眼科醫(yī)療文書(shū)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)眼科醫(yī)療文書(shū)管理，規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院眼科全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員。3.基本原則醫(yī)療文書(shū)管理應(yīng)遵循準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、安全的原則，確保醫(yī)療文書(shū)能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果。二、醫(yī)療文書(shū)的分類與組成1.分類門診醫(yī)療文書(shū)：包括門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。住院醫(yī)療文書(shū)：涵蓋住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、病理報(bào)告、出院記錄等。2.組成基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等。病情描述：癥狀、體征、既往史、家族史、過(guò)敏史等。診療過(guò)程：各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷意見(jiàn)、治療方案、手術(shù)操作記錄、用藥情況等。病情變化及處理：病程中患者病情的動(dòng)態(tài)變化、相應(yīng)的處理措施及效果評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員簽名：體現(xiàn)醫(yī)療行為的責(zé)任主體。三、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)字跡：工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。書(shū)寫(xiě)時(shí)間：各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照實(shí)際診療時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范初診病歷：應(yīng)包含就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名等內(nèi)容。復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、治療效果、調(diào)整后的診療方案等。3.住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病案首頁(yè)：應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等，確保各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、一致。入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)變化、診療措施及效果進(jìn)行及時(shí)記錄。一般每天至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房1次，主任醫(yī)師應(yīng)定期查房，并做好查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房后24小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房后48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對(duì)病情的分析、診療意見(jiàn)等。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉結(jié)束后即時(shí)完成麻醉記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果、術(shù)中生命體征變化等。護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果、患者的反應(yīng)等。一般采用PDA或電子護(hù)理記錄系統(tǒng)進(jìn)行記錄，書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，不得涂改。如需取消醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。檢驗(yàn)檢查報(bào)告：各類檢驗(yàn)檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄檢查結(jié)果，并由相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員審核簽名。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查日期、報(bào)告日期等。對(duì)于異常結(jié)果，應(yīng)在報(bào)告上注明，并及時(shí)通知臨床醫(yī)師。病理報(bào)告：病理醫(yī)師應(yīng)在收到標(biāo)本后及時(shí)進(jìn)行檢查，并出具準(zhǔn)確的病理報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括患者基本信息、標(biāo)本類型、病理診斷結(jié)果、報(bào)告日期等。病理診斷結(jié)果應(yīng)明確、規(guī)范，必要時(shí)應(yīng)附加免疫組化等特殊檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)。出院記錄：應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。四、醫(yī)療文書(shū)審核與修改1.審核制度科室內(nèi)部審核：醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)完成的醫(yī)療文書(shū)應(yīng)首先由本科室上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括文書(shū)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行修改。醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。終末病歷審核：患者出院或死亡后，病案室應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行終末審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等，確保病歷質(zhì)量符合要求。對(duì)于不符合要求的病歷，應(yīng)退回科室進(jìn)行補(bǔ)充完善。2.修改規(guī)定書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的修改：在醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。歸檔后的修改：歸檔后的醫(yī)療文書(shū)原則上不得修改。如因特殊原因確需修改，應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：由申請(qǐng)修改的醫(yī)師填寫(xiě)《醫(yī)療文書(shū)修改申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明修改原因及內(nèi)容。經(jīng)本科室主任審核同意，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門備案。修改時(shí)應(yīng)在原記錄旁注明修改日期、修改內(nèi)容及修改醫(yī)師簽名，并在修改處加蓋修改專用章。五、醫(yī)療文書(shū)保管與借閱1.保管制度門診醫(yī)療文書(shū)：由掛號(hào)處或相關(guān)科室負(fù)責(zé)收集、整理，按照日期順序裝訂成冊(cè)，妥善保管。保管期限為15年。住院醫(yī)療文書(shū)：患者出院后，由病案室負(fù)責(zé)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收回病歷，進(jìn)行整理、編號(hào)、裝訂，并按照檔案管理要求進(jìn)行保管。住院病歷的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。電子醫(yī)療文書(shū)：應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存兩份，分別存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地存放。電子醫(yī)療文書(shū)的保管期限與紙質(zhì)病歷相同。醫(yī)療文書(shū)保管場(chǎng)所：應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件，確保醫(yī)療文書(shū)的安全與完整。2.借閱制度內(nèi)部借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)填寫(xiě)《醫(yī)療文書(shū)借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)科室主任或病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過(guò)1周，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書(shū)，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在醫(yī)療文書(shū)上涂改、標(biāo)記、污損。外部借閱：外單位因特殊原因需要借閱我院醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過(guò)2周，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容。六、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)完整性：醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求填寫(xiě)。準(zhǔn)確性：診斷、治療措施、用藥等應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)記錄應(yīng)真實(shí)可靠。規(guī)范性：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡工整，格式規(guī)范。及時(shí)性：各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔。2.考核方法定期檢查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等。不定期抽查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門不定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。病例點(diǎn)評(píng)：組織專家對(duì)典型病例的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)。3.考核結(jié)果應(yīng)用將醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核結(jié)果納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)于醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量考核不合格的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求限期整改。整改后仍不符合要求的，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、醫(yī)療文書(shū)保密與安全1.保密制度醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書(shū)保密制度，妥善保管患者的醫(yī)療信息，不得泄露患者隱私。因工作需要查閱、使用醫(yī)療文書(shū)的人員，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作，不得私自復(fù)制、傳播醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容。嚴(yán)禁將醫(yī)療文書(shū)出售或轉(zhuǎn)讓給無(wú)關(guān)人員。2.安全制度加強(qiáng)醫(yī)療