科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于科室全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.基本原則醫(yī)療質(zhì)量管理遵循以病人為中心，以質(zhì)量為核心，持續(xù)改進(jìn)，全員參與的原則。二、組織管理1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各醫(yī)療小組組長(zhǎng)為成員的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)，定期分析科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。2.職責(zé)分工科室主任：全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。定期組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行研究和決策，督促整改措施的落實(shí)。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和管理，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。各醫(yī)療小組組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)本小組的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織小組成員落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程，對(duì)本小組的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查和整改。醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極參與醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度：患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度：科主任、副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房?jī)?nèi)容包括對(duì)新入院患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)急危重癥患者隨時(shí)查房，對(duì)疑難病例進(jìn)行重點(diǎn)查房，對(duì)手術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后查房等。查房時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查患者的病情變化、治療效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，及時(shí)調(diào)整治療方案。疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織全科或相關(guān)科室進(jìn)行討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，參加人員包括主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員。討論內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后估計(jì)等。討論后應(yīng)形成書(shū)面記錄，并存入病歷。會(huì)診制度：凡遇疑難病例、危急重癥患者需要其他科室協(xié)助診斷和治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。申請(qǐng)會(huì)診時(shí)應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)寫(xiě)明患者病情、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。危重患者搶救制度：對(duì)急危重癥患者應(yīng)立即進(jìn)行搶救，搶救工作由科主任或在場(chǎng)的最高職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)尵炔僮饕?guī)程，密切配合，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴進(jìn)行搶救。搶救過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況等，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院有關(guān)部門(mén)報(bào)告。手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為四級(jí)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行手術(shù)管理，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在其相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師必須具備相應(yīng)的資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)安全。查對(duì)制度：醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。查對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、醫(yī)囑、藥品、治療項(xiàng)目、手術(shù)部位等。病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度：病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。病歷完成后應(yīng)及時(shí)歸檔，妥善保管?？剖覒?yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。2.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范臨床診療技術(shù)規(guī)范：科室應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握各類(lèi)臨床診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行診療操作。診療操作前應(yīng)向患者或其家屬充分說(shuō)明操作的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或其家屬的同意并簽字。護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作技能，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。護(hù)理操作前應(yīng)評(píng)估患者的病情、心理狀態(tài)、合作程度等，做好準(zhǔn)備工作。操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。操作后應(yīng)做好護(hù)理記錄和健康教育。醫(yī)院感染控制規(guī)范：科室應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染控制規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生、消毒隔離等工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和處理，分析感染原因，采取有效的防控措施。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量患者滿意度：科室應(yīng)建立患者滿意度調(diào)查制度，定期對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)患溝通等方面。對(duì)患者提出的意見(jiàn)和建議應(yīng)認(rèn)真分析，及時(shí)整改，不斷提高患者滿意度。醫(yī)療投訴處理：科室應(yīng)建立醫(yī)療投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理患者的投訴。對(duì)投訴內(nèi)容應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，分析原因，采取有效的措施進(jìn)行處理。處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給患者，并做好記錄。對(duì)醫(yī)療投訴應(yīng)進(jìn)行定期分析總結(jié)，查找存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)，防止類(lèi)似問(wèn)題的再次發(fā)生。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)1.質(zhì)量監(jiān)控日常檢查：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等方面。檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷查閱、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行。定期抽查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行抽查，抽查內(nèi)容與日常檢查基本相同。抽查結(jié)果將作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核的重要依據(jù)。專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問(wèn)題，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)可組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。如手術(shù)質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查、抗菌藥物合理使用專(zhuān)項(xiàng)檢查等。專(zhuān)項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。2.質(zhì)量評(píng)價(jià)科室自評(píng)：科室應(yīng)定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自評(píng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。自評(píng)結(jié)果應(yīng)形成書(shū)面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)。醫(yī)院評(píng)價(jià)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果將作為科室績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、患者滿意度、醫(yī)療投訴處理情況等方面。評(píng)價(jià)方法可采用定量分析與定性分析相結(jié)合的方式進(jìn)行。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量問(wèn)題分析定期分析：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論。分析內(nèi)容包括問(wèn)題的表現(xiàn)形式、發(fā)生頻率、影響因素、后果等方面。通過(guò)分析找出問(wèn)題的根源，為制定改進(jìn)措施提供依據(jù)。專(zhuān)項(xiàng)分析：針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)的重大問(wèn)題或反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)分析。專(zhuān)項(xiàng)分析可邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)家參加，深入剖析問(wèn)題的原因，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.改進(jìn)措施制定與實(shí)施改進(jìn)措施制定：根據(jù)質(zhì)量問(wèn)題分析結(jié)果，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和預(yù)期目標(biāo)等。改進(jìn)措施應(yīng)具有可操作性和有效性，能夠切實(shí)解決存在的問(wèn)題。改進(jìn)措施實(shí)施：責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人應(yīng)按照改進(jìn)措施的要求認(rèn)真組織實(shí)施，確保改進(jìn)措施得到有效落實(shí)。在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)改進(jìn)措施實(shí)施效果應(yīng)進(jìn)行跟蹤評(píng)估，及時(shí)調(diào)整和完善改進(jìn)措施。3.效果評(píng)估與反饋效果評(píng)估：科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況、患者滿意度變化情況、醫(yī)療投訴處理情況等方面。評(píng)估可采用對(duì)比分析、統(tǒng)計(jì)分析等方法進(jìn)行，客觀評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的實(shí)施效果。反饋：將醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給科室全體醫(yī)護(hù)人員，讓大家了解改進(jìn)工作的進(jìn)展情況和取得的成效。同時(shí)，對(duì)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足之處，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，為下一步改進(jìn)工作提供參考。六、教育培訓(xùn)與考核1.教育培訓(xùn)定期培訓(xùn)：科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院感染控制、醫(yī)患溝通技巧等方面。培訓(xùn)可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、模擬演練等方式進(jìn)行，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：根據(jù)科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題和實(shí)際工作需要，組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。如針對(duì)手術(shù)質(zhì)量問(wèn)題開(kāi)展手術(shù)操作技能培訓(xùn)，針對(duì)抗菌藥物合理使用問(wèn)題開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)等。專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)應(yīng)具有針對(duì)性和實(shí)用性，能夠有效解決實(shí)際問(wèn)題。外出進(jìn)修學(xué)習(xí)：有計(jì)劃地選派醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院或其他先進(jìn)科室進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，帶回科室應(yīng)用推廣，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量的提高。2.考核定期考核：科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)和技能進(jìn)行考核，考核內(nèi)容與培訓(xùn)內(nèi)容相一致?？己丝刹捎美碚摽荚嚒⒓寄懿僮骺己?、病歷書(shū)寫(xiě)考核等方式進(jìn)行，全面評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。不定期考核：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)可對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不定期考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等方面。不定期考核結(jié)果將作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核的重要組成部分。考核結(jié)果應(yīng)用：將考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核、職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況良好，患者滿意度高，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)提出合理化建議，改進(jìn)