中醫(yī)處方病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)公司中醫(yī)處方病歷管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及中醫(yī)處方病歷管理的部門、崗位及相關(guān)人員。3.基本原則中醫(yī)處方病歷管理應(yīng)遵循合法、合規(guī)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、保密的原則，確保醫(yī)療信息的真實(shí)性、可靠性和安全性。二、處方管理1.處方開具中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、辨證論治等，準(zhǔn)確、規(guī)范地開具中醫(yī)處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷、藥品名稱、數(shù)量、用法用量、劑數(shù)、醫(yī)師簽名等。醫(yī)師開具處方時(shí)，應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。2.處方審核公司應(yīng)設(shè)立專門的處方審核崗位或指定專人負(fù)責(zé)處方審核工作。審核人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行全面審核。審核內(nèi)容包括：處方開具是否符合規(guī)定的格式和要求；處方用藥與診斷是否相符；劑量、用法是否正確；選用的藥品劑型、給藥途徑是否適宜；是否有重復(fù)給藥、配伍禁忌、超劑量用藥等情況；是否存在特殊藥品使用不當(dāng)?shù)葐栴}。審核人員如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通，要求其修改或重新開具處方。經(jīng)審核合格的處方，審核人員應(yīng)簽字確認(rèn)。3.處方調(diào)劑調(diào)劑人員應(yīng)憑審核合格的處方進(jìn)行調(diào)劑。調(diào)劑時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方與調(diào)配藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等是否一致，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。對(duì)中藥飲片的調(diào)劑，應(yīng)嚴(yán)格按照調(diào)劑操作規(guī)程進(jìn)行，如稱量、炮制、包裝等，保證調(diào)劑質(zhì)量。調(diào)劑人員在調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)處方存在疑問或錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師聯(lián)系，不得擅自更改或配發(fā)藥品。調(diào)配完成后，調(diào)劑人員應(yīng)在處方上簽字，并將調(diào)配好的藥品交給患者或其家屬，并告知用法用量及注意事項(xiàng)。4.處方保管處方由調(diào)劑部門妥善保管。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。三、病歷管理1.病歷書寫醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。病歷應(yīng)包括門診病歷和住院病歷，門診病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、就診時(shí)間、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等；住院病歷應(yīng)包含患者入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。中醫(yī)病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，運(yùn)用中醫(yī)理論和方法進(jìn)行辨證論治，記錄中醫(yī)診斷、辨證依據(jù)、治法、方藥等內(nèi)容。醫(yī)師書寫病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。2.病歷審核公司應(yīng)建立病歷審核制度，定期對(duì)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)病歷的質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進(jìn)行全面審查。審核內(nèi)容包括：病歷書寫是否符合規(guī)定的格式和要求；診斷是否明確，辨證是否準(zhǔn)確；治療方案是否合理；病程記錄是否及時(shí)、完整；醫(yī)囑是否準(zhǔn)確、合理等。審核人員如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫醫(yī)師，要求其限期修改完善。醫(yī)師修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，直至審核合格。3.病歷歸檔病歷完成書寫后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔。門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)收集、整理、歸檔；住院病歷由病房護(hù)士負(fù)責(zé)在患者出院后及時(shí)整理、裝訂，交病案室歸檔保存。歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料的完整性和系統(tǒng)性。病案室應(yīng)建立病歷索引和檔案管理制度，便于病歷的查詢和借閱。4.病歷保管病歷是醫(yī)療工作的重要檔案資料，應(yīng)妥善保管。病案室應(yīng)具備完善的病歷保管設(shè)施，確保病歷資料的安全、完整。病歷保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定的年限。未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何人不得擅自查閱、復(fù)印、外借病歷資料。因科研、教學(xué)等工作需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。四、人員職責(zé)1.醫(yī)師職責(zé)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，負(fù)責(zé)患者的診斷、治療和病歷書寫工作。準(zhǔn)確、規(guī)范地開具中醫(yī)處方，確保處方的合法性、規(guī)范性和適宜性。及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地書寫病歷，保證病歷質(zhì)量，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供真實(shí)可靠的資料。積極配合處方審核、病歷審核等工作，對(duì)審核中提出的問題及時(shí)進(jìn)行修改和完善。妥善保管患者的病歷資料，不得泄露患者隱私。2.審核人員職責(zé)熟悉處方和病歷管理的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)真履行處方審核和病歷審核職責(zé)，對(duì)處方和病歷的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方和病歷中存在的問題，并與相關(guān)醫(yī)師溝通，提出合理的修改意見和建議。做好審核記錄，定期對(duì)審核工作進(jìn)行總結(jié)分析，為提高醫(yī)療質(zhì)量提供參考依據(jù)。3.調(diào)劑人員職責(zé)嚴(yán)格遵守調(diào)劑操作規(guī)程，憑審核合格的處方進(jìn)行藥品調(diào)劑。認(rèn)真核對(duì)處方與調(diào)配藥品的各項(xiàng)信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤，保證調(diào)劑質(zhì)量。向患者或其家屬詳細(xì)說明藥品的用法用量及注意事項(xiàng)，提供用藥指導(dǎo)。妥善保管調(diào)劑用的藥品和設(shè)備，做好藥品的盤點(diǎn)和管理工作。4.病案管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。建立健全病歷索引和檔案管理制度，確保病歷資料的安全、完整和有序存放。按照規(guī)定的期限和要求保管病歷，嚴(yán)格執(zhí)行病歷查閱、復(fù)印、外借等手續(xù)。定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病歷保管過程中出現(xiàn)的問題。五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查公司應(yīng)定期對(duì)中醫(yī)處方病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度的有效執(zhí)行。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：處方開具、審核、調(diào)劑、保管情況；病歷書寫、審核、歸檔、保管情況；人員職責(zé)履行情況等。檢查方式可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門和人員限期整改。2.考核評(píng)價(jià)建立中醫(yī)處方病歷管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)師、審核人員、調(diào)劑人員、病案管理人員等相關(guān)人員的工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、患者滿意度等方面?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與個(gè)人績(jī)效、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤，激勵(lì)相關(guān)人員認(rèn)真履行職責(zé)，提高中醫(yī)處方病歷管理水平。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃公司應(yīng)制定中醫(yī)處方病歷管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括國(guó)家法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、專業(yè)知識(shí)和技能等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。2.教育內(nèi)容加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的職業(yè)道德教育，提高其法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。組織學(xué)習(xí)中醫(yī)處方病歷管理的新政策、新規(guī)范、新技術(shù)，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。開展病歷書寫規(guī)范、處方開具技巧、審核要點(diǎn)等方面的培訓(xùn)，提高實(shí)際操作能力。七、信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)公司應(yīng)建立完善的中醫(yī)處方病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)處方開具、審核、調(diào)劑、病歷書寫、審核、歸檔、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能的信息化管理。信息化管理系統(tǒng)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、保密、備份等功能，確保醫(yī)療信息的安全可靠。