一例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分享

第一頁，共二十七頁。病例資料分析與討論藥學監(jiān)護出院帶藥用藥指導內(nèi)容第二頁，共二十七頁。根本信息：男性，69歲，身高173cm，體重68kg，2022.4.18入院。主訴：結(jié)腸癌術(shù)后7個半月，4周期化療第22天。病例資料第三頁，共二十七頁?；颊哂?022年8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適，呈鈍痛，NRS疼痛評分5分，未予特殊處理，后出現(xiàn)便血，行腹部CT及腸鏡檢查，考慮為“乙狀結(jié)腸癌〞。于2022年8月31全麻下行腹腔鏡輔助右肝腫物局部切除+中轉(zhuǎn)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：〔乙狀結(jié)腸〕潰瘍型中-低分化腺癌，肝內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移，形態(tài)學同乙狀結(jié)腸癌，符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。病例資料—現(xiàn)病史第四頁，共二十七頁。2022.10.21行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療，具體用藥：5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔600mgd2，化療過程順利。出院后因發(fā)熱于11月2日第二次入院，應用左氧氟沙星抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉(zhuǎn)，于11月4日出院。2022.11.29、2022.1.1行2周期FOLFIRI聯(lián)合西妥昔治療〔5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔300mgd2、400mgd9〕，化療順利。病例資料—現(xiàn)病史第五頁，共二十七頁。后至北京醫(yī)院復查腹部CT提示病情進展，于2022.3.28更換為卡培他濱1.5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1方案化療?；熀蟪霈F(xiàn)雙手輕微麻木，無惡心、嘔吐等其它不適。今為行進一步治療，門診以“乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移〞收入院。患者近期精神可，飲食睡眠好，大小便正常，體重較前未見明顯變化。病例資料—現(xiàn)病史第六頁，共二十七頁。T35.6℃P76次/分R19次/分Bp127/64mmHgH175cmW68kgBSA1.83m2PS1分NRS0分雙頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹部正中見長約15cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹部輕微壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病例資料—體格檢查第七頁，共二十七頁。既往史否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認食物、藥物過敏史，否認外傷史及輸血史，預防接種史隨當?shù)亍＜易迨贩裾J家族中有腫瘤及重大遺傳病史入院診斷

乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移

病例資料第八頁，共二十七頁。2022.4.18患者訴雙手及右上肢輕微麻木，未訴其它不適。完善血常規(guī)、肝腎功、心電圖、腫瘤標志物等相關輔助檢查。2022.4.19血常規(guī)、肝腎功、凝血、ECG未見明顯異常，腫瘤標志物：CEA18.33ng/ml↑CA199288u/ml↑。相關輔助檢查未見化療禁忌，于今日給予貝伐單抗400mg。病例資料—治療經(jīng)過第九頁，共二十七頁。2022.4.20患者一般情況可，未訴特殊不適，今日行CapeOX方案化療〔卡培他濱1.5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1)。滴注奧沙利鉑過程中右手麻木較前加重，伴感覺異常，未處理。2022.4.22患者近2日右手及右前臂麻木較前有所好轉(zhuǎn)，靜脈用藥結(jié)束，于今日出院，出院后繼續(xù)口服卡培他濱化療。出院帶藥：卡培他濱片500mg*36片病例資料—治療經(jīng)過第十頁，共二十七頁。病例資料—治療經(jīng)過藥物類別具體用藥抗腫瘤藥物貝伐單抗注射液400mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttst（4.19）注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500mlivgttst（4.20）卡培他濱片1.5gpobid（4.20-4.22）抗腫瘤輔助藥艾迪注射液60ml+0.9%氯化鈉注射液500mlivgttqd（4.19-4.22）甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd（4.19-4.22）止吐藥奧美拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd（4.20-4.22）昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉注射液20mlivq12h（4.20-4.22）其它維生素B6片0.1gpobid第十一頁，共二十七頁。PD后選用CapeOX+貝伐單抗方案是否合理患者出現(xiàn)上肢麻木的原因，是否需要調(diào)整用藥分析與討論第十二頁，共二十七頁。分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案的合理性第十三頁，共二十七頁。分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案的合理性第十四頁，共二十七頁。分析與討論—上肢麻木的原因及處理措施奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量限制性毒性周圍神經(jīng)毒性急性慢性當累積劑量接近850mg/m2〔或10個周期〕時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導致精細運動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。用藥幾小時后，＜7d。肢體末端麻木，感覺異常，伴或不伴痛性痙攣，急性咽喉感覺障礙導致呼吸吞咽困難，遇冷會激發(fā)或加劇，治療間歇期減輕。當累積劑量接近850mg/m2〔或10個周期〕時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導致精細運動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上?！矂┝恳蕾囆院屠鄯e性〕如果以2h內(nèi)滴注完奧沙利鉑的速度給藥時，病人出現(xiàn)急性喉痙攣，下次滴注時，應將滴注時間延長至6小時第十五頁，共二十七頁。分析與討論—上肢麻木的原因及處理措施第十六頁，共二十七頁。奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的發(fā)生機制

奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸鹽能與游離Ca2+結(jié)合，并使之沉淀直接調(diào)節(jié)Ca2+敏感性Na+通道或間接調(diào)節(jié)Ca2+依賴性Na+通道，延長Na+通道開放狀態(tài)Na+通道異常激活和開放時間延長感覺異常和肌肉震顫等病癥出現(xiàn)電生理方面的改變：以運動神經(jīng)的快樂奮性為標志，可以觀察到神經(jīng)重復放電。第十七頁，共二十七頁。奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的發(fā)生機制Takimoto等認為是由于急性毒性損傷的長期積累，進而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)元營養(yǎng)機能，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病變。也有研究認為與奧沙利鉑在脊根神經(jīng)節(jié)中積累。進而誘導其凋亡相關。電生理方面的改變：感覺神經(jīng)動作電位幅度的降低和或不伴感覺神經(jīng)傳導速度的減慢。存在爭論第十八頁，共二十七頁。奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治急性毒性：控制輸注時間(2-3小時)，在輸注奧沙利鉑時及輸注后7d之內(nèi)防止冷刺激,包括防止飲食冷物、呼吸較冷的空氣、接觸冷物(冬天防止接觸金屬類物)等?！皊top-and-go〞策略：目的是在奧沙利鉑抗瘤活性存在時延長含奧沙利鉑方案的治療時間，增加個體病人能耐受的奧沙利鉑的累積劑量，直到到達神經(jīng)毒性閾值。使用神經(jīng)保護劑，如抗抑郁藥〔文拉法辛〕和抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林)。第十九頁，共二十七頁。奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治過去有報道認為維生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等藥物對降低周圍神經(jīng)毒性有效。α硫辛酸由于其類似青霉胺的作用機制，可以螯合某些金屬離子〔如銅、錳、鋅〕等形成穩(wěn)定螯合物，因此可能降低奧沙利鉑的療效。復原性谷胱甘肽在與順鉑聯(lián)用時，也應注意兩者用藥劑量比例應在35：1〔復原性谷胱甘肽：順鉑〕以內(nèi)，以免影響順鉑化療效果。目前有小樣本研究顯示神經(jīng)節(jié)苷脂能滲透到周圍神經(jīng)的神經(jīng)元鞘膜中，促使受損的神經(jīng)得以修復，對于鉑類藥物所致神經(jīng)毒性有一定的防治效果。第二十頁，共二十七頁。奧沙利鉑用藥劑量的調(diào)整第二十一頁，共二十七頁。藥學監(jiān)護血象監(jiān)測肝功監(jiān)測尿常規(guī)〔蛋白尿〕凝血監(jiān)測1.VEGF刺激內(nèi)皮細胞增殖，促進凝血；2.VEGF可增加纖維蛋白原的表達；3.血小板是VEGF的載體1.肝竇損傷與使用奧沙利鉑化療的關系已經(jīng)被多項研究證實。2004年Rubbia-Brandt第一次報道了奧沙利鉑與肝竇損傷的關系。2.機制：可能為化療藥物選擇性地損害肝竇內(nèi)皮細胞，導致血管內(nèi)膜下增厚及紅細胞溢出到內(nèi)膜下的竇周間隙。肝竇細胞及紅細胞阻塞肝竇并使靜脈流出受阻，導致肝臟充血及肝竇擴張，隨后肝竇纖維化并小葉中央靜脈阻塞，最終產(chǎn)生肝竇阻塞綜合征。3.病理主要表現(xiàn)為肝竇壁完整性受損，其后出現(xiàn)肝竇充血阻塞、竇前性纖維化、小葉中央靜脈纖維性阻塞及結(jié)節(jié)性增生或紫癜。病癥主要表現(xiàn)為肝腫大、腹水、黃疸。Rubbia-BrandtL,Sinusoidalobstructionsyndrome.ClinLiverDis,2022,14:651-668.第二十二頁，共二十七頁。藥學監(jiān)護血壓監(jiān)測〔貝伐單抗常見一過性的不良反響，機制：降低血管內(nèi)皮細胞NO的含量；抑制腫瘤新生血管形成，降低外周微血管密度，增加外周血管阻力?！持委熯^程中出現(xiàn)2～3級高血壓，應暫停貝伐單抗，并給予降壓藥物治療，直到血壓恢復到治療前水平或低于160／100mmHg，方可重新開始貝伐單抗的治療。如3級高血壓經(jīng)治療1個月仍未控或出現(xiàn)高血壓危象，那么應永久停用貝伐單抗。胃腸道反響惡心、嘔吐，腹瀉〔卡培他濱〕、便秘〔止吐藥〕、便血〔貝伐單抗〕周圍神經(jīng)毒性觀察及奧沙利鉑的用藥調(diào)整

第二十三頁，共二十七頁。藥學監(jiān)護手足綜合征(hand-footsyndrome，HFS)卡培他濱常見的皮膚病變進行性加重病癥：首發(fā)病癥為手掌和足底皮膚瘙癢。手掌、指尖和足底充血；繼而出現(xiàn)指，趾末端疼痛感。手／足皮膚紅斑、緊張感，感覺遲鈍、麻木，皮膚粗糙、皸裂，少數(shù)患者可有手指皮膚切指樣皮膚破損。出現(xiàn)水泡、脫屑、脫皮、滲出、甚至潰爛，并可能繼發(fā)感染?；颊呖梢騽×姨弁礋o法行走，嚴重時可喪失生活自理能力。無公認預防標準常規(guī)口服維生素B6預防

第二十四頁，共二十七頁。藥學監(jiān)護少見但嚴重的不良反響胃腸道穿孔、靜