第四節(jié)上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。而上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)100ml或占循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便。第一頁(yè)，共十三頁(yè)。一、病因和發(fā)病機(jī)制上消化道大量出血臨床常見(jiàn)有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害及胃癌，少見(jiàn)病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒癥等。1、食管、空腸疾病。反流性食管炎、食管癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征等2.胃十二指腸病變胃血管異常胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病、動(dòng)靜脈畸形，胃其他腫瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壺腹周圍癌,鉤蟲(chóng)病等2、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂：肝硬化；門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受壓。3、上胃腸道鄰近器官或組織病變：如膽道出血胰腺癌累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤、肝、脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸4、全身性疾?。骸?〕血管性疾病過(guò)敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

〔2〕血液病〔3〕尿毒癥〔4〕結(jié)締組織?。篠LE等〔5〕急性感染如流行性出血熱〔6〕應(yīng)急性潰瘍第二頁(yè)，共十三頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)病變的性質(zhì)出血的部位出血量與速度

一、嘔血與黑便

幽門以上兼有嘔血和黑便出血量小速度慢可僅黑便

幽門以下僅表現(xiàn)黑便出血量大速度快可有嘔血

嘔血的顏色咖啡色鮮紅色伴血塊

黑便顏色柏油樣暗紅色

二、失血性周圍循環(huán)衰竭休克征象

三、血象變化

出血早期血液濃縮現(xiàn)象3-4小時(shí)后貧血

網(wǎng)織紅細(xì)胞增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

四、發(fā)熱T<38.50C3-5天

五、氮質(zhì)血癥BUN↑腸源性氮質(zhì)血癥

24-48h達(dá)頂峰<6.7mmol/L3-4天后降至正常

假設(shè)>6.7mmol/L超過(guò)3-4天提示上消化道出血繼續(xù)

在血容量已補(bǔ)足尿量仍少應(yīng)考慮腎功能衰竭〔腎前性〕第三頁(yè)，共十三頁(yè)。

出血量的估計(jì)

出血量的估計(jì)

糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性>5-10ml/日出血量

黑便50-100ml/日出血量

嘔血250-300ml胃內(nèi)積血上消化道出血程度參考表

輕度中度重度失血量<400ml>400-500ml>1000ml血壓根本正常下降收縮壓低于80mmHg脈搏正常100次/分左右>120次/分Hb無(wú)變化7-10g/L<7g/L癥狀無(wú)全身病癥頭昏心悸乏力休克的臨床表現(xiàn)

等全身病癥第四頁(yè)，共十三頁(yè)。出血是否停止的判斷1.反復(fù)嘔血和黑便次數(shù)增多

性狀變稀顏色變鮮紅或暗紅色腸鳴音亢進(jìn)

2.經(jīng)快速補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭仍未見(jiàn)明顯改善

或好轉(zhuǎn)后有惡化

3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↓血紅蛋白濃度↓

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↑

4.補(bǔ)液尿量足夠的情況下BUN↑持續(xù)或再次升高第五頁(yè)，共十三頁(yè)。出血的病因診斷

1.病史病癥與體征潰瘍病史肝硬化病史急性胃黏膜病變飲酒或服藥史2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)大便潛血肝功能腎功能3.急診內(nèi)窺鏡檢查出血后24-48h進(jìn)行

檢查前先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血

胃內(nèi)積血可下胃管生理鹽水灌洗以免影響觀察胃鏡下止血4.X線鋇餐檢查應(yīng)在出血停止病情穩(wěn)定下進(jìn)行

尤其對(duì)十二指腸降段以下部位病變有診斷意義5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影

①原因不明的上消化道出血包括鏡檢失敗不能確診者

②慢性復(fù)發(fā)性或隱原性出血常是一些少見(jiàn)病如血管異常憩室炎

③造影的同時(shí)可給予介入止血治療6.其他放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、小腸鏡、吞線試驗(yàn)等第六頁(yè)，共十三頁(yè)。四、治療要點(diǎn)〔一〕一般搶救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢?！捕撤e極補(bǔ)充血容量：保持血紅蛋白在90—100g/L為佳?！踩持寡胧?、藥物治療：胃內(nèi)貫注去甲腎上腺素；血管加壓素靜脈滴注；H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑；生長(zhǎng)抑素。2、三腔氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。3、內(nèi)鏡直視下止血：噴灑藥物；注射硬化劑止血；高頻電凝或光凝或微波止血等?！菜摹呈中g(shù)治療第七頁(yè)，共十三頁(yè)。食管胃底靜脈破裂大出血的止血措施1.藥物止血血管加壓素垂體后葉素50U+酚妥拉明20mg+5%G.S40ml/iv持續(xù)靜脈滴注

0.2-0.4U/min也可舌下含服硝酸甘油0.6mg1次/30min

副作用腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、或心肌梗死。

生長(zhǎng)抑素14肽首劑250μg/v緩慢注射250μg/h持續(xù)靜脈滴注生長(zhǎng)抑素8肽首劑100μg/v緩慢注射25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注2.氣囊壓迫止血三腔二囊管：胃囊壓50-70mmHg食管囊內(nèi)壓35-45mmHg持續(xù)壓迫時(shí)間<24h

缺點(diǎn)痛苦較大并發(fā)癥多〔吸入性肺炎窒息食管炎食管黏膜壞死、心律失?！?.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下硬化劑注射皮圈套扎

并發(fā)癥局部潰瘍、再出血、穿孔、瘢痕狹窄等4.外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)第八頁(yè)，共十三頁(yè)。非靜脈曲張破裂出血的止血措施

1.抑制胃酸的分泌

質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑宜靜脈給藥2.內(nèi)鏡治療

激光、熱探頭、高頻電灼、微涉及注射療法

注射療法簡(jiǎn)便易行

注射藥物有腎上腺素、生理鹽水、組織膠或硬化劑3.手術(shù)止血4.介入治療血管栓塞或垂體后葉素由導(dǎo)管泵入第九頁(yè)，共十三頁(yè)。五、護(hù)理評(píng)估〔一〕護(hù)理病史：1、詳細(xì)詢問(wèn)嘔血、黑便情況；2、伴隨病癥及出血誘因；3、既往病史；4、心理社會(huì)資料；〔二〕身體評(píng)估：1、生命體征；2、精神和意識(shí)狀態(tài)；3、皮膚和甲床顏色；〔三〕有關(guān)檢查第十頁(yè)，共十三頁(yè)。六、主要護(hù)理問(wèn)題1、組織灌注量改變2、恐懼3、潛