摘要總結(jié)肌少癥性吞咽障礙的概念、評(píng)估工具、干預(yù)措施，為肌少癥性吞咽障礙病人提供早期預(yù)警和管理。關(guān)鍵詞老年人；肌少癥；吞咽障礙；評(píng)估工具；營養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)；綜述全國人口普查資料顯示，2021年我國60歲以上人口2.6億人，占總?cè)丝诘?8.70%，預(yù)測(cè)2025年將達(dá)到3億人，我國將成為人口老齡化最嚴(yán)重的國家[1]。肌少癥（sarcopenic）指與年齡相關(guān)的肌量減少[2]，不僅引起全身骨骼肌質(zhì)量、力量和功能下降，還削弱吞咽相關(guān)的肌肉質(zhì)量，導(dǎo)致肌少性吞咽障礙的發(fā)生[3-4]。研究指出，肌少癥是引發(fā)吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，增加了脫水、營養(yǎng)不良、吸人性肺炎甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期識(shí)別和預(yù)防肌少癥性吞咽障礙顯得尤為重要。現(xiàn)對(duì)吞咽功能的評(píng)估和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)開展肌少癥性吞咽障礙相關(guān)研究提供借鑒與參考。1相關(guān)概念1.1肌少癥肌少癥于1989年被提出[，是肌肉質(zhì)量降低及功能退化的一種表現(xiàn)。根據(jù)歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）和亞洲肌少癥工作組（AWGS）8診斷標(biāo)準(zhǔn)，將肌少癥定義為肌肉質(zhì)量、力量和（或）身體機(jī)能低的老年綜合征。根據(jù)不同病因?qū)⒓∩侔Y分為原發(fā)性和繼發(fā)性；衰老是原發(fā)性肌少癥的主要原因；缺乏鍛煉、營養(yǎng)失調(diào)、侵襲性及神經(jīng)肌肉疾病是引起繼發(fā)性肌少癥的主要原因。有研究提出，腸肌軸在肌少癥的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，腸道菌群通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、免疫、內(nèi)分泌功能和能量代謝來影響肌肉體積和肌能[9-10]。值得注意的是，肌少癥在引起全身肌肉質(zhì)量和功能下降的同時(shí)還會(huì)削弱吞咽肌力量，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[11-2]1.2吞咽障礙吞咽障礙定義為進(jìn)食和吞咽困難，表現(xiàn)為食物或液體從口腔到食管的運(yùn)輸受損或持續(xù)時(shí)間延長[13]。食管癌、腦卒中和帕金森病等是引起吞咽障礙的常見原因[14]。吞咽過程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期和食道期4個(gè)階段，上述任何階段的功能障礙都會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[15]。目前已發(fā)現(xiàn)吞咽障礙與營養(yǎng)不良、脫水、呼吸道感染、吸入性肺炎、再入院率增加及死亡等多種不良健康結(jié)局相關(guān)[16]。世界衛(wèi)生組織將吞咽障礙列入國際疾病分類第10版，現(xiàn)吞咽障礙已成為老齡化社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的健康問題[17]。因此，早期識(shí)別和干預(yù)亞臨床吞咽障礙對(duì)老年人至關(guān)重要。1.3肌少癥性吞咽障礙肌少癥性吞咽障礙（sarcopenicdysphagia，SD）是指由于全身骨骼肌和吞咽肌質(zhì)量及功能的下降而引起的吞咽障礙[18]。Veldee等[19]早在1992年提出營養(yǎng)不良會(huì)影響吞咽肌質(zhì)量和功能的觀點(diǎn)，但未明確指出肌少癥與吞咽障礙之間的關(guān)系。2005年，Robbins等[20在研究中提出肌少癥可引起吞咽障礙，舌式運(yùn)動(dòng)可改善吞咽功能。2015年，Maeda等21提出肌少癥性吞咽障礙這一術(shù)語，至此，肌少癥性吞咽障礙作為一種新的吞咽障礙概念被提出[22]，其發(fā)病機(jī)制可能為與吞咽相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量下降，由于吞咽障礙導(dǎo)致經(jīng)口攝入量減少，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持減少導(dǎo)致體重減輕和骨骼肌合成中斷，增加肌少癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可見，肌少癥和吞咽障礙的惡性循環(huán)是不可避免的[22]。第十九屆日本吞咽障礙康復(fù)學(xué)會(huì)年會(huì)已就肌少癥性吞咽障礙的診斷達(dá)成共識(shí)，明確肌少癥性吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）存在吞咽障礙；2）存在全身肌少癥；3）影像學(xué)檢查（MRI、CT、超聲）的結(jié)果與吞咽肌肉質(zhì)量的損失一致；4）除肌少癥外，排除其他引起吞咽障礙的病因；5）吞咽障礙的主要原因被認(rèn)為是肌少癥。符合1）2）3）4）確診為肌少癥性吞咽障礙;符合1）2）4）非?？赡茉\斷為肌少癥性吞咽障礙；符合1）2）5）可能診斷為肌少癥性吞咽障礙。2老年人肌少癥性吞咽障礙評(píng)估工具2.1吞咽功能評(píng)估：問卷評(píng)估和吞咽測(cè)試進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-1O（EatingAssessmentTool，EAT-10）是由多學(xué)科吞咽障礙專家團(tuán)隊(duì)開發(fā)的主觀評(píng)估工具，可用于吞咽障礙的早期篩查和治療效果監(jiān)測(cè)[23]。該評(píng)估工具由10個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～4分，總分?3分可定義為吞咽功能異常[24]。Belafsky等[24]針對(duì)235例吞咽障礙病人研究發(fā)現(xiàn)，該工具Cronbach'sα系數(shù)為0.96，重測(cè)信度為0.72～0.91，與飲水試驗(yàn)連用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。Rofes等[25采用EAT-1O和體積-黏度吞咽試驗(yàn)（V-VST）分別評(píng)估了134例病人發(fā)現(xiàn)，EAT-10受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.89，特異度為0.82，EAT-10可作為篩查吞咽障礙高危病人的一線工具。Cheney等[26]研究發(fā)現(xiàn)，EAT-1O與誤吸事件和誤吸風(fēng)險(xiǎn)之間存在線性相關(guān)性，EAT-10總分gt;15分的病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，該工具不僅可以篩查吞咽障礙還可以預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨峡紤]，該工具可用于老年肌少癥性吞咽障礙的評(píng)估。EAT-1O優(yōu)點(diǎn)：該工具各條目簡單且準(zhǔn)確，未接受過吞咽障礙專門培訓(xùn)的全科醫(yī)生和專職醫(yī)療保健專業(yè)人員也可使用，并且能監(jiān)測(cè)吞咽障礙病人治療前后的變化。缺點(diǎn)：該工具為非特異篩查工具，對(duì)于不同病因和治療的病人，應(yīng)用同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量的有效性尚待考察；最優(yōu)分界線尚存爭(zhēng)議，今后研究應(yīng)根據(jù)不同疾病等確定最優(yōu)分界值。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)（repetitivesaliva-swallowingtest，RSST）由日本學(xué)者在1966年提出，用于安全、簡單地篩查病人的功能性吞咽障礙[27]。操作方法：要求病人取坐位或半坐臥位，指示病人在30s內(nèi)盡可能多地吞咽唾液，檢查者通過觸診病人的喉部運(yùn)動(dòng)（檢查者中指放在病人的舌骨上，食指放在甲狀腺軟骨上）來計(jì)算成功完成的吞咽次數(shù)，若30s內(nèi)吞咽lt;3次應(yīng)進(jìn)一步檢查吞咽功能。Shiozu等28使用反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)針對(duì)77名老年人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥組吞咽障礙得分為（1.4±1.1）分，明顯低于非肌少癥組（2.7±1.4）分，RSST可作為老年肌少癥性吞咽障礙的預(yù)防性評(píng)估。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：此試驗(yàn)方法操作簡單用時(shí)短，不會(huì)對(duì)老年人造成任何傷害，可在診所、家庭、社區(qū)等環(huán)境下使用。缺點(diǎn)：篩查方式過于主觀、不夠嚴(yán)謹(jǐn)；操作過程中病人可能會(huì)感到不適、出現(xiàn)不配合的情況；目前尚未檢索到國內(nèi)有研究應(yīng)用RSST對(duì)肌少癥性吞咽障礙的相關(guān)研究。功能性口服攝入量表（FunctionalOralIntakeScale，F(xiàn)OIS）根據(jù)病人進(jìn)食狀況間接做出評(píng)估，側(cè)重于口腔攝入量，評(píng)分范圍1～7分，評(píng)分越高吞咽功能越好，若FOIS?5分則被認(rèn)為有吞咽障礙[29]。Crary等[30]針對(duì)302例急性腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OIS具有足夠的信度、效度和敏感性，適用于估計(jì)和記錄腦卒中病人的功能性進(jìn)食能力變化。Maeda等31經(jīng)FIOS評(píng)估了224例老年病人，研究結(jié)果顯示FOIS?5分的病人自理能力、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、簡易營養(yǎng)評(píng)估簡表和骨骼肌指數(shù)值較低，與肌少癥緊密相關(guān)。FOIS優(yōu)點(diǎn)：該量表簡單明了，可基本確定病人的吞咽功能情況。缺點(diǎn)：該量表只能通過觀察和詢問得出結(jié)論，不能具體篩查出吞咽障礙的位置；目前該量表僅能應(yīng)用于特殊病人的吞咽功能篩查，如頭頸部手術(shù)病人。2.2最大等距舌壓最大等距舌壓由帶有一次性口腔球囊探頭和塑料管的訓(xùn)練儀測(cè)量，例如JMS公司生產(chǎn)的測(cè)量設(shè)備或愛荷華州口腔行為儀（IOPI）。操作方法：需在病人完全放松的情況下，將氣囊定位于病人的舌尖與硬腭之間，指導(dǎo)病人合上雙唇，用力抬舌，使氣囊緊貼硬腭保持7s，重復(fù)3次測(cè)量，每次間隔30s，取最大舌壓力，若最大等距舌壓lt;20kPa，則認(rèn)為存在吞咽障礙。Shimizu等[32]針對(duì)肌少癥性吞咽障礙病人研究發(fā)現(xiàn)，舌壓降低與肌肉質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良和吞咽障礙相關(guān)，舌壓下降將增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。薄瑩瑩等[33探索了老年肌少癥合并吞咽障礙病人的舌壓臨界值，結(jié)果表明，男性舌壓臨界值為37kPa（敏感度為53.1%，特異度為95.5%），女性為28kPa（敏感度為78.4%，特異度為57.1%），舌壓可作為診斷肌少癥性吞咽障礙的獨(dú)立指標(biāo)，并且還是預(yù)防和改善肌少癥性吞咽障礙的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，使用IOPI測(cè)量的舌壓值略高于使用JMS舌壓測(cè)定器測(cè)量的舌壓值34，這兩種設(shè)備不能交換使用。JMS舌壓測(cè)定器被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙領(lǐng)域，尤其在衰弱、肌少癥和吞咽障礙等方面。綜上可知，在評(píng)估老年肌少癥性吞咽障礙時(shí)，舌壓測(cè)量具有一定價(jià)值，舌壓下降可作為進(jìn)一步儀器評(píng)估或干預(yù)的臨床指標(biāo)。2.3下頜張開力下頜張開力可用于測(cè)量舌骨上肌的力量。操作方法：要求病人坐在椅子上，頭頂放置調(diào)節(jié)帶，并固定下巴，囑病人盡可能張大下巴，測(cè)量5s，每次測(cè)量時(shí)重新擰緊皮帶，間隔30s。JOF被定義為3次測(cè)量的平均值；男性JOF?5.3kg女性?3.9kg可作為評(píng)估是否存在咽部誤吸和殘留的臨界值[35]。Machida等[36]對(duì)197名老年人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是影響舌壓的獨(dú)立因素，下頜張開力僅與男性肌少癥有關(guān)。Yanagida等7研究表明，JOF可以作為吞咽障礙的潛在篩查工具，不作為主要篩查工具。3識(shí)別吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)3.1電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）VFSS通過X線透視動(dòng)態(tài)圖像采集探究吞咽障礙，能夠客觀評(píng)價(jià)吞咽障礙的程度并進(jìn)行量化[38；軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是一種利用內(nèi)鏡直接觀察的檢查方法，在監(jiān)視器直視下評(píng)估鼻、咽、喉的結(jié)構(gòu)和功能，囑病人吞咽液體或糊狀食物，觀察吞咽速度、食物殘留的位置和量，二者均是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。Giraldo-Cadavid等39通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)比較FEES和VFSS的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明，F(xiàn)EES的敏感性高于VFSS，F(xiàn)EES在檢測(cè)吸入、穿透和殘留物方面略有優(yōu)勢(shì)。Miyashita等4針對(duì)132例病人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥性吞咽障礙的特征是由于骨骼肌質(zhì)量減少和肌肉力量下降導(dǎo)致喉下運(yùn)動(dòng)和咽腔擴(kuò)大，使用VFSS測(cè)量咽部區(qū)域?qū)∩侔Y吞咽肌功能下降的指標(biāo)是有用的。男性肌少癥病人在吞咽過程中，喉部向上運(yùn)動(dòng)較低，咽部區(qū)域較寬；而女性肌少癥病人僅發(fā)現(xiàn)咽部區(qū)域擴(kuò)大。該檢查優(yōu)點(diǎn)：檢查結(jié)果準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：此檢查只能用于確定吞咽障礙存在和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并不能提供吞咽障礙管理和提高決策能力；VFSS需要專業(yè)的設(shè)備和評(píng)估人員；FEES對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食、無法轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科的病人均不適用，且不能觀察到吞咽全過程。3.2吞咽表面肌電圖（sEMG）吞咽表面肌電圖是一種簡單可靠的無創(chuàng)篩查方法，用于檢測(cè)口輪匝肌上下、咬肌、頦下肌肉群和喉帶肌肉的肌肉活動(dòng)[41]。操作方法：囑病人取坐位，頭部保持穩(wěn)定，清潔病人的下頜部、頸部皮膚，將一次性月牙形電極片貼于病人下頜中心的兩側(cè)頦下肌群，等待肌電圖進(jìn)人，肌電基線平穩(wěn)后，使用注射器，將5mL水注入病人口中，再次等待基線平穩(wěn)后，囑病人吞咽，若病人發(fā)生嗆咳，減少注入量，同步采集并記錄其頦下肌群肌電活動(dòng)的均方根值和吞咽時(shí)限，共檢測(cè)3次，取其平均值納入分析。Vaiman等42使用吞咽表面肌電圖評(píng)估了300名成年人的吞咽功能，發(fā)現(xiàn)吞咽持續(xù)時(shí)間與年齡增加呈正相關(guān)。Sakai等43]使用sEMG評(píng)估肌少癥性吞咽障礙病人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥性吞咽障礙病人頰下肌群持續(xù)活動(dòng)時(shí)間長、波幅高，建議將吞咽表面肌電圖廣泛運(yùn)用于臨床及社區(qū)老年人肌少癥性吞咽障礙的診斷中。吞咽表面肌電圖優(yōu)點(diǎn)：吞咽表面肌電圖測(cè)量具有較高的可靠性和準(zhǔn)確性，可以用于評(píng)估肌少癥性吞咽障礙病人吞咽過程中舌骨上肌功能。缺點(diǎn)：肌肉質(zhì)量變化會(huì)影響顏下肌電圖值，由于肌少癥性吞咽障礙病人的握力和舌壓較低，需要激活更多的肌肉纖維來補(bǔ)償舌骨上肌無力，可能導(dǎo)致更高的振幅和/或更長的頦下肌電圖活動(dòng)持續(xù)時(shí)間[44]。3.3高分辨率測(cè)壓法高分辨率測(cè)壓法通過測(cè)量胃腸道管腔內(nèi)壓來評(píng)估吞咽功能[45]。在吞咽過程中，食管上括約肌壓力隨食物的通過而降低，食管上括約肌壓力升高會(huì)導(dǎo)致食物推注運(yùn)輸受損，致使梨狀竇和吞咽后誤吸。Kunieda等[46評(píng)估了16例老年吞咽障礙病人后發(fā)現(xiàn)，肌少癥性吞咽障礙病人的咽部收縮力較弱，食管上括約肌壓力較高，但咽部功能的測(cè)壓與肌少癥相關(guān)因素沒有明顯相關(guān)性，需要進(jìn)一步研究評(píng)估肌少癥性吞咽障礙。3.4超聲、核磁檢查超聲技術(shù)能夠有效檢測(cè)吞咽障礙病人的舌運(yùn)動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，同時(shí)對(duì)梨狀窩、會(huì)厭谷、咽部殘留物等關(guān)鍵性指標(biāo)進(jìn)行探測(cè)，其測(cè)量的舌肌、顏舌骨肌的厚度和面積也具有較高的可靠性和有效性[4]，在描繪口面部和頸部肌肉組織方面具有出色的分辨率，已用于觀察氣道和聲帶運(yùn)動(dòng)。磁共振成像可評(píng)估吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量和力量。Sakai等48通過超聲發(fā)現(xiàn)，肌少癥性吞咽障礙病人顳肌厚度減少，觀察舌頭、咽部、喉部、食管和舌骨對(duì)老年肌少癥性吞咽障礙病人有重要意義。超聲除診斷外，還可以用作培訓(xùn)工具。Blyth等49將舌頭的超聲成像作為部分舌切除術(shù)病人吞咽訓(xùn)練的視覺反饋，在技能習(xí)得和臨床體征方面有積極治療效果。Ogawa等[5應(yīng)用超聲研究表明，雙腹肌質(zhì)量和強(qiáng)度可以預(yù)測(cè)肌少癥性吞咽障礙的發(fā)生，肌肉質(zhì)量的臨界值為75.1（曲線下面積：0.731，靈敏度：0.690，特異性：0.737），肌肉強(qiáng)度為27.8（曲線下面積：0.80，靈敏度：0.90，特異性：0.632），超聲檢查對(duì)識(shí)別肌少癥性吞咽障礙病人具有較高的可行性。超聲、核磁檢查優(yōu)點(diǎn)：與VFSS和FESS相比較，具有安全可靠、軟組織可視化、無X線曝光等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：核磁檢查在檢查吞咽肌群脂肪浸潤情況方面具有良好效果，但較為昂貴，對(duì)客觀環(huán)境等要求較高。4老年人肌少癥性吞咽障礙干預(yù)措施4.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4.1.1舌壓阻力訓(xùn)練（tonguepressureresistancetraining，TPRT）舌壓阻力訓(xùn)練是針對(duì)肌少癥性吞咽障礙病人設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方案，旨在提高病人舌壓，改善舌部的肌肉質(zhì)量，預(yù)防肌少癥性吞咽障礙的發(fā)生。練習(xí)方法：囑病人整個(gè)舌頭盡可能用力壓在上顎，保持10s，再閉上嘴巴，休息10s[51]

。Namiki等[52]針對(duì)18例老年吞咽障礙病人研究發(fā)現(xiàn)，每日練習(xí)5組、持續(xù)1個(gè)月的舌壓阻力訓(xùn)練、可改善舌頭力量、靈活性，使舌骨前部和上部拾高，在改善吞咽功能的同時(shí)，又可預(yù)防肌少癥性吞咽障礙的發(fā)生。一項(xiàng)為期8周的訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，舌壓阻力訓(xùn)練可成功提高舌肌力量，是預(yù)防和干預(yù)吞困難的必要策略。有學(xué)者對(duì)10名健康的老人進(jìn)行為期8周的舌壓阻力訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，老年人吞咽壓力峰值顯著增加，舌肌體積平均提高5.1%[53]

；該練習(xí)不僅可以預(yù)防因肌少癥引起的吞咽障礙，還可以作為因虛弱或其他與年齡相關(guān)疾病導(dǎo)致的舌側(cè)無力和吞咽障礙病人的治療策略。4.1.2頭部提升運(yùn)動(dòng)頭部提升運(yùn)動(dòng)又稱抬頭運(yùn)動(dòng)，通過刺激舌骨上肌收縮使喉上拾，促進(jìn)食管上端括約肌開放，改善吞咽功能[54]。Wakabayashi等[55]研究表明，吞咽障礙與低抬頭力量密切相關(guān)，加強(qiáng)抬頭練習(xí)可預(yù)防肌少性吞咽障礙的發(fā)生。練習(xí)方法：病人仰臥于平坦的床面上，頭和頸部抬起，肩部不離床面，使下頜盡力接近前胸，眼晴看到腳趾，頭部反復(fù)抬高30次，每天鍛煉3組[56]。新型傾斜運(yùn)動(dòng)是在頭部無支撐的情況下以45°

坐著進(jìn)行練習(xí)，要求病人以45保持頭部挺直，抵抗重力，持續(xù)1min休息1min[57]

。Fujiki等[57通過對(duì)比2種運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)都會(huì)對(duì)吞咽功能產(chǎn)生效果，而新型傾斜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)更容易完成且副作用小，對(duì)于難以執(zhí)行頭部提升運(yùn)動(dòng)的病人來說是一種有價(jià)值的治療選擇，但這項(xiàng)研究只針對(duì)健康老年人，今后有必要對(duì)肌少性吞咽障礙病人進(jìn)行研究，觀察效果。下頦抗阻力訓(xùn)練（CTAR）是由Yoon等[58]在頭部運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過以皮球彈性對(duì)抗阻力，加強(qiáng)舌骨上肌群的收縮力，不僅可有效改善吞咽功能，還可增加病人依從性。4.2營養(yǎng)干預(yù)高能量和高蛋白質(zhì)攝入與舌力增加有關(guān)，營養(yǎng)干預(yù)是治療肌少性吞咽障礙的路徑[59]。Yoshimura[60]研究表明，在肌少癥性吞咽障礙病人中，根據(jù)理想體重提供能量水平的營養(yǎng)可能有助于提高依從率，并且可應(yīng)用于臨床環(huán)境。Nagano等針對(duì)9