始，向下前方經(jīng)腋中線第6肋，至胸骨旁第6肋軟骨水平；右肺水平裂從斜裂中部向前達第4肋，大致沿第4肋間隙水平行走。肺的分葉使肺可以更好地適應胸廓運動，也是肺葉切除術(shù)的解剖基礎。右肺的解剖特點右肺的形態(tài)特征右肺比左肺短而寬，體積和重量均大于左肺。右肺有三個葉（上、中、下葉）和兩個裂（斜裂和水平裂）。右肺的肋面和膈面光滑，縱隔面有心、上腔靜脈、奇靜脈、食管等器官的印跡。右肺尖比左肺尖略高，肺底比左肺略高，因右膈較左膈高。右肺上葉位于水平裂以上部分；中葉位于水平裂和斜裂前下部之間的區(qū)域，呈舌狀；下葉位于斜裂以下的部分，體積最大。右肺因為沒有心切跡，容積略大于左肺，約占肺總?cè)莘e的55%。右肺的分段結(jié)構(gòu)右肺有10個支氣管肺段，分布在三個肺葉中：右上葉（3段）：尖段、后段和前段右中葉（2段）：外側(cè)段和內(nèi)側(cè)段右下葉（5段）：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段和后基底段右肺門的結(jié)構(gòu)排列順序從上到下為：右上葉支氣管、右肺動脈、右中葉支氣管、右下葉支氣管；從前到后為：肺靜脈、肺動脈、支氣管。記憶口訣為"右上前"，即右肺上葉支氣管位于動脈前上方，不同于左肺。左肺的解剖特點左肺的形態(tài)特征左肺較窄長，有心切跡，僅有上下兩葉和一條斜裂2左肺的分葉與分段上葉有4段（包括舌段），下葉有4-5段，共8-9個肺段3左肺門結(jié)構(gòu)排列左肺動脈位于支氣管上方，口訣為"左上動"左肺比右肺長而窄，體積略小，約占肺總?cè)莘e的45%。左肺的特殊結(jié)構(gòu)是心切跡，位于左肺前內(nèi)側(cè)緣，是為容納心臟左側(cè)部分而形成的凹陷。左肺只有上、下兩葉，由一條斜裂分隔。左肺上葉相當于右肺的上葉和中葉，其下前部延伸成舌段，相當于右肺的中葉。左肺共有8-9個支氣管肺段：左上葉分為上舌段以外的上葉（3段）和舌段（2段）；左下葉有4段（有些解剖學家將前基底段和外基底段合并為前外基底段，因此左肺有時被認為有8個肺段）。上葉包括尖后段（尖段和后段合并）、前段、上舌段和下舌段；下葉包括上段、內(nèi)基底段、前外基底段和后基底段。左肺門的結(jié)構(gòu)排列順序從上到下為：左肺動脈、左上葉支氣管、左下葉支氣管；從前到后為：肺靜脈、肺動脈、支氣管。與右肺不同，左肺動脈位于支氣管的上方，記憶口訣為"左上動"。了解左右肺門結(jié)構(gòu)的差異對肺部手術(shù)至關重要。肺門和肺根結(jié)構(gòu)左肺排列順序右肺排列順序前后位置肺靜脈（前）→肺動脈→支氣管（后）肺靜脈（前）→肺動脈→支氣管（后）上下位置肺動脈（上）→上葉支氣管→下葉支氣管上葉支氣管（上）→肺動脈→中葉支氣管→下葉支氣管記憶口訣"左上動"（左肺動脈在上）"右上支"（右上支氣管在上）肺門是肺臟的蒂部，位于縱隔面中部偏后處，是支氣管、血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)進出肺臟的通道。肺門主要包含：主支氣管及其分支、肺動脈及其分支、肺靜脈及其屬支、支氣管動脈、淋巴管和淋巴結(jié)、神經(jīng)等。肺門的位置大約在第5-7胸椎水平，兩側(cè)肺門高度略有不同，右肺門略高于左肺門。肺根是指連接肺門與縱隔的組織復合體，包括進出肺門的結(jié)構(gòu)和被壁層胸膜反折形成的肺韌帶。肺韌帶是胸膜的雙層折疊，自肺門下緣下行至膈，對固定肺臟位置有一定作用。肺根和肺韌帶對肺葉切除術(shù)有重要意義，手術(shù)中需要處理肺根血管、支氣管和肺韌帶。支氣管樹支氣管樹是由氣管開始，經(jīng)主支氣管、葉支氣管、段支氣管到細支氣管的分支系統(tǒng)。氣管長約10-12cm，直徑約2cm，由16-20個C形軟骨環(huán)和環(huán)后膜、粘膜和粘膜下層組成。氣管分叉（隆突）位于第4-5胸椎水平，略偏右，隆突下緣有一銳利的脊。主支氣管是氣管分叉后的兩大分支，右主支氣管短（約2.5cm）、粗、陡（與氣管夾角約25°），易吸入異物；左主支氣管長（約5cm）、細、平（與氣管夾角約45°），不易吸入異物。右主支氣管分為上、中、下葉支氣管；左主支氣管分為上、下葉支氣管。葉支氣管進一步分為段支氣管，段支氣管供應相應的肺段。右肺有10個段支氣管，左肺有8-9個段支氣管。段支氣管繼續(xù)分支形成亞段支氣管、細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管和肺泡管，最終到達肺泡。支氣管樹的結(jié)構(gòu)是支氣管鏡檢查和肺切除術(shù)的重要解剖基礎。肺段10右肺段數(shù)右肺上葉3段，中葉2段，下葉5段8-9左肺段數(shù)左肺上葉5段（含舌段2段），下葉3-4段18-19總肺段數(shù)兩肺合計的支氣管肺段總數(shù)肺段是肺的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，每個肺段由一個段支氣管及其分支、隨行的血管和神經(jīng)、淋巴管以及結(jié)締組織所支配的肺組織構(gòu)成。肺段之間有結(jié)締組織隔，但并不完整，肺段之間沒有裂，這與肺葉之間有明顯的裂不同。右肺的10個肺段包括：上葉（尖段、后段、前段），中葉（外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段），下葉（上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段）。左肺的8-9個肺段包括：上葉非舌段部分（尖后段、前段），舌段（上舌段、下舌段），下葉（上段、內(nèi)基底段、前外基底段、后基底段）。有些解剖學家將左肺上葉的尖段和后段分開描述，因此左肺有時被認為有9個肺段。肺段的臨床意義在于其相對獨立性，允許進行肺段切除術(shù)，這是一種保留更多功能性肺組織的手術(shù)方式。通過了解肺段的解剖，可以準確定位肺部病變，指導支氣管鏡檢查和手術(shù)治療。肺循環(huán)肺動脈肺動脈起自右心室，攜帶靜脈血，主干分為左右肺動脈。肺動脈沿支氣管分布，負責肺組織的氣體交換。肺動脈分支達細支氣管水平后分為小動脈，進入肺泡壁形成肺泡毛細血管網(wǎng)，與肺泡氣體交換。肺毛細血管網(wǎng)肺泡周圍形成致密的毛細血管網(wǎng)，是氣體交換的場所。肺泡-毛細血管膜厚度僅0.2-0.5μm，由肺泡上皮、基膜和毛細血管內(nèi)皮構(gòu)成，便于氧和二氧化碳的彌散。每100ml肺組織中約含150ml血液，是全身血液循環(huán)的重要儲存庫。肺靜脈肺靜脈收集含氧血液，不隨支氣管走行，而是位于肺段間隔內(nèi)。肺內(nèi)靜脈匯合成越來越大的靜脈，最終形成上、下肺靜脈，左右各兩支，共四支肺靜脈匯入左心房。肺靜脈無瓣膜，回流受胸內(nèi)壓和心臟活動影響。支氣管動脈是肺的營養(yǎng)血管，起自胸主動脈或肋間動脈，攜帶含氧血液供應支氣管壁、肺血管外膜、肺神經(jīng)、淋巴結(jié)和肺結(jié)締組織。支氣管靜脈匯入奇靜脈系統(tǒng)和肺靜脈。支氣管循環(huán)與肺循環(huán)之間存在吻合，在某些肺部疾病中可形成側(cè)支循環(huán)。肺淋巴引流1肺內(nèi)淋巴管起始于肺泡壁和細支氣管周圍，形成淺、深兩組2肺門淋巴結(jié)位于肺門處，接收肺內(nèi)淋巴管引流3縱隔淋巴結(jié)支氣管肺淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)4胸導管最終通過胸導管和右淋巴導管進入靜脈系統(tǒng)肺的淋巴系統(tǒng)非常豐富，在肺泡壁、細支氣管周圍和肺血管外膜形成廣泛的網(wǎng)絡。肺淋巴管分為淺、深兩組：淺淋巴管位于臟胸膜下，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；深淋巴管沿支氣管和血管走行，兩組淋巴管在肺門處匯合。肺淋巴液流向分為三級：肺內(nèi)淋巴結(jié)→肺門淋巴結(jié)→縱隔淋巴結(jié)→胸導管/右淋巴導管→靜脈系統(tǒng)。肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移是臨床分期和預后判斷的重要因素。根據(jù)解剖學特點，肺癌淋巴轉(zhuǎn)移有幾條主要途徑：①直接轉(zhuǎn)移至肺門和縱隔淋巴結(jié)；②通過胸膜下淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至對側(cè)肺或胸壁；③經(jīng)膈淋巴管轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)；④通過胸導管逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。了解這些轉(zhuǎn)移途徑對肺癌手術(shù)范圍的確定和術(shù)后隨訪至關重要。胸腔的神經(jīng)支配胸壁的神經(jīng)支配胸壁的感覺和運動支配主要來自胸神經(jīng)（T1-T11脊神經(jīng)）的前支，即肋間神經(jīng)。肋間神經(jīng)行于肋間隙中，支配肋間肌和胸壁皮膚。此外，胸大肌由胸前神經(jīng)（C5-C7）和外側(cè)胸神經(jīng)（C5-C7）支配；前鋸肌由長胸神經(jīng)（C5-C7）支配。了解這些神經(jīng)分布對胸壁手術(shù)和疼痛處理很重要。肺的神經(jīng)支配肺的神經(jīng)支配來自肺叢，由交感神經(jīng)（胸交感干上段）和副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）組成。肺叢位于主支氣管周圍，分為前、后兩部分。交感神經(jīng)使支氣管擴張，副交感神經(jīng)使支氣管收縮。肺組織本身的痛覺不敏感，但胸膜非常敏感，胸膜炎可引起劇烈疼痛。膈的神經(jīng)支配膈的運動支配主要來自膈神經(jīng)（C3-C5），其中主要是C4成分，因此"C4保命"。膈神經(jīng)行經(jīng)頸部、縱隔，到達膈肌。膈的周邊部分還接受第7-11肋間神經(jīng)的感覺支配，這解釋了膈病變時可出現(xiàn)肩痛（膈神經(jīng)支配區(qū)）和上腹痛（肋間神經(jīng)支配區(qū)）。膈的解剖膈的結(jié)構(gòu)和分部膈是分隔胸腹腔的肌腱隔膜，呈穹窿狀，中央高，邊緣低。膈由中央腱和周圍肌性部組成。肌性部根據(jù)起點分為三部分：胸骨部（起自劍突）、肋部（起自第7-12肋軟骨內(nèi)面）和腰部（起自腰椎）。膈的肌纖維向中央集中，止于中央腱。膈的肌性部和腱性部膈的腱性部稱為中央腱，呈三葉形，無肌纖維，右葉最大，左葉最小。中央腱沒有神經(jīng)分布，因此膈腹膜炎不引起疼痛。膈的肌性部環(huán)繞中央腱，負責膈的運動。膈的肌纖維在吸氣時收縮，使膈下降，胸腔擴大；呼氣時舒張，膈上升，胸腔縮小。膈的裂孔和通過結(jié)構(gòu)膈上有三個主要裂孔：①腔靜脈孔（T8水平，右膈中央腱前部），通過下腔靜脈；②食管裂孔（T10水平，右膈腰部肌束），通過食管和迷走神經(jīng)；③主動脈裂孔（T12水平，膈腰部），通過主動脈、胸導管和奇靜脈。此外還有一些小孔，通過肋下神經(jīng)、內(nèi)胸血管和交感神經(jīng)節(jié)等結(jié)構(gòu)。膈的裂孔和通過物124膈的裂孔在臨床上有重要意義。腔靜脈孔位于膈的最高點，周圍是腱性組織，呼吸運動對下腔靜脈血流影響較小。食管裂孔位于膈的肌性部分，由右膈腰肌束形成，呈橢圓形。食管裂孔松弛可導致食管裂孔疝，是常見的上消化道疾病，患者可出現(xiàn)反流癥狀。主動脈裂孔位于脊柱前方，由膈腰部的內(nèi)側(cè)腰肌束與中間腰肌束形成，主要通過主動脈、胸導管和奇靜脈。主動脈裂孔狹窄少見，但可在主動脈瘤患者中出現(xiàn)。主動脈與食管和下腔靜脈相比，位置最后，水平最低（T12），這一特點需在腹腔鏡手術(shù)中注意。膈的裂孔是胸腹腔之間的通道，也是疾病擴散的途徑。膈下膿腫可通過裂孔擴散至胸腔；同樣，胸腔感染也可向腹腔擴散。食管癌可通過食管裂孔直接侵犯膈肌和腹腔器官，這是食管癌分期和手術(shù)范圍確定的重要考慮因素。腔靜脈孔位于膈中央腱右前部，T8水平，通過下腔靜脈和膈右神經(jīng)分支食管裂孔位于膈腰部右肌束，T10水平，通過食管和迷走神經(jīng)主動脈裂孔位于膈腰部正中，T12水平，通過主動脈、胸導管和奇靜脈其他小孔通過肋下神經(jīng)、內(nèi)胸血管、交感神經(jīng)等小結(jié)構(gòu)胸部的體表標志胸骨角胸骨柄與胸骨體的連接處形成的角度，對應第2肋軟骨連接處，是胸部檢查的重要標志點。胸骨角水平相當于氣管分叉、主動脈弓最高點、奇靜脈弓等重要結(jié)構(gòu)的位置。通過胸骨角可以準確計數(shù)肋間隙，便于定位胸部結(jié)構(gòu)。肋間隙相鄰兩肋之間的間隙，是胸腔穿刺和胸部手術(shù)的重要參考點。第2肋間隙對應胸骨角水平；第4-5肋間隙左側(cè)對應心尖位置；第6-8肋間隙腋中線是胸腔穿刺的常用部位；第10肋下緣是肝臟上界的體表投影。肋間隙內(nèi)含有肋間神經(jīng)和血管，操作時應在肋骨下緣進行。胸壁投影線鎖骨中線（鎖骨中點垂直向下）、腋前線（腋窩前緣垂直向下）、腋中線（腋窩最深處垂直向下）、腋后線（腋窩后緣垂直向下）和肩胛線（肩胛下角垂直向下）是描述胸部病變位置的常用參考線。這些投影線幫助醫(yī)生準確記錄和交流胸部體征和病變的位置。胸部斷層影像學胸部CT是觀察胸部結(jié)構(gòu)的重要影像學方法，可清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)、軟組織和肺實質(zhì)。CT橫斷面上可識別胸壁肌肉、肋骨、胸椎、肺葉、肺段、支氣管和肺血管。縱隔結(jié)構(gòu)如心臟、主動脈、食管和淋巴結(jié)也能被清晰顯示。增強CT通過注射造影劑可進一步提高血管和實質(zhì)性病變的顯示能力。胸部MRI對軟組織對比度更高，特別適合觀察心臟、大血管、胸膜和胸壁軟組織病變。MRI可以多平面成像（橫斷、冠狀和矢狀面），并可通過不同序列（T1WI、T2WI、脂肪抑制和增強等）顯示不同組織特性。MRI對血流敏感，可無創(chuàng)評估心臟功能和大血管疾病。胸部影像學中需重點識別的結(jié)構(gòu)包括：縱隔（前、中、后縱隔及其內(nèi)容物）、肺葉和段的邊界、肺門結(jié)構(gòu)、胸膜反折線、膈肌穹窿及其裂孔。良好的影像學解剖知識有助于準確診斷肺部結(jié)節(jié)、肺炎、胸腔積液、縱隔腫瘤等常見胸部疾病。胸腔穿刺與引流胸腔穿刺的解剖依據(jù)胸腔穿刺是根據(jù)胸膜腔的解剖特點，通過胸壁進入胸膜腔的操作。正常胸膜腔內(nèi)僅有少量漿液，但在病理狀態(tài)下可積聚液體（胸腔積液）或氣體（氣胸）。胸膜腔積液時，液體首先在肋膈竇積聚，故穿刺點選擇在后外側(cè)低位。了解胸膜反折線和肋間血管神經(jīng)走行對安全穿刺至關重要。穿刺部位的選擇胸腔積液穿刺常選擇第6-8肋間隙腋中線或腋后線，以避開膈肌和腹腔器官。穿刺時應在肋骨上緣進行，避開肋下緣的肋間血管和神經(jīng)。對于局限性積液，可在B超或CT引導下選擇穿刺點。氣胸穿刺通常選擇第2肋間隙鎖骨中線或第4-5肋間隙腋前線，因為氣體常聚集在胸腔上部。并發(fā)癥的解剖學基礎胸腔穿刺并發(fā)癥與解剖關系密切：肺損傷可能導致氣胸、出血或肺水腫；肋間血管損傷可引起出血；肋間神經(jīng)損傷可導致神經(jīng)痛；膈肌穿透可損傷腹腔器官如肝臟（右側(cè)）或脾臟（左側(cè)）；心臟穿刺（左前穿刺時）可引起心包填塞。操作前充分了解解剖關系，正確定位穿刺點，可減少并發(fā)癥發(fā)生。胸外科手術(shù)入路前外側(cè)切口前外側(cè)切口是胸外科最常用的切口之一，通常沿第4或第5肋間隙從胸骨旁延伸至腋中線或腋后線。該切口需切開胸大肌、前鋸肌和肋間肌，可良好暴露肺和縱隔前部。切開層次依次為：皮膚、皮下組織、胸大肌、前鋸肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、壁胸膜。該切口可用于肺葉切除、肺段切除和心臟手術(shù)等。前外側(cè)切口的優(yōu)點是創(chuàng)傷相對較小，患者耐受性好，術(shù)后疼痛輕。缺點是對后縱隔暴露有限，不適合需要廣泛暴露的復雜手術(shù)。進行前外側(cè)切口時，需注意保護肋間神經(jīng)和血管，避免肋骨骨折，并在關胸時正確放置胸腔引流管。后外側(cè)切口和胸骨正中切口后外側(cè)切口沿肩胛下角下方第5-7肋間隙，從椎旁延伸至腋前線。該切口需切開背闊肌、菱形肌、前鋸肌和肋間肌，可良好暴露肺門和后縱隔。后外側(cè)切口適合食管手術(shù)、后縱隔腫瘤切除和需要廣泛暴露的復雜肺切除術(shù)。該切口創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，但暴露范圍廣泛。胸骨正中切口沿胸骨正中線從頸窩至劍突，需縱行劈開胸骨。該切口主要用于心臟手術(shù)和前縱隔手術(shù)，可良好暴露心臟、大血管和前縱隔結(jié)構(gòu)。胸骨正中切口的優(yōu)點是暴露范圍廣，可進行體外循環(huán)；缺點是對肺后部和膈肌暴露有限，且存在胸骨不愈合風險。肺葉切除術(shù)的解剖基礎肺段支氣管的解剖變異肺段支氣管的變異較為常見，影響手術(shù)策略。右上葉常見變異包括：前段支氣管與尖后段共干；分離的尖段和后段支氣管。左上葉常見變異包括：尖后段和前段分別起源；舌段支氣管直接起源于左主支氣管。下葉變異包括：上段支氣管分叉模式不同；基底段的變異排列。術(shù)前支氣管鏡檢查和胸部CT對了解個體變異至關重要。肺段動脈的分布特點肺段動脈通常伴行相應的段支氣管分布，但存在一定的變異。右上葉動脈常位于段支氣管前方或后方；中葉動脈常形成共干；右下葉基底段動脈通常形成前內(nèi)基底共干和后外基底共干。左肺動脈變異包括：左上葉舌段動脈可單獨起源；左下葉基底段動脈排列多樣。術(shù)中需要仔細辨認血管解剖，避免誤傷導致出血或肺組織缺血。肺段靜脈的變異肺靜脈不伴行支氣管和肺動脈，而是位于肺段間隔內(nèi)。肺靜脈變異包括：肺靜脈分支與肺葉不對應，如右上葉靜脈接收中葉靜脈分支；上肺靜脈和下肺靜脈之間存在交通支；肺靜脈異常匯入如右上肺靜脈匯入上腔靜脈。這些變異若未被識別，可能導致術(shù)中出血或術(shù)后肺水腫。精確掌握肺靜脈解剖，有助于安全完成解剖性肺切除術(shù)。心臟手術(shù)的解剖基礎心包穿刺的解剖要點心包穿刺是治療心包積液和心包填塞的重要方法。最常用的穿刺點是心尖點（第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)）和劍突下入路。劍突下入路從劍突下向左肩方向進針，穿過膈肌到達心包腔。穿刺時需避開冠狀動脈前降支（左前降支行于前室間溝）和膈神經(jīng)（行于心包外側(cè)）。了解心臟前面的無血管區(qū)（右心室前壁）對安全穿刺至關重要。心臟瓣膜手術(shù)的解剖依據(jù)心臟瓣膜手術(shù)需要精確了解瓣膜的位置和周圍結(jié)構(gòu)。二尖瓣位于左房室交界處，通過右房和房間隔入路可達；主動脈瓣位于主動脈根部，通過升主動脈切口可達；三尖瓣位于右房室交界處，通過右心房切口容易達到；肺動脈瓣位于右室流出道與肺動脈交界處，通過肺動脈干切口可達。瓣膜手術(shù)需避免損傷傳導系統(tǒng)（如竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束），以防術(shù)后心律失常。冠狀動脈搭橋的解剖基礎冠狀動脈搭橋術(shù)需精確了解冠狀動脈的走行和變異。左冠狀動脈主干短，分為前降支（行于前室間溝）和旋支（行于冠狀溝左部）；右冠狀動脈行于冠狀溝右部，到達后室間溝發(fā)出后降支。冠狀動脈的優(yōu)勢類型（右優(yōu)勢、左優(yōu)勢或平衡型）決定了后降支的來源，影響搭橋策略。搭橋的靶血管應避開鈣化嚴重區(qū)域，選擇直徑≥1.5mm的血管段，以保證吻合口通暢。縱隔腫瘤的解剖分類縱隔區(qū)域常見腫瘤類型解剖特點前縱隔胸腺瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、甲狀腺腫位于胸骨后、心包前區(qū)域，與胸壁接近中縱隔淋巴結(jié)病變、囊腫、氣管和支氣管腫瘤包含心包及內(nèi)容物，大血管，氣管分叉后縱隔神經(jīng)源性腫瘤、食管腫瘤、旁脊柱囊腫位于心包后方至脊柱前方區(qū)域，毗鄰椎體前縱隔腫瘤中，胸腺瘤最為常見，約占40%。胸腺位于胸骨后、心包前方，成人后逐漸被脂肪組織替代