上海醫(yī)保預(yù)算管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)上海醫(yī)保預(yù)算管理，規(guī)范醫(yī)保資金的籌集、分配、使用和監(jiān)督，提高醫(yī)保資金使用效益，保障醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家和本市有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)用人單位、參保人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.統(tǒng)籌兼顧原則綜合考慮本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政狀況、醫(yī)療保障需求等因素，統(tǒng)籌安排醫(yī)保資金，確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。2.收支平衡原則合理確定醫(yī)保基金收入和支出規(guī)模，保持醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余，增強(qiáng)醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。3.科學(xué)合理原則運(yùn)用科學(xué)方法，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素，準(zhǔn)確編制醫(yī)保預(yù)算，提高預(yù)算的科學(xué)性和合理性。4.公開(kāi)透明原則醫(yī)保預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等過(guò)程應(yīng)公開(kāi)透明，接受社會(huì)監(jiān)督，保障參保人員的知情權(quán)。二、預(yù)算編制（一）編制主體1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制本市醫(yī)保基金收支預(yù)算草案，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，并經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.用人單位按照規(guī)定如實(shí)申報(bào)本單位參保人員信息、工資總額等數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保預(yù)算編制相關(guān)工作。（二）編制依據(jù)1.政策法規(guī)國(guó)家和本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策文件，如醫(yī)保繳費(fèi)政策、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上年度醫(yī)?；鹗罩闆r、參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等統(tǒng)計(jì)資料。3.發(fā)展規(guī)劃本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃以及醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。（三）編制內(nèi)容1.收入預(yù)算包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入：根據(jù)用人單位申報(bào)的參保人數(shù)、工資總額等數(shù)據(jù)，按照規(guī)定的繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算確定。財(cái)政補(bǔ)貼收入：根據(jù)本市財(cái)政預(yù)算安排以及醫(yī)?；鹗罩顩r等因素確定。利息收入：根據(jù)醫(yī)保基金銀行存款利率及結(jié)余資金規(guī)模預(yù)計(jì)。轉(zhuǎn)移收入：包括參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)帶來(lái)的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移收入等。2.支出預(yù)算包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、醫(yī)療救助支出、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇支出：根據(jù)不同的醫(yī)保待遇政策，如住院待遇、門(mén)診待遇、慢性病待遇等，結(jié)合參保人員就醫(yī)需求和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)各項(xiàng)待遇支出金額。醫(yī)療救助支出：根據(jù)本市醫(yī)療救助政策，對(duì)符合條件的困難群眾給予的醫(yī)療費(fèi)用救助支出。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出：包括人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用等，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作實(shí)際需要編制。（四）編制流程1.準(zhǔn)備階段醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收集整理編制預(yù)算所需的各類(lèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料，如參保人員信息、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)等。2.草案編制階段醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)編制依據(jù)和要求，結(jié)合本市實(shí)際情況，對(duì)收入和支出項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算草案。用人單位按照規(guī)定時(shí)間如實(shí)申報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好數(shù)據(jù)審核工作。3.審核階段醫(yī)保預(yù)算草案編制完成后，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核。財(cái)政部門(mén)對(duì)預(yù)算草案的完整性、準(zhǔn)確性、合規(guī)性等進(jìn)行審核，并提出修改意見(jiàn)。4.批準(zhǔn)階段醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)財(cái)政部門(mén)審核意見(jiàn)對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行修改完善后，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)后的醫(yī)保預(yù)算作為年度醫(yī)保資金收支管理的依據(jù)。三、預(yù)算執(zhí)行（一）收入執(zhí)行1.繳費(fèi)申報(bào)與核定用人單位應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位參保人員增減變動(dòng)情況和工資總額等信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申報(bào)數(shù)據(jù)核定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額。2.費(fèi)用征收醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，如委托銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)繳費(fèi)等。對(duì)欠費(fèi)單位，依法采取催繳措施，確保醫(yī)?；鹗杖爰皶r(shí)足額入庫(kù)。3.收入核算與管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗杖脒M(jìn)行核算，定期與財(cái)政部門(mén)、銀行等核對(duì)賬目，確保收入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗杖氲墓芾恚瑖?yán)格執(zhí)行收支兩條線(xiàn)規(guī)定，防止截留、挪用等違規(guī)行為。（二）支出執(zhí)行1.待遇審核與支付參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照規(guī)定的支付方式和標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)?；稹?.費(fèi)用結(jié)算方式總額預(yù)付：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)等因素，確定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在指標(biāo)范圍內(nèi)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，超支部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。按項(xiàng)目付費(fèi)：對(duì)一些診療項(xiàng)目、藥品等，按照規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。按病種付費(fèi)：對(duì)部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)，明確病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.支出核算與管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行核算，分析支出結(jié)構(gòu)和變化趨勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，確保醫(yī)?；鹬С龊戏ê弦?guī)。（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控1.建立監(jiān)控機(jī)制醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施加以解決。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，分析預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、費(fèi)用增長(zhǎng)情況、基金結(jié)余情況等。對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和調(diào)查，查找原因，提出改進(jìn)措施。3.定期報(bào)告制度醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向同級(jí)財(cái)政部門(mén)和上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)告醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況，包括預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、存在問(wèn)題及下一步工作計(jì)劃等。四、預(yù)算調(diào)整（一）調(diào)整情形1.政策調(diào)整國(guó)家或本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)生重大調(diào)整，如繳費(fèi)費(fèi)率變化、待遇政策調(diào)整等，導(dǎo)致醫(yī)保預(yù)算收支發(fā)生較大變化。2.重大突發(fā)事件發(fā)生重大自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等突發(fā)事件，對(duì)醫(yī)?；鹗罩Мa(chǎn)生重大影響。3.其他特殊情況因經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)變化、參保人員規(guī)模變動(dòng)等其他特殊原因，需要對(duì)醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。（二）調(diào)整程序1.提出調(diào)整申請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)算調(diào)整情形，對(duì)醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，認(rèn)為確需調(diào)整預(yù)算的，向同級(jí)財(cái)政部門(mén)提出調(diào)整申請(qǐng)，并詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整的原因、項(xiàng)目、金額等。2.審核與批準(zhǔn)財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的調(diào)整申請(qǐng)進(jìn)行審核，必要時(shí)可組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行論證。審核通過(guò)后，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。3.調(diào)整執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算調(diào)整方案，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保預(yù)算，并按照新的預(yù)算執(zhí)行。五、決算（一）決算編制年度終了后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照財(cái)政部門(mén)的要求，編制醫(yī)?；鹗罩Q算草案。決算草案應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映年度醫(yī)保基金收支情況。（二）決算審核與批復(fù)1.審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的決算草案報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核。財(cái)政部門(mén)對(duì)決算草案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等進(jìn)行全面審核，提出審核意見(jiàn)。2.批復(fù)財(cái)政部門(mén)根據(jù)審核意見(jiàn)對(duì)決算草案進(jìn)行批復(fù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照批復(fù)的決算執(zhí)行。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，明確各部門(mén)在醫(yī)保預(yù)算管理中的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期內(nèi)部審計(jì)定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查預(yù)算執(zhí)行的合規(guī)性、財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.財(cái)政監(jiān)督財(cái)政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算管理的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，確保醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用，合規(guī)使用。2.審計(jì)監(jiān)督審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況和決算進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)保基金規(guī)范管理和安全運(yùn)行。3.社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算管理情況進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話(huà)、信箱等方式，接受群眾舉報(bào)和投訴，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題