科室運(yùn)行病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)科室運(yùn)行病歷的管理，確保病歷書(shū)寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室全體醫(yī)護(hù)人員。（三）定義運(yùn)行病歷是指患者在本科室診療過(guò)程中正在形成的病歷資料，包括住院病歷、門診病歷等。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.規(guī)范統(tǒng)一原則：病歷書(shū)寫應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。4.保密原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書(shū)寫基本要求（一）書(shū)寫人員資質(zhì)1.本科室注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士具備病歷書(shū)寫資格。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。（二）書(shū)寫內(nèi)容要求1.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）書(shū)寫格式要求1.病歷首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)等。2.住院病歷應(yīng)依次包含住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。3.病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫，但需手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。5.麻醉記錄應(yīng)包括麻醉前評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒等過(guò)程的記錄，以及術(shù)中用藥、生命體征變化等情況。麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)師書(shū)寫。6.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。三、病歷書(shū)寫規(guī)范（一）入院記錄1.由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。（二）病程記錄1.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。2.病程記錄應(yīng)包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。4.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。5.疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。6.死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、診療經(jīng)過(guò)、討論意見(jiàn)等。（三）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2.麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。3.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。4.特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。四、病歷審核與修改（一）審核人員職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷進(jìn)行定期審核，重點(diǎn)審核病歷書(shū)寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)療安全等方面。2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷有審核修改的責(zé)任，確保病歷質(zhì)量。（二）審核內(nèi)容1.病歷書(shū)寫是否符合規(guī)范要求，包括格式、內(nèi)容、字跡等。2.診療過(guò)程是否合理，診斷是否準(zhǔn)確，治療措施是否得當(dāng)。3.醫(yī)療安全方面是否存在隱患，如醫(yī)囑是否正確、有無(wú)藥物過(guò)敏史漏記等。（三）修改流程1.審核人員發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)與書(shū)寫人員溝通，指出問(wèn)題所在，并要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修改。2.書(shū)寫人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待審核意見(jiàn)，對(duì)病歷進(jìn)行修改，并在修改處簽名注明修改日期。3.修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，直至審核通過(guò)。五、病歷保管與借閱（一）保管要求1.科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的保管，確保病歷存放有序、安全。2.住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序整理裝訂，放入病歷夾中妥善保管。門診病歷應(yīng)分類存放，便于查找。3.病歷保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷保存期限不少于30年，門診病歷保存期限不少于15年。（二）借閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱運(yùn)行病歷的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得涂改、偽造、損毀病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、病歷質(zhì)量考核（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫質(zhì)量：包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確等方面。2.診療合理性：診斷是否準(zhǔn)確，治療措施是否得當(dāng)，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療不足。3.醫(yī)療安全：醫(yī)囑是否正確，有無(wú)藥物過(guò)敏史漏記，手術(shù)、麻醉等操作記錄是否規(guī)范。（二）考核方法1.科室定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分排名。3.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)病歷質(zhì)量不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。如因病歷質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。七、病歷安全與保密（一）安全管理1.科室應(yīng)采取必要的安全措施，防止病歷被盜、丟失、損毀等情況發(fā)生。2.病歷存放處應(yīng)配備防火、防盜、防潮、