pivas文書(shū)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）文書(shū)管理，規(guī)范文書(shū)處理流程，提高工作效率和質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于PIVAS全體工作人員在日常工作中所涉及的各類文書(shū)管理。（三）基本原則1.準(zhǔn)確規(guī)范原則文書(shū)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，格式符合規(guī)范要求，語(yǔ)言表達(dá)清晰、簡(jiǎn)潔、嚴(yán)謹(jǐn)。2.及時(shí)高效原則文書(shū)的起草、審核、傳遞、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，避免拖延，以確保信息的及時(shí)流通和工作的高效開(kāi)展。3.安全保密原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院保密制度，確保文書(shū)內(nèi)容不泄露，保障患者隱私和醫(yī)院信息安全。二、文書(shū)種類及管理要求（一）行政文件1.上級(jí)部門(mén)下發(fā)的各類文件收文登記：由專人負(fù)責(zé)接收上級(jí)部門(mén)下發(fā)的文件，詳細(xì)記錄文件的名稱、文號(hào)、發(fā)文日期、來(lái)文單位等信息，并及時(shí)送中心負(fù)責(zé)人閱示。傳閱與辦理：根據(jù)文件內(nèi)容和領(lǐng)導(dǎo)批示，按照規(guī)定的傳閱范圍進(jìn)行傳閱，并及時(shí)跟蹤文件辦理情況，確保文件精神得到有效傳達(dá)和落實(shí)。歸檔保存：文件辦理完畢后，按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔，以便查閱和參考。2.中心內(nèi)部行政文件起草與審核：由相關(guān)負(fù)責(zé)人根據(jù)工作需要起草行政文件，文件內(nèi)容應(yīng)明確、具體、可操作性強(qiáng)。起草完成后，提交中心負(fù)責(zé)人審核，審核通過(guò)后方可印發(fā)。印發(fā)與發(fā)放：經(jīng)審核通過(guò)的行政文件，由專人負(fù)責(zé)編號(hào)、排版、印刷，并按照規(guī)定的發(fā)放范圍進(jìn)行發(fā)放。發(fā)放時(shí)應(yīng)做好簽收記錄，確保文件發(fā)放到位。歸檔管理：文件發(fā)放后，及時(shí)將文件的紙質(zhì)版和電子版進(jìn)行歸檔保存，以備后續(xù)查閱。（二）醫(yī)療文書(shū)1.醫(yī)囑單錄入與審核：醫(yī)囑由醫(yī)生開(kāi)具后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。錄入完成后，由雙人進(jìn)行審核，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和合理性。打印與核對(duì)：審核無(wú)誤的醫(yī)囑，按照規(guī)定的格式進(jìn)行打印。打印后的醫(yī)囑單由護(hù)士雙人核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、劑量、用法、時(shí)間等，核對(duì)無(wú)誤后簽名確認(rèn)。保存與歸檔：醫(yī)囑單作為重要的醫(yī)療文書(shū)，應(yīng)妥善保存。紙質(zhì)版醫(yī)囑單按照病歷管理要求進(jìn)行整理歸檔，電子版醫(yī)囑單定期備份，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.輸液標(biāo)簽生成與審核：根據(jù)醫(yī)囑信息，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成輸液標(biāo)簽。生成后的輸液標(biāo)簽應(yīng)進(jìn)行雙人審核，審核內(nèi)容包括患者信息、藥品信息、劑量、用法、輸液時(shí)間等，確保標(biāo)簽內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。打印與粘貼：審核通過(guò)的輸液標(biāo)簽，按照規(guī)定的格式進(jìn)行打印。打印后的輸液標(biāo)簽由專人負(fù)責(zé)粘貼在輸液袋或輸液瓶上，并再次核對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容與輸液內(nèi)容是否一致。保存與銷毀：輸液標(biāo)簽粘貼完成后，剩余的空白標(biāo)簽應(yīng)妥善保存，防止誤用。使用過(guò)的輸液標(biāo)簽按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行銷毀，確保醫(yī)療安全。3.處方箋開(kāi)具與審核：處方由醫(yī)生按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具，書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰。開(kāi)具后的處方由藥師進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括患者信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、用藥合理性等，確保處方的合法性和合理性。調(diào)配與核對(duì)：審核通過(guò)的處方，由藥師按照處方內(nèi)容進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配完成后，由另一藥師進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括處方與調(diào)配藥品的一致性、藥品質(zhì)量等，核對(duì)無(wú)誤后簽名確認(rèn)。發(fā)藥與保存：核對(duì)無(wú)誤的處方藥品，由藥師發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代。處方箋按照病歷管理要求進(jìn)行保存，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）質(zhì)量控制文書(shū)1.質(zhì)量檢查記錄定期檢查：PIVAS質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)工作區(qū)域、設(shè)備設(shè)施、操作流程等進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、藥品管理、輸液配置質(zhì)量、人員操作規(guī)范等。每次檢查應(yīng)詳細(xì)記錄檢查時(shí)間、檢查人員、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等信息。問(wèn)題整改：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，明確整改責(zé)任人、整改期限和整改要求。整改責(zé)任人應(yīng)按照要求及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給質(zhì)量控制小組。質(zhì)量控制小組應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。歸檔保存：質(zhì)量檢查記錄應(yīng)妥善保存，作為質(zhì)量控制工作的重要資料。紙質(zhì)版檢查記錄按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔，電子版記錄定期備份，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.差錯(cuò)事故登記與分析登記報(bào)告：發(fā)生差錯(cuò)事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)主管，并詳細(xì)填寫(xiě)差錯(cuò)事故登記表，記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、后果等信息。調(diào)查分析：質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，明確責(zé)任。分析結(jié)果應(yīng)形成書(shū)面報(bào)告，提出改進(jìn)措施和防范建議。整改落實(shí)：根據(jù)差錯(cuò)事故分析報(bào)告，制定相應(yīng)的整改措施，并明確整改責(zé)任人。整改責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真落實(shí)整改措施，防止類似差錯(cuò)事故再次發(fā)生。差錯(cuò)事故登記與分析報(bào)告應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行保存，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）培訓(xùn)文書(shū)1.培訓(xùn)計(jì)劃制定原則：根據(jù)PIVAS工作人員的崗位需求和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋專業(yè)知識(shí)、技能操作、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面的內(nèi)容，確保工作人員能夠不斷提升業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。內(nèi)容審核：培訓(xùn)計(jì)劃制定完成后，提交中心負(fù)責(zé)人審核。審核通過(guò)后的培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)及時(shí)印發(fā)給各科室，并組織實(shí)施。調(diào)整修訂：根據(jù)實(shí)際工作情況和培訓(xùn)效果反饋，適時(shí)對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整修訂，確保培訓(xùn)計(jì)劃的科學(xué)性和有效性。2.培訓(xùn)記錄培訓(xùn)實(shí)施：按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展各類培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)做好培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)講師、參加人員等信息?？己嗽u(píng)估：培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核評(píng)估，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、撰寫(xiě)心得體會(huì)等多種形式?？己私Y(jié)果應(yīng)記錄在案，并作為工作人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。歸檔保存：培訓(xùn)記錄和考核評(píng)估資料應(yīng)妥善保存，作為培訓(xùn)工作的重要檔案。紙質(zhì)版資料按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔，電子版資料定期備份，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）設(shè)備管理文書(shū)1.設(shè)備檔案建立登記：對(duì)PIVAS配備的各類設(shè)備，應(yīng)建立設(shè)備檔案，詳細(xì)記錄設(shè)備的名稱、型號(hào)、規(guī)格、購(gòu)置時(shí)間、生產(chǎn)廠家、使用科室、維護(hù)保養(yǎng)記錄等信息。資料整理：設(shè)備檔案應(yīng)包括設(shè)備的購(gòu)置合同、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、操作手冊(cè)、維修記錄、校準(zhǔn)報(bào)告等相關(guān)資料。資料應(yīng)齊全、完整，并按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔。更新維護(hù)：設(shè)備檔案應(yīng)定期進(jìn)行更新維護(hù)，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。設(shè)備發(fā)生變更或維修后，應(yīng)及時(shí)在檔案中記錄相關(guān)信息。2.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄日常維護(hù)：設(shè)備操作人員應(yīng)按照設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、檢查等工作，并做好記錄。記錄內(nèi)容包括維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間、維護(hù)保養(yǎng)人員、維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容、設(shè)備運(yùn)行狀況等。定期保養(yǎng)：由設(shè)備維修人員按照設(shè)備保養(yǎng)計(jì)劃，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面保養(yǎng)，包括設(shè)備的調(diào)試、校準(zhǔn)、維修等工作。定期保養(yǎng)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄保養(yǎng)時(shí)間、保養(yǎng)人員、保養(yǎng)內(nèi)容、更換的零部件等信息。故障維修：設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，操作人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告設(shè)備維修人員，并填寫(xiě)設(shè)備故障維修記錄。維修記錄應(yīng)包括故障發(fā)生時(shí)間、故障現(xiàn)象、維修過(guò)程、維修結(jié)果等信息。設(shè)備維修完成后，應(yīng)進(jìn)行維修效果跟蹤，確保設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行保存，保存期限按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、文書(shū)處理流程（一）收文處理流程1.簽收登記：專人負(fù)責(zé)接收上級(jí)部門(mén)或其他單位發(fā)來(lái)的文件，核對(duì)文件數(shù)量、封裝情況等，無(wú)誤后在收文登記簿上詳細(xì)登記文件的名稱、文號(hào)、發(fā)文日期、來(lái)文單位、密級(jí)等信息。2.呈閱批辦：及時(shí)將收文送中心負(fù)責(zé)人閱示，負(fù)責(zé)人根據(jù)文件內(nèi)容做出批示，明確文件的承辦部門(mén)、承辦人及辦理要求和期限。3.傳閱辦理：按照批示要求，將文件送相關(guān)人員傳閱。承辦人接到文件后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成文件的辦理，并將辦理結(jié)果及時(shí)反饋給中心負(fù)責(zé)人。4.整理歸檔：文件辦理完畢后，承辦人將文件原件及相關(guān)辦理材料交回文書(shū)管理人員。文書(shū)管理人員對(duì)文件進(jìn)行整理、分類，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。（二）發(fā)文處理流程1.擬稿審核：由相關(guān)部門(mén)或人員根據(jù)工作需要起草文件，擬稿人應(yīng)確保文件內(nèi)容準(zhǔn)確、格式規(guī)范。起草完成后，將文件初稿交部門(mén)負(fù)責(zé)人審核，審核通過(guò)后送中心負(fù)責(zé)人審批。2.編號(hào)排版：經(jīng)審批同意的文件，由文書(shū)管理人員進(jìn)行編號(hào)，并按照醫(yī)院統(tǒng)一的公文格式進(jìn)行排版。3.校對(duì)印發(fā)：排版后的文件由擬稿人或其他專人進(jìn)行校對(duì)，校對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行印刷。印刷完成后，按照規(guī)定的發(fā)放范圍進(jìn)行發(fā)放，并做好發(fā)放登記。4.歸檔保存：文件發(fā)放后，文書(shū)管理人員將文件的定稿、印刷清樣、發(fā)放記錄等相關(guān)材料整理歸檔，以備查閱。（三）醫(yī)療文書(shū)處理流程1.醫(yī)囑處理流程開(kāi)具錄入：醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，護(hù)士及時(shí)將醫(yī)囑信息準(zhǔn)確錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。審核核對(duì)：錄入后的醫(yī)囑由雙人進(jìn)行審核，核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和合理性。審核無(wú)誤后，進(jìn)行打印。執(zhí)行核對(duì)：護(hù)士按照打印后的醫(yī)囑單進(jìn)行輸液配置等操作，操作完成后，再次核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況，并簽名確認(rèn)。歸檔保存：醫(yī)囑單按照病歷管理要求進(jìn)行整理歸檔，電子版醫(yī)囑定期備份。2.輸液標(biāo)簽處理流程生成審核：根據(jù)醫(yī)囑信息，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)生成輸液標(biāo)簽，生成后的標(biāo)簽由雙人進(jìn)行審核。打印粘貼：審核通過(guò)的輸液標(biāo)簽進(jìn)行打印，專人負(fù)責(zé)粘貼在輸液袋或輸液瓶上，并再次核對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容與輸液內(nèi)容是否一致。保存銷毀：剩余空白標(biāo)簽妥善保存，使用過(guò)的輸液標(biāo)簽按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定銷毀。3.處方箋處理流程開(kāi)具審核：醫(yī)生按照規(guī)定開(kāi)具處方，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，確保處方的合法性和合理性。調(diào)配核對(duì)：藥師按照處方內(nèi)容進(jìn)行調(diào)配，調(diào)配完成后由另一藥師進(jìn)行核對(duì)。發(fā)藥保存：核對(duì)無(wú)誤后，藥師將處方藥品發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥交代。處方箋按照病歷管理要求保存。（四）質(zhì)量控制文書(shū)處理流程1.質(zhì)量檢查流程制定計(jì)劃：質(zhì)量控制小組定期制定質(zhì)量檢查計(jì)劃，明確檢查內(nèi)容、方法、人員和時(shí)間安排。實(shí)施檢查：檢查人員按照檢查計(jì)劃對(duì)工作區(qū)域、設(shè)備設(shè)施、操作流程等進(jìn)行檢查，詳細(xì)記錄檢查情況。結(jié)果反饋：檢查結(jié)束后，檢查人員將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給質(zhì)量控制小組，質(zhì)量控制小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。整改跟蹤：針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下達(dá)整改通知，明確整改責(zé)任人、期限和要求。質(zhì)量控制小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到解決。記錄歸檔：質(zhì)量檢查記錄和整改資料按照檔案管理要求進(jìn)行歸檔保存。2.差錯(cuò)事故處理流程報(bào)告登記：發(fā)生差錯(cuò)事故后，當(dāng)事人立即報(bào)告上級(jí)主管，并填寫(xiě)差錯(cuò)事故登記表。調(diào)查分析：質(zhì)量控制小組及時(shí)對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行調(diào)查，分析原因，明確責(zé)任。整改落實(shí)：根據(jù)分析結(jié)果，制定整改措施，明確整改責(zé)任人。整改責(zé)任人落實(shí)整改措施，防止類似差錯(cuò)事故再次發(fā)生。記錄歸檔：差錯(cuò)事故登記與分析報(bào)告按照檔案管理要求進(jìn)行保存。（五）培訓(xùn)文書(shū)處理流程1.培訓(xùn)計(jì)劃制定流程需求調(diào)研：了解PIVAS工作人員的崗位需求和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，收集培訓(xùn)需求信息。計(jì)劃起草：根據(jù)需求調(diào)研結(jié)果，由相關(guān)部門(mén)或人員起草年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。審核修訂：培訓(xùn)計(jì)劃提交中心負(fù)責(zé)人審核，根據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修訂完善。印發(fā)實(shí)施：審核通過(guò)的培訓(xùn)計(jì)劃印發(fā)給各科室，并組織實(shí)施。2.培訓(xùn)記錄管理流程培訓(xùn)組織：按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，做好培訓(xùn)記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、講師、參加人員等信息。考核評(píng)估：培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核評(píng)估，記錄考核結(jié)果。資料歸檔：培訓(xùn)記錄和考核評(píng)估資料按照檔案管理要求進(jìn)行整理歸檔。（六）設(shè)備管理文書(shū)處理流程1.設(shè)備檔案建立流程設(shè)備購(gòu)置：設(shè)備采購(gòu)部門(mén)購(gòu)置設(shè)備后，將設(shè)備的相關(guān)資料移交文書(shū)管理人員。檔案建立：文書(shū)管理人員根據(jù)移交資料，建立設(shè)備檔案，詳細(xì)記錄設(shè)備信息。資料更新：設(shè)備發(fā)生變更或維修后，相關(guān)部門(mén)及時(shí)將變更或維修資料交文書(shū)管理人員，更新設(shè)備檔案信息。2.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄流程日常維護(hù)：設(shè)備操作人員按照操作規(guī)程進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)，并做好記錄。定期保養(yǎng)：設(shè)備維修人員按照保養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行定期保養(yǎng)，記錄保養(yǎng)內(nèi)容和結(jié)果。故障維修：設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，操作人員報(bào)告維修人員，維修人員填寫(xiě)故障維修記錄，跟蹤維修效果。記錄歸檔：設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄按照檔案管理要求進(jìn)行保存。四、文書(shū)保管與借閱（一）保管要求1.文書(shū)管理人員應(yīng)設(shè)立專門(mén)的文書(shū)保管場(chǎng)所，配備必要的檔案柜、防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施，確保文書(shū)的安全保管。2.各類文書(shū)應(yīng)按照分類、編號(hào)順序進(jìn)行存放，便于查找和使用。3.定期對(duì)文書(shū)進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)，確保文書(shū)的完整性和準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)文書(shū)丟失、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。（二）借閱規(guī)定1.因工作需要借閱文書(shū)的人員，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱文書(shū)的