妊娠期血栓栓塞性疾病演講人：日期:目錄02危險(xiǎn)因素評(píng)估01疾病概述03臨床癥狀識(shí)別04診斷標(biāo)準(zhǔn)流程05治療方案選擇06預(yù)防管理策略01疾病概述定義與分類定義分類妊娠期血栓栓塞性疾病是指妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生的靜脈血栓或動(dòng)脈血栓，可能危及母兒生命。根據(jù)血栓形成的部位和臨床特點(diǎn)，妊娠期血栓栓塞性疾病可以分為靜脈血栓栓塞和動(dòng)脈血栓栓塞兩類。靜脈血栓栓塞主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞；動(dòng)脈血栓栓塞則包括腦梗死、心肌梗死等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)妊娠期血栓栓塞性疾病的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。發(fā)病率高齡、肥胖、長期臥床、剖宮產(chǎn)、多胎妊娠等都是妊娠期血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素妊娠期血栓栓塞性疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其是肺栓塞，其死亡率極高。死亡率妊娠期病理機(jī)制妊娠期生理變化血管內(nèi)皮損傷激素水平變化遺傳因素妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流受阻，血流速度減慢，容易導(dǎo)致血栓形成。妊娠期血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，容易形成血栓。孕激素、雌激素等激素水平的變化，也可能影響血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。遺傳因素在妊娠期血栓栓塞性疾病的發(fā)病中也起著重要作用，如凝血因子缺乏、抗凝蛋白缺陷等。02危險(xiǎn)因素評(píng)估生理性高凝狀態(tài)血液凝固性增強(qiáng)妊娠期女性體內(nèi)凝血因子增加，纖維蛋白原升高，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。01纖溶系統(tǒng)活性降低妊娠期女性纖溶系統(tǒng)活性降低，使得血液更易凝固。02靜脈淤滯子宮增大壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下肢和盆腔靜脈回流受阻，血液淤滯。03妊娠期高危人群妊娠期并發(fā)癥患者如妊娠期高血壓、糖尿病等，會(huì)增加血管病變和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。03體重超標(biāo)或肥胖的孕婦，血液粘稠度增加，靜脈回流受阻，易形成血栓。02肥胖孕婦高齡孕婦年齡超過35歲的孕婦，血管彈性降低，血液粘稠度增加，易發(fā)生血栓。01疊加風(fēng)險(xiǎn)因素長期臥床或久坐不動(dòng)，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。臥床保胎或久坐多胎妊娠會(huì)使子宮增大更明顯，壓迫下腔靜脈，使靜脈回流更加困難。多胎妊娠有靜脈血栓病史的孕婦，再次妊娠時(shí)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。靜脈血栓病史03臨床癥狀識(shí)別深靜脈血栓表現(xiàn)下肢腫脹疼痛皮膚變化淺靜脈擴(kuò)張妊娠期女性出現(xiàn)下肢腫脹，且呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢，嚴(yán)重時(shí)可能影響到行走。深靜脈血栓形成的部位常有疼痛感，尤其是在行走或站立時(shí)加重?；紓?cè)皮膚可能出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等表現(xiàn)，甚至可能出現(xiàn)皮膚色素沉著。深靜脈血栓可導(dǎo)致淺靜脈擴(kuò)張，呈現(xiàn)迂曲狀態(tài)。肺栓塞典型體征呼吸困難肺栓塞患者常常出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難，癥狀嚴(yán)重時(shí)可伴有哮鳴音。01胸痛胸痛是肺栓塞的常見癥狀，可能表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。02咳嗽多為干咳，有時(shí)可能伴有血痰。03咯血部分肺栓塞患者可能出現(xiàn)咯血癥狀，但并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)。04非特異性癥狀鑒別呼吸困難與孕期呼吸困難的鑒別孕期呼吸困難多表現(xiàn)為氣短，尤其在活動(dòng)后出現(xiàn)，而肺栓塞的呼吸困難是突發(fā)性的，癥狀更為嚴(yán)重。胸痛與孕期胸痛鑒別孕期胸痛多為胸壁肌肉疼痛或乳房脹痛，而肺栓塞的胸痛更為劇烈，可能放射到背部或肩部。咯血與孕期牙齦出血鑒別孕期牙齦出血多為口腔疾病所致，而肺栓塞的咯血是由于肺血管阻塞引起的，通常伴有呼吸困難和胸痛等癥狀。發(fā)熱與孕期體溫升高鑒別孕期體溫升高多為生理性低熱，而肺栓塞引起的發(fā)熱通常伴有寒戰(zhàn)、高熱等感染癥狀。04診斷標(biāo)準(zhǔn)流程常用篩查手段，可實(shí)時(shí)顯示血栓的位置、形態(tài)、大小及血管阻塞情況。超聲檢查對(duì)血栓的診斷具有很高的準(zhǔn)確性，能夠發(fā)現(xiàn)較小的血栓，并評(píng)估血栓的分期。磁共振成像可評(píng)估血栓的范圍、嚴(yán)重程度及治療效果，但操作較復(fù)雜，一般不作為首選。放射性核素掃描影像學(xué)檢查手段D-二聚體評(píng)估反映凝血酶激活和纖維蛋白溶解，是血栓形成的重要標(biāo)志物。D-二聚體升高評(píng)估病情嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平越高，說明血栓負(fù)荷越大，病情越嚴(yán)重。D-二聚體水平的變化可反映血栓的形成、發(fā)展和溶栓過程。妊娠期檢查限制放射性檢查妊娠期需避免或盡量減少放射性檢查，以免對(duì)胎兒造成潛在影響。01磁共振成像在妊娠期相對(duì)安全，但應(yīng)避免在妊娠早期進(jìn)行，以防胎兒畸形。02用藥限制妊娠期使用抗凝藥物需特別謹(jǐn)慎，應(yīng)充分考慮藥物對(duì)胎兒的影響及安全性。0305治療方案選擇抗凝藥物應(yīng)用肝素肝素是妊娠期最常用的抗凝藥物，可有效預(yù)防血栓形成，并降低母體并發(fā)癥發(fā)生率。肝素不透過胎盤屏障，對(duì)胎兒無明顯不良影響。華法林華法林在妊娠期很少使用，因其可能引起胎兒畸形、流產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在特定情況下，如機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后，需權(quán)衡利弊后使用。低分子量heparin（LMWH）LMWH是肝素的一種，具有肝素相同的抗凝作用，但分子量較小，生物利用度高，且不需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。圍產(chǎn)期管理要點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥處理監(jiān)測胎兒情況圍產(chǎn)期應(yīng)持續(xù)抗凝治療，直至產(chǎn)后6周左右。在肝素治療過程中，需定期監(jiān)測凝血功能，調(diào)整肝素劑量。對(duì)于使用抗凝藥物的患者，需定期監(jiān)測胎兒情況，包括胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查等，以確保胎兒安全。妊娠期血栓栓塞性疾病易并發(fā)肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時(shí)診斷和治療。溶栓治療適應(yīng)證對(duì)于肺栓塞患者，溶栓治療是首選治療方案，可迅速溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，改善呼吸功能。肺栓塞深靜脈血栓形成急性動(dòng)脈栓塞對(duì)于深靜脈血栓形成患者，溶栓治療可加速血栓溶解，緩解癥狀，預(yù)防血栓后遺癥的發(fā)生。對(duì)于急性動(dòng)脈栓塞患者，溶栓治療可恢復(fù)動(dòng)脈血流，挽救缺血組織。但需注意溶栓治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。06預(yù)防管理策略血栓史詢問詢問孕婦及其家族是否有血栓史，包括靜脈血栓和動(dòng)脈血栓。血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估孕婦是否存在肥胖、高齡、多胎、長期臥床等血栓風(fēng)險(xiǎn)因素。血液高凝狀態(tài)篩查檢測血液凝血功能相關(guān)指標(biāo)，如D-二聚體、纖維蛋白原等。血栓形成傾向檢查如有條件，可進(jìn)行凝血因子缺陷篩查、抗磷脂抗體綜合征篩查等。產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于存在血栓風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)在妊娠期盡早進(jìn)行識(shí)別與處理，包括生活方式調(diào)整、穿彈力襪等。對(duì)于存在高度血栓風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用肝素等抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于因身體原因無法使用藥物的孕婦，可考慮使用間歇性充氣加壓裝置等機(jī)械性預(yù)防措施。在分娩過程中，應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。分級(jí)預(yù)防措施早期識(shí)別與處理藥物預(yù)防機(jī)械性預(yù)防產(chǎn)科處理產(chǎn)后隨訪規(guī)范6px6px6px產(chǎn)后應(yīng)盡早進(jìn)行隨訪，觀察產(chǎn)婦下肢疼痛、腫脹等