2024年危險化學(xué)品典型事故案例反思中國化學(xué)品安全協(xié)會

2025年1月事故時間事故單位死亡人數(shù)事故概況備注2024.01.11廈門市金達(dá)威維生素有限公司4在污水池頂上違規(guī)建設(shè)雨棚(計(jì)劃放空桶),動火審批走過場，電焊作業(yè)時發(fā)生閃爆。動火作業(yè)/非法改造2024.01.20菏澤市鄄城縣大埝鎮(zhèn)王菜園村廢棄廠房7非法組織生產(chǎn)3-氯丙炔，在拆除損壞的蒸餾釜冷凝器、使用切割工具切割支撐冷凝器的角鐵時產(chǎn)

生火花，引爆蒸餾釜內(nèi)3-氯丙炔。動火作業(yè)/非法生產(chǎn)2024.04.19烏蘭泰安化肥有限責(zé)任公司41名工作人員在閥門井內(nèi)關(guān)閉生產(chǎn)水閥門時中毒窒息，其他4名工作人員在施救過程中也相繼中毒受限空間作業(yè)/生產(chǎn)。環(huán)節(jié)2024.05.03四川西艾氟科技有限公司3攪拌機(jī)封丙三醇漏入反應(yīng)釜內(nèi)，未分析反應(yīng)緩慢的原因及風(fēng)險，擅自更改反應(yīng)條件，補(bǔ)加過量催化劑，采用蒸汽加熱反應(yīng)體系，強(qiáng)制繼續(xù)反應(yīng)。多人違規(guī)進(jìn)入反應(yīng)釜防爆間進(jìn)行操作，造成事故擴(kuò)大。異常工況處置/生產(chǎn)環(huán)節(jié)2024.05.09湖北雪飛化工有限公司31#煮洗鍋下部排水閥密封圈部分脫離，內(nèi)漏導(dǎo)致煮洗鍋內(nèi)液位下降，上部硝化棉處于失水狀態(tài)，

在135℃高溫水蒸汽環(huán)境下，硝化棉發(fā)生熱分解，導(dǎo)致爆炸。異常工況處置

/生產(chǎn)環(huán)節(jié)2024.06.11甘肅宏匯能源化工有限公司3對裝置進(jìn)行技術(shù)改造后，操作人員在2#線移動顆粒床除塵裝置過濾段打開人孔開展“漏料”檢查時，內(nèi)部保護(hù)氮?dú)鈱?dǎo)致窒息，施救不當(dāng)致事故擴(kuò)大。受限空間作業(yè)/試生產(chǎn)2024.06.29滁州市來安縣半塔鎮(zhèn)丁城村

廢棄小學(xué)內(nèi)4私自搭建彩鋼瓦簡易工房非法生產(chǎn)固化劑(過氧化甲乙酮),在用叉車非法轉(zhuǎn)運(yùn)廢水時，誤將裝

有原料皮革光亮劑(主要成分為2-丁酮)的桶當(dāng)作廢水噸桶，因操作不慎造成噸桶內(nèi)的可燃液體大

量泄漏并揮發(fā)，引發(fā)爆炸。轉(zhuǎn)料/生產(chǎn)環(huán)節(jié)/非法

生產(chǎn)2024.08.18錦州市天龍新材料股份有限公司3污水井清污過程中，造成3人死亡。受限空間作業(yè)/檢修環(huán)節(jié)2024.08.19寧夏順邦達(dá)新材料有限公司5非法組織叔丁基過氧化氫生產(chǎn)，將30%的氫氧化鈉溶液經(jīng)配置釜竄入鈉鹽罐，并誤將精制釜內(nèi)叔

丁基過氧化氫打入鈉鹽罐，引起鈉鹽罐內(nèi)過氧化物分解放熱爆燃。生產(chǎn)環(huán)節(jié)/非法生產(chǎn)2024.12.12尋甸縣先鋒化工有限公司3焦油加氫反應(yīng)器結(jié)構(gòu)籃(分布器)回裝的受限空間作業(yè)、作業(yè)人員撤離現(xiàn)場后，有關(guān)人員未經(jīng)審批、未做有效防護(hù)再次進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場充氮反應(yīng)器內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。受限空間作業(yè)/檢修環(huán)節(jié)注：課件中引用的事故案例，皆為個人收集整理，最終的事故統(tǒng)計(jì)與原因分析以應(yīng)急部門發(fā)布的事故調(diào)查報告為準(zhǔn)。2024年典型事故事故時間事故單位死亡人數(shù)作業(yè)類型生產(chǎn)環(huán)節(jié)所在行業(yè)事故類型涉及化學(xué)品許可類型是否涉及變更2024.01.11廈門市金達(dá)威維生素有限

公司4動火作業(yè)項(xiàng)目改造精細(xì)化工爆炸含易爆化學(xué)品廢水非法改造設(shè)計(jì)變更2024.01.20菏澤市鄄城縣大埝鎮(zhèn)王菜園村廢棄廠房7動火作業(yè)項(xiàng)目改造精細(xì)化工爆炸3-氯丙炔非法生產(chǎn)設(shè)備變更2024.04.19烏蘭泰安化肥有限責(zé)任

公司4受限空間作業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)煤化工中毒和窒息硫化氫2024.05.03四川西艾氟科技有限公司3異常工況處置生產(chǎn)環(huán)節(jié)精細(xì)化工爆炸五氟化碘/四氟乙烯工藝變更2024.05.09湖北雪飛化工有限公司3異常工況處置生產(chǎn)環(huán)節(jié)精細(xì)化工爆炸硝化棉工藝變更2024.06.11甘肅宏匯能源化工有限公司3受限空間作業(yè)項(xiàng)目改造煤化工中毒和窒息氮?dú)庠O(shè)計(jì)變更2024.06.29滁州市來安縣半塔鎮(zhèn)丁城

村廢棄小學(xué)內(nèi)4轉(zhuǎn)料作業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)精細(xì)化工爆炸2-丁酮/過氧化甲乙

酮非法生產(chǎn)許可變更2024.08.18錦州市天龍新材料股份有限公司3受限空間作業(yè)檢修石油化工中毒和窒息硫化氫2024.08.19寧夏順邦達(dá)新材料有限

公司5轉(zhuǎn)料作業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)精細(xì)化工爆炸叔丁基過氧化氫非法生產(chǎn)工藝變更2024.12.12尋甸縣先鋒化工有限公司3受限空間作業(yè)檢

修煤化工中毒和窒息氮?dú)庾鳂I(yè)內(nèi)容變更2024年典型事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinsChemicalSatetyAssoclation檢維修/特殊作業(yè)風(fēng)險

管控有差距以上事故暴露出的突出問題典型事故暴露出的問題變更/改造風(fēng)險

P

管控有欠缺異常工況處置風(fēng)險管控不到位反應(yīng)安全風(fēng)險管控有缺失設(shè)備完好性差/帶病運(yùn)行試生產(chǎn)風(fēng)險管控不力中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssociatlon自日五

強(qiáng)化裝置改造拆除風(fēng)險管控四

強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控一

提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力二

強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控三

強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控0一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力2024年1月11日，廈門金達(dá)威維生素有限公司，違規(guī)施工焊接引發(fā)污水處理池內(nèi)可燃?xì)怏w閃爆事故，

造成4人死亡、2人重傷。事故直接原因分析：在污水處理池東北角觀察井上方搭建遮雨棚過程

中，焊接作業(yè)時持續(xù)濺落的火花引燃覆蓋在下方觀察井蓋板上的麻袋和污水循環(huán)管與不銹鋼蓋板之間縫隙

填充的橡塑保溫材料，導(dǎo)致池內(nèi)積

聚的可燃?xì)怏w閃爆。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力動火作業(yè)引發(fā)的事故(一)廈門金達(dá)威維生素有限公司"1

·

11"污水處理池閃爆事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemieatSafetyAssoclation事故反思1:未經(jīng)設(shè)計(jì)隨意變更污水處理池是污水處理工程的一部分，主要作用是收集生產(chǎn)車間產(chǎn)生的廢水，調(diào)節(jié)pH

值后混合均勻，再輸送至后續(xù)處理系統(tǒng)。(污水處理池廢水中含有乙醚、甲苯、甲醇、乙醇、丙酮、環(huán)已酮、植物油抽提溶劑等易燃液體)變

更

1:為防止綜合調(diào)節(jié)池內(nèi)的氣體外逸，2022年1月在部分觀察井蓋板處增加抽風(fēng)管，抽氣總風(fēng)管(PVC

材質(zhì)),用引風(fēng)機(jī)將尾氣抽至環(huán)保廢氣處理系統(tǒng)RTO。變

更

2:為提高廢水混合效果，保證處理效率，設(shè)置了循環(huán)水管系統(tǒng)，通過泵打循環(huán)將池內(nèi)廢水混合均勻，2023年11月份在綜合調(diào)節(jié)池東北角觀察井井蓋上安裝一條污水循環(huán)總管(直徑

DE200),

污水循環(huán)管(PVC

材質(zhì))從井蓋不銹鋼蓋板穿出，用20mm

厚的橡塑保溫材料和密封膠對其之間的縫隙進(jìn)行填充密封。非法改造項(xiàng)目：2023年11月16日，未經(jīng)設(shè)計(jì)，在污水池頂上蓋雨棚放空桶。未汲取教訓(xùn)：該公司2022年曾因在7車間所屬動力車間西北面違規(guī)搭建約138m遮雨棚被相關(guān)部門責(zé)令改正，此次

又擅自在污水處理池上方搭建遮雨棚。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicatSafetyAssociation動火作業(yè)許可證上安全措施情況表述為“并已采取覆蓋、鋪沙

等手段進(jìn)行隔離”,但現(xiàn)場僅采取覆蓋麻袋澆水淋濕的手段，

并未采取鋪沙等其他手段進(jìn)行隔離。申請單位審核審批人江某城在7車間辦公室完成審批，未到現(xiàn)

場審批；安全管理部門審核審批人羅某友在安全環(huán)保部辦公室

完成審批，未到現(xiàn)場審批，審批前未對氣體采樣分析；審核審批人江某城、羅某友均未到現(xiàn)場對安全措施落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)。2動火前崗位當(dāng)班班長趙某建并未在作業(yè)現(xiàn)場，未進(jìn)行安全交底，

未查驗(yàn)許可證，作業(yè)許可證上相關(guān)內(nèi)容均為作業(yè)申請人、安全

措施確認(rèn)人謝某剛替簽。3

許，

人，

際

?；鹑藶樘J某華、鄭致動不實(shí)許可動火人與實(shí)際動火可證上動火人為魏某林盛業(yè)某作5

火，

審，

部。經(jīng)理?xiàng)钅齿x在批人職責(zé)安全環(huán)保未根據(jù)公司制度規(guī)定履行作業(yè)許可證審核審批期間崗動作業(yè)許可證上的動火作業(yè)實(shí)施時間是“自2024年1月11日8

時50分開始”,實(shí)際動火作業(yè)實(shí)施時間是2024年1月11日8

時43分57秒開始，實(shí)際動火時間早于許可動火時間，在作業(yè)

許可證審批并經(jīng)當(dāng)班班長驗(yàn)證之前就已開始實(shí)施動火。2024年1月11日8時00分，填寫動火作業(yè)票。作業(yè)內(nèi)容為“做雨棚”,動火作業(yè)級別二級，動火地點(diǎn)及動火

部位在調(diào)節(jié)池上，動火方式為電焊、角磨機(jī)。經(jīng)核查，作業(yè)審批存在以下嚴(yán)重不規(guī)范。一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力事故反思2:作業(yè)審批走形式中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssoclatlon6未有效辨識進(jìn)入污水處理池的廢水成份，并進(jìn)行風(fēng)險管控未將污水處理池判定為火災(zāi)爆炸危險場所，導(dǎo)致在存在可燃?xì)怏w的污水處理池

上方申請動火作業(yè)時，只將動火作業(yè)級別定為二級動火作業(yè)進(jìn)行管理作業(yè)實(shí)施過程中未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)交底和作業(yè)審批手續(xù)辦理相關(guān)作業(yè)審批人未到現(xiàn)場核查作業(yè)許可證中各項(xiàng)風(fēng)險辨識及管控措施落實(shí)情況，未在現(xiàn)場完成作業(yè)許可證審批一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力事故反思3:深層次原因分析未采取有效防火花飛濺措施，未對觀察井采取有效封堵措施中國化學(xué)品安金協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssoclation事故直接原因：VOCs

治理設(shè)施升級改造過程中，環(huán)保設(shè)施停止運(yùn)行而生產(chǎn)裝置在運(yùn)行，廢氣系統(tǒng)未隔斷，造成有機(jī)廢氣無組織排放，與空氣混

合形成爆炸性氣體環(huán)境，被違規(guī)動火產(chǎn)生的焊接火花引燃，造成VOCs

治理設(shè)施的部分設(shè)備和與VOCs治理設(shè)施連通的廢水池爆炸。間接原因：1.未通過消防驗(yàn)收、未取得危險化學(xué)品安全使用許可證，擅自進(jìn)行試生產(chǎn)，

隨意排放有機(jī)廢氣。2.項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的單位，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、安全交底，未對作業(yè)過程進(jìn)行全過程監(jiān)督。3.施工前未制定施工方案，未辦理動火作業(yè)票進(jìn)行切割、焊接等作業(yè)；作

業(yè)人員無證進(jìn)行焊接作業(yè)。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力2024年2月29日9時33分，石家莊安森化工有限公司VOCs治理設(shè)施改造過程中發(fā)生閃爆，造成2人死亡、3人受傷。動火作業(yè)引發(fā)的事故(二)深澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)石家莊安森化工有限公司"2

·29"一般閃爆事故又是環(huán)保設(shè)施改造引發(fā)的事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemiealSatety

Assoclation2024年1月20日19時46分許，菏澤市鄄城縣大埝鎮(zhèn)王菜園村西北一非法生產(chǎn)窩點(diǎn)發(fā)生爆炸著火事故，造

成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失989.85萬元。直接原因：經(jīng)檢測，3-氯丙炔為爆炸性物質(zhì)?，F(xiàn)場人員使用電焊機(jī)大電流切割蒸餾釜側(cè)上方冷凝器的鋼支架時產(chǎn)生的電弧或高溫焊渣引起蒸餾釜內(nèi)的3-氯丙炔爆炸，接著引起蒸餾釜南側(cè)1臺水洗中和釜和2臺氯化反應(yīng)釜

內(nèi)的3-氯丙炔爆炸，4臺釜全部解體并伴隨極強(qiáng)的沖擊波，導(dǎo)致現(xiàn)場人員傷亡、易燃物料燃燒、廠房及設(shè)備設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀、大量碎片飛出、院內(nèi)建筑物倒塌、周邊企業(yè)和村莊的房屋受損。事故后檢測：3-氯丙炔理化性質(zhì)為：閃點(diǎn)-19.0℃,爆炸下限

(30℃)2.3%,爆炸上限(73℃)100%,沸點(diǎn)57.8℃,3-氯丙炔具有爆炸

性。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力動火作業(yè)引發(fā)的事故(三)菏澤鄄城非法生產(chǎn)窩點(diǎn)“1

·

20”較大爆炸著火事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemikcatSatfetyAssociation2024年7月12日，浙江捷達(dá)科技有限公司發(fā)生一起閃爆事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失412.2萬元直接原因：生產(chǎn)車間羰基化反應(yīng)釜的尾氣放空冷凝器列管泄漏，導(dǎo)致管程的氫氣和一氧化碳混合氣通過列管

泄漏點(diǎn)進(jìn)入殼程鹽水管線，再匯入冷凍鹽水箱并積聚，在未經(jīng)動火審批、未經(jīng)風(fēng)險辨識、未采取防護(hù)措施的情況

下，企業(yè)違規(guī)組織外來施工人員在鹽水箱頂部使用磨光機(jī)進(jìn)行彩鋼板打磨作業(yè)，產(chǎn)生的火花遇鹽水箱檢修孔處逸出的氫氣和一氧化碳混合氣發(fā)生閃爆。一是未及時排查并消除羰基化反應(yīng)釜尾氣放空冷凝器處的列管泄漏、活性炭吸附罐內(nèi)存在堵塞的事故隱患。二是未制定檢維修方案，未開展風(fēng)險辨識和評估，未制定一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力動火作業(yè)引發(fā)的事故(四)浙江捷達(dá)科技有限公司"7

·

12"爆炸事故中國化學(xué)品安全協(xié)會China

Chemical

Satety

Association風(fēng)險管控措施。主要產(chǎn)品：年產(chǎn)提質(zhì)煤76.6萬噸、液化石油氣0.55萬噸、石腦油11.8萬噸、柴油31萬噸?，F(xiàn)有5套30萬噸/年回轉(zhuǎn)窯粉煤干餾生產(chǎn)裝置。2023年采用某公司自主研發(fā)的高溫煤氣移動床顆粒除塵工藝技術(shù)，在干餾3#線

干餾爐尾安裝移動床顆粒除塵裝置并進(jìn)行工業(yè)化應(yīng)用試驗(yàn)。在成

功改造干餾3號生產(chǎn)線的基礎(chǔ)上，2023年6月，公司又對干餾其他

4條生產(chǎn)線實(shí)施技術(shù)改造，計(jì)劃2024年3月全面投入運(yùn)行。2024年6月11日6時40分左右，甘肅宏匯能源化工有限公司干餾2#線移動床顆粒除塵裝置發(fā)生一起氮?dú)馐蚁⑹鹿?，造?人死亡

。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力受限空間作業(yè)引發(fā)的事故甘肅宏匯能源化工有限公司“6

·

11”較大中毒窒息事故中國化學(xué)品安全協(xié)會China

Chemkeal

Safety

Associatlon在未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)、未開展氣體檢測等作業(yè)危害分析、未穿戴相應(yīng)的個體防護(hù)裝備的情況下，違章

進(jìn)

入高濃度氮?dú)猸h(huán)境下開展“漏料”檢查與維修作業(yè)，導(dǎo)致缺氧窒息；未進(jìn)入受限空間的班長等人未

向車間主任(作業(yè)長)、調(diào)度崗

位和公司相關(guān)管理部門匯報，未穿戴相應(yīng)的個體防護(hù)裝備，上半身爬附在已打開的顆粒床過濾段人孔蓋，通過伸手拉拽的方式，對受限空間內(nèi)的作業(yè)人員施救。因移動床顆粒除塵裝置處于氮?dú)庹龎罕Ｗo(hù)狀態(tài)從顆粒床過濾段人孔處不斷逸出氮?dú)猓率?名施救人員因吸入高濃度氮?dú)?，缺氧窒息暈?/p>

在人孔處，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。甘肅宏匯能源化工有限公司"6

·

11"較大中毒窒息事故干餾2#線移動床顆粒除塵裝置在連續(xù)通入氮?dú)膺M(jìn)行正壓保護(hù)狀態(tài)下，

裝填濾料過程中存在“漏料”異常工況，當(dāng)班班組在處置“漏料”異常

工況時，指揮班組人員打開顆粒床過濾段人孔蓋，并指揮1人進(jìn)入高濃度氣環(huán)境下的受限空間。違章作業(yè)施救不當(dāng)后果擴(kuò)大受限空間作業(yè)引發(fā)的事故違章指揮一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力直接

原因中國化學(xué)品安全協(xié)會China

ChemicalSafety

Assoclation間接原因：1.宏匯公司對于承包商檢維修作業(yè)現(xiàn)場管理責(zé)任不落實(shí)，現(xiàn)

場驗(yàn)收流于形式。一是承包商在檢維修作業(yè)完成后，作業(yè)人員現(xiàn)場清理過程中遺漏拆卸后鐵絲捆綁的螺母，隨后螺母掉落并嵌入至閘板箱。在操作卸料閥時，由于螺母的嵌入，卸料閘門無法關(guān)閉，始終處于開啟狀態(tài)，導(dǎo)致填料過程中的“漏料”異常工況；二是生產(chǎn)運(yùn)行管理室未按職責(zé)要求履行設(shè)備消缺后的驗(yàn)收相關(guān)組織工作；三是設(shè)備負(fù)責(zé)人未根據(jù)職責(zé)要求，對機(jī)械設(shè)備的安裝、調(diào)試和技術(shù)把關(guān)工作進(jìn)行確認(rèn)；四是干餾車間管理技術(shù)人員未根據(jù)職責(zé)履行設(shè)備消缺后的驗(yàn)收工作；五是干餾車間班組人員未嚴(yán)格履行顆粒床內(nèi)部消缺后的驗(yàn)收工作，未對

作業(yè)現(xiàn)場全面進(jìn)行驗(yàn)收檢查，未發(fā)現(xiàn)閘板箱遺漏的螺母。一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力受限空間作業(yè)引發(fā)的事故甘肅宏匯能源化工有限公司“6

·

11”較大中毒窒息事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicatSafetyAssoclation口

4

0

02.企業(yè)試生產(chǎn)現(xiàn)場管理不嚴(yán)格。一

是試生產(chǎn)期間作業(yè)現(xiàn)場未嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理制度。2024年6月10日移動床顆粒除塵裝置現(xiàn)場開車前條件部分環(huán)節(jié)未經(jīng)檢查確認(rèn)(如各部螺栓緊固、閥門正常等),未發(fā)現(xiàn)卸料閥故障，

違規(guī)進(jìn)行填料作業(yè)；二是試生產(chǎn)方案中對現(xiàn)場的異常情況考慮不全面。2024年2月11日組織制定了干餾熱負(fù)

荷試車及減壓蒸餾試生產(chǎn)方案并經(jīng)過專家評審，但試生產(chǎn)方案中針對“堵料”和下料不暢進(jìn)行了明確，未針對“漏料”處置進(jìn)行明確，方案制定不完善。3.

異常工況現(xiàn)場處理匯報不到位。干餾車間班組班長張某發(fā)現(xiàn)異常情況進(jìn)行處理前，僅通知了干餾中控崗位人員劉某章，未向車間值班人員段某園進(jìn)行匯報；干餾中控人員劉某章在知悉“放料箱高液位聯(lián)鎖報警'漏料異常工況”“開人孔作業(yè)”和“異常工況處置”等情況下，未及時制止張某等人“開人孔”違章作業(yè)行

為，未向車間值班人員和公司調(diào)度匯報“異常工況及其處置”相關(guān)情況。在異常工況處置過程中，作業(yè)人員違章打開人孔、未履行受限空間作業(yè)審批違章開展受限空間特殊作業(yè)等。4.現(xiàn)場作業(yè)人員動態(tài)管控不力。從5:40左右班組人員在三層平臺打開顆粒床過濾段人孔蓋，截止6:29左

右五層加熱爐點(diǎn)火作業(yè)人員徐某剛在作業(yè)結(jié)束經(jīng)過三層平臺時發(fā)現(xiàn)顆粒床人孔處兩人暈倒，共計(jì)約49分鐘時間，3人與調(diào)度崗位、車間主任(作業(yè)長)和公司相關(guān)管理部門處于長時間失聯(lián)狀態(tài)，調(diào)度崗位及相關(guān)管理等人

員均未能及時查看、了解異常工況處置時現(xiàn)場安全風(fēng)險管控情況。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力間接原因受限空間作業(yè)引發(fā)的事故甘肅宏匯能源化工有限公司"6

·

11"較大中毒窒息事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssociation二是風(fēng)險辨識存在盲區(qū)。2起事故發(fā)生在污水處理

設(shè)施，企業(yè)對污水處理設(shè)施場所的風(fēng)險辨識認(rèn)知不足，

動火等級劃分為二級，而進(jìn)入池內(nèi)、罐內(nèi)作業(yè)時對可能

逸出的有毒、可燃物沒有充分的認(rèn)識。1起受限空間作

業(yè)發(fā)生在井下開閥，對井下的風(fēng)險辨識不到位。02四是未開展作業(yè)安全分析(JSA),

存

在

“

無

知

者無畏”行為。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力一是設(shè)備交出不能滿足安全作業(yè)的要求。2起動

火作業(yè)、3起受限空間作業(yè)事故，都存在設(shè)備、工藝

沒有完全交出，不具備安全作業(yè)條件現(xiàn)象。三是作業(yè)審批存在造假代簽現(xiàn)象，或根本就違法

未進(jìn)行作業(yè)許可審批。2024年許可作業(yè)事故深層次原因分析0304中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssociation01一

是全員參與的充分風(fēng)險辨識與評估。(1)基于受限空間所涉及的工藝特點(diǎn)、物料、產(chǎn)品、副

產(chǎn)品、雜質(zhì)以及可能的反應(yīng)、副反應(yīng)，基于P&ID

圖的基礎(chǔ)上，開展JSA

分析，對可能存在的、作業(yè)過程中可能因受熱、擾動等因素而新產(chǎn)生的中毒、窒息性、可燃?xì)怏w的深入分析。(2)對

于受限空間內(nèi)復(fù)雜危險作業(yè)應(yīng)綜合分析不同作業(yè)之間可能帶來的深層次的相互影響的風(fēng)險。二是設(shè)備交出應(yīng)滿足安全作業(yè)的條件，并雙方簽字確認(rèn)。設(shè)備交出前，要經(jīng)過清洗、置換合格，嚴(yán)禁殘有物料，對于設(shè)備、管道內(nèi)壁附著物要進(jìn)行分析，確保受熱或外界擾動不會產(chǎn)生有害物質(zhì)。

與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管線、孔、洞應(yīng)進(jìn)行有效的能量隔離，嚴(yán)禁采取關(guān)閉閥門

或水封代替加盲板。三是配備滿足救援要求的防護(hù)措施。規(guī)范佩戴個體防護(hù)用品和裝備，現(xiàn)場配備專用的呼吸空氣供

氣設(shè)施，作業(yè)人員正確拴帶救生繩，必要時配備升降絞架。四

是有效的作業(yè)安全交底，所有作業(yè)人員都能夠充分認(rèn)識到受限空間作業(yè)的可能存在的中毒、窒

息、爆炸、著火的危險，必須清楚面對的有害物質(zhì)是什么,可能造成什么后果，了解必備的應(yīng)急

自救措施，清楚互救時必須的自我保護(hù)措施。12對策與思考34一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssoclatlon思考：為什么許可作業(yè)事故控制難?如何突破許可作業(yè)事故下降的瓶頸?一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssociation安全生產(chǎn)

化工安全與弘統(tǒng)

2025

年

第1期從源頭上遏制作業(yè)許可環(huán)節(jié)引發(fā)事故的策略研究周歡楊

洪

濤中國化學(xué)品安全協(xié)會北京100028摘

要

：化工企業(yè)作業(yè)許可環(huán)節(jié)主要包括特殊作業(yè)、檢維修作業(yè)、管線打開等非常規(guī)作業(yè)環(huán)節(jié)，是化工

企業(yè)發(fā)生事故的主要環(huán)節(jié)。為了從源頭上遇制作業(yè)許可環(huán)節(jié)引發(fā)的事故，通過對2013—2022年發(fā)生在作業(yè)

許可環(huán)節(jié)較大及以上事故深層次原園的分析，找出了作業(yè)許可環(huán)節(jié)引發(fā)事故與化工過程安全管理要素之間的

關(guān)系，導(dǎo)致許可作業(yè)頻次高的原因主要與設(shè)備完好性管理、變更管理、安全生產(chǎn)信息管理、裝置安全規(guī)劃與

設(shè)計(jì)、裝置開停車安全管理等相關(guān)要素落實(shí)不到位有關(guān)，其中與設(shè)備完好性管理、變更管理兩個要素有關(guān)的

事故分別占35.8%,284%.進(jìn)而提出通過強(qiáng)化化工過程安全管理，提升設(shè)備完好性及工藝運(yùn)行水平，規(guī)范變

更管理、安全生產(chǎn)信息管理，重視裝置安全規(guī)劃與設(shè)計(jì)、裝置開停車安全管理等策略。關(guān)鍵詞：作業(yè)許可：事故；過程安全管理：風(fēng)險《化工過程安全管理導(dǎo)則》(AQ/T3034-2022)中定義的作業(yè)許可是指對生產(chǎn)或施工作業(yè)區(qū)域內(nèi)作

業(yè)程序(規(guī)程》未涵蓋的非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行的許可管理，

范圍包括：《危險化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》

(GB30871-2022)中規(guī)定的特殊作業(yè)：裝置區(qū)施

工和檢維修作業(yè)：設(shè)備、管線打開：企業(yè)認(rèn)為需要通

過許可管理的其他作業(yè)。根據(jù)中國化學(xué)品安全協(xié)會

官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，2013—2022年，危險化學(xué)品

企業(yè)發(fā)生在作業(yè)許可環(huán)節(jié)的較大及以上事故占同類

事故總起數(shù)的53.6%,共造成250人死亡國。因此，分析作業(yè)許可環(huán)節(jié)事故發(fā)生的深層次原因，找到企

業(yè)頻繁開展許可作業(yè)的源，對有效遏制危險化學(xué)

品生產(chǎn)安全事故意義重天1作業(yè)許可環(huán)節(jié)引發(fā)的較大及以上事故原因

分

析育或安全交底不到位等，這也是我國?；钒踩?/p>

產(chǎn)事故分析的基本思路。依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及企業(yè)制度，從作業(yè)環(huán)節(jié)風(fēng)

險管控角度分析事故原因是很有必要的，但這67起

作業(yè)許可環(huán)節(jié)事故在進(jìn)行原因分析時卻很少提及開

展特殊作業(yè)的深層次原因，很少分析為何國內(nèi)危險

化學(xué)品企業(yè)頻繁實(shí)施作業(yè)許可，也很少反思如何通

過降低作業(yè)許可的頻次，從源頭上遇制作業(yè)許可環(huán)節(jié)引發(fā)的事故。目前，我國危險化學(xué)品企業(yè)作業(yè)許可環(huán)節(jié)數(shù)量普遍較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，浙江省1059家危險化學(xué)品企業(yè)

特殊作業(yè)的每家企業(yè)月平均作業(yè)量為61.84次，遠(yuǎn)高

于發(fā)達(dá)國家危險化學(xué)品企業(yè)月均10次左右的特殊作

業(yè)量四。這也是近10年來我國動火、受限空間等特

殊作業(yè)的專項(xiàng)整治雖取得了一定的效果，但特殊作

業(yè)所引發(fā)的事故起數(shù)卻沒有真正下降的原因所在。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力化工安全與環(huán)境主解單位：中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)主辦單位：中國化工信息中心中國化學(xué)品安全協(xié)出服單位：中國化工信息中心中國化學(xué)品安全協(xié)會China

Chemical

Safety

AssoclationG

中

化學(xué)西安全體會s5N

100-1550T

CN1-3036/TO2025月日許可作業(yè)(包括檢維修作業(yè)、特殊作業(yè)、搶修、帶壓堵漏、管線打開等)引發(fā)的較大及以上事故起數(shù)在2013年占較大及以上事故起數(shù)的78

.6%,隨之連續(xù)開展了動火、特殊作業(yè)專項(xiàng)整治，2014年發(fā)布GB30871,許可作業(yè)事故起數(shù)連續(xù)下降，2020年降到了2起、占

22.2%。但隨著2020年展開的三年專項(xiàng)整治行動，企業(yè)在自動化控制、人員密集場所搬遷、反應(yīng)安全風(fēng)險評估等方面提升改造，事故總量連年下降，其中生產(chǎn)過程中發(fā)生較大的工藝事故下降顯著,但許可作業(yè)引發(fā)的事故，非但未下降，卻出現(xiàn)了反彈。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力52.9%1792015年81.8%1192023年53.3%1582014年80.0%10

82024年78.6%14112013年41.7%1252019年71.4%2022年52.9%1792017年90.0%80.0%

70.0%

60.0%

50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%66.7%1282016年55.6%52021年38.5%1352018年22.2%922020年較

以上事故起數(shù)其中許可作業(yè)事故起數(shù)——許可作業(yè)事故起數(shù)占比中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicatSafetyAssociation181614121086420許可作業(yè)事故起數(shù)占比動火、受限空間、盲板抽堵作業(yè)引發(fā)的較大及以上事故起數(shù)在2013年占較大及以上事故起數(shù)的64.3%,隨之連續(xù)開展動火、受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治，加之2014年發(fā)布GB30871,特殊作業(yè)事故連續(xù)下降，2020年降至了2起、占22.2%。2021年動火、受限空間作業(yè)事故反彈，持續(xù)維持在4-5起，但隨著事故總量的下降，所占比例上升，2024年更是達(dá)到了60.0%,而

其中的受限空間作業(yè)引發(fā)的事故達(dá)到了4起，近12年來第二高。58.3%47.1%4732015年

2016年一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力64.3%1352013年盲板抽堵受限空間作業(yè)動火作業(yè)

特殊作業(yè)占比33.3%60.0%422024年57.1%132022年55.6%232021年53.3%342014年70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%35.3%242017年96.4%222023年30.8%222018年22.2%112020年222019年中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlcalSatetyAssoclation1098765432102013年~2022年，危險化學(xué)品企業(yè)共發(fā)生較大

及以上事故125起，其中67起事故發(fā)生在作業(yè)許可環(huán)

節(jié)，占比53.6%,共造成250人死亡。在作業(yè)許可環(huán)節(jié)發(fā)生的67起事故中，特殊作業(yè)環(huán)

節(jié)57起，檢維修環(huán)節(jié)10起，分別占危險化學(xué)品企業(yè)較

大及以上事故總量的45.6%、8.0%。其中，特殊作業(yè)

環(huán)節(jié)發(fā)生的事故中，動火作業(yè)事故27起、受限空間作

業(yè)事故27起、盲板抽堵作業(yè)事故3起。涉及的要素事故起數(shù)死亡人數(shù)占比/事故起數(shù)設(shè)備完好性248736.9%變更管理197029.2%安全生產(chǎn)信息4196.2%裝置安全規(guī)劃與設(shè)計(jì)73110.8%裝置開停車安全管理000.0%其他113716.9%合計(jì)65244100.0%事故發(fā)生環(huán)節(jié)事故類別事故數(shù)量占比(事故數(shù)量/125)特殊作業(yè)環(huán)節(jié)動火作業(yè)2721.60%受限空間作業(yè)2721.60%盲板抽堵作業(yè)32.40%小計(jì)/5745.60%檢維修環(huán)節(jié)檢維修作業(yè)108.00%合計(jì)6753.60%分析67起在作業(yè)許可環(huán)節(jié)發(fā)生的較大及以上事故的深層次原因，與設(shè)備完好性管理、變更管理、安全生產(chǎn)信息管理、裝置安全規(guī)劃與設(shè)計(jì)、裝置開停車安全管理等相關(guān)要素落實(shí)不到位有關(guān)，其中與設(shè)備完好性管理、

變更管理兩個要素有關(guān)的事故分別占36.9%、29.2%,是引發(fā)作業(yè)許可的兩個關(guān)鍵要素。一

、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力中國化學(xué)品安金協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssoclatlon浙江省1059家?；飞a(chǎn)企業(yè)的特殊作業(yè)統(tǒng)計(jì)，每家企業(yè)的月平均作業(yè)量為61.84次南京市高淳區(qū)4家?；菲髽I(yè)統(tǒng)計(jì)，每家企業(yè)平均每月特殊作業(yè)數(shù)量

超過40次遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家?；髽I(yè)10次左右的月平均特殊作業(yè)量這也是為什么近10年來，動火、受限空間等特殊作業(yè)的專項(xiàng)整治雖取得了一得的效果，但特

殊作業(yè)所引發(fā)的事故起數(shù)卻沒有真正下降的原因所在。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力我國?；菲髽I(yè)特殊作業(yè)數(shù)量過多中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemiealSafetyAssoclation重視裝置安全規(guī)劃與設(shè)計(jì)12提升設(shè)備完好性水平規(guī)范變更管理34規(guī)范工藝運(yùn)行與裝置開停車安全管理強(qiáng)化安全生產(chǎn)信息管理56提高隱患排查質(zhì)量與整改質(zhì)量從源頭上提升本質(zhì)安全水平，強(qiáng)化設(shè)備完好性管理，減少裝置運(yùn)行失效概率，減少技改變更頻次，

提升隱患排查與整改質(zhì)量，降低作業(yè)許可環(huán)節(jié)事故發(fā)生可能性。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力防控許可作業(yè)事故的根本在于中國化學(xué)品安金協(xié)會ChinaChemicatSafetyAssociation一是所有作業(yè)均需要辦理作業(yè)許可，即使是進(jìn)入到某個區(qū)域打掃衛(wèi)生，也需要有許可。二是將作業(yè)票分成4類，以不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，白色票為低風(fēng)險或無風(fēng)險作業(yè)、綠色票為常規(guī)檢維修

作業(yè)、黃色票為進(jìn)入受限空間的作業(yè)、紅色票為涉及動火的高風(fēng)險作業(yè)。三是作業(yè)票證由基礎(chǔ)信息、風(fēng)險辨識、管控措施等七大部分組成，與GB30871

規(guī)定的內(nèi)容相似。四是裝置屬地人員組織開展作業(yè)安全風(fēng)險分析(JSA),

作業(yè)前一天進(jìn)行初次分析，作業(yè)前再確認(rèn)。在許可作業(yè)審批的做法：一是作業(yè)許可更細(xì)化。作業(yè)許可不僅僅是一張?jiān)S可證，還包括P&ID

圖等資料。如盲板抽堵作業(yè)，包括

簽發(fā)的作業(yè)票、P&ID

圖(標(biāo)注清楚所有加裝盲板的位置)和盲板列表(列出了所有加裝盲板的信息，如涉

及的?；?、管徑、壓力等級、安裝時間、拆除時間等),多層面管控作業(yè)風(fēng)險。二是審批人員需經(jīng)任命。作業(yè)許可由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)廠長任命的人員進(jìn)行審批，特別重要的作業(yè)須經(jīng)廠長審批；每個裝置都有經(jīng)任命的審批人員，不同裝置間也可以互相代替。承包商經(jīng)培訓(xùn)和任命后也可以進(jìn)行票證的審批。三是可視化管理。在控制室墻上放置看板，看板上繪制裝置平面布置圖，將許可作業(yè)在對應(yīng)的裝置中

采用與票證顏色相同的磁貼標(biāo)注出來，同時用黑色磁貼代表此項(xiàng)工作臨時中止。通過這種方式，哪里有許可作業(yè)一目了然，做到可視化管理。一、提升許可作業(yè)風(fēng)險管控能力國外某公司作業(yè)

許可實(shí)踐中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlealSafetyAssociation0

2二

、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控1.導(dǎo)淋排液作業(yè)2024年8月31日上午6時40分左右，山西省陽煤豐喜肥業(yè)公司臨猗分公司凈化車間發(fā)生一起中毒事故，

造成2人死亡、2人受傷。經(jīng)分析，事故初步原因?yàn)橐幻鳂I(yè)人員在煤氣過濾器導(dǎo)淋排液后未及時關(guān)閉閥門，

粗煤氣排出造成作業(yè)人員中毒，隨后3人未采取防護(hù)措施盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。事故具體原因正在

調(diào)查中

。應(yīng)急處置不及時且混亂。事故現(xiàn)場附近的硫化氫氣體檢測探頭出現(xiàn)報警后，調(diào)度于5時35分、5時37分、

5時41分連續(xù)多次電話通知班長未應(yīng)答，調(diào)度看到硫化氫探頭持續(xù)報警，沒有得到處置反饋后，沒有向車間負(fù)責(zé)人進(jìn)一步報告。5時53分班長才接聽電話，但沒有安排處置，硫化氫探頭監(jiān)測數(shù)據(jù)持續(xù)超過滿程100ppm。6時23分、6時24分調(diào)度再次聯(lián)系班長，但未接通，6時45分再次聯(lián)系上時，其才和同事去現(xiàn)場救

援。中控室操作工對氣體報警和處置全過程未做記錄，且中控室經(jīng)常有連續(xù)多日氣體報警不記錄的情況。二、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控

能否設(shè)計(jì)為密閉排放關(guān)鍵詞

導(dǎo)淋排液

違規(guī)操作中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicatSafetyAssoclation2024年5月31日19時30分許，遼寧北方煤化工(集團(tuán))股份有限公司產(chǎn)品制造室在尿素成品庫鐵道南側(cè)臨時取樣口進(jìn)行高爐煤氣取樣作業(yè)，違反分析操作規(guī)程，未穿戴安全防護(hù)用品，發(fā)生中毒和窒息事故，事故造成2人死亡。間接原因分析一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，崗位安全操作規(guī)程不完善；二是臨時取樣口，取樣位置無安全防護(hù)設(shè)施和安全風(fēng)險告知；三是安排合成作業(yè)區(qū)設(shè)備管理主管工程師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，未按規(guī)定指派有資格的監(jiān)護(hù)人員；

四是遼煤化公司安全培訓(xùn)教育不到位，職工安全意識淡薄，“三違”嚴(yán)重。二、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控

能否設(shè)計(jì)為密閉取樣中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssociation無資質(zhì)的監(jiān)護(hù)人員2.取樣作業(yè)臨時取樣口關(guān)鍵詞初步調(diào)查：一是事發(fā)時室外溫度較低，苯酚取樣管道發(fā)生堵塞，2名人員在取樣過程中發(fā)生泄漏導(dǎo)致中毒死亡，1名救援人員接觸物料受輕傷。二是取樣人員未按操作規(guī)程操作，未佩戴防護(hù)口罩，泄漏后未及時撤離。三是企業(yè)關(guān)于取樣操作規(guī)程不夠詳細(xì)、實(shí)操性不強(qiáng)，未充分辨識操作失誤出現(xiàn)泄漏時存在的危害。2.取樣作業(yè)2024年12月21日，漳州奇美化工公司年產(chǎn)18萬噸PC

(聚碳酸酯)項(xiàng)目DPC-1裝置區(qū)試生產(chǎn)期間，

在取樣過程中發(fā)生苯酚泄漏，造成2人死亡，1人受傷。具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。二、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控

能否設(shè)計(jì)為密閉取樣關(guān)鍵詞

取樣

操作規(guī)程實(shí)用性差

異常工況處置中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlcalSatetyAssoclation間接原因分析一是未辨識出萘酚車間硫化鈉工段可能存在有毒有害氣體。二是對于可能存在危險的萘酚車間硫化鈉工段，未采取應(yīng)有的防護(hù)措施，沒有安裝有毒有害氣體測試

儀、報警儀等最基本的防護(hù)設(shè)備，現(xiàn)場操作人員未配備便攜式檢測儀，也未采取其他措施。3.閥門操作2024年1月4日，曲靖眾一合成化工有限公司萘酚車間硫化鈉工段洗泥罐中存在殘留的硫化鈉，1名操

作工在操作閥門等設(shè)施設(shè)備時，遇水解產(chǎn)生硫化氫氣體，造成1人死亡。二、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控

能否提升自動控制水平，設(shè)置調(diào)節(jié)閥關(guān)鍵詞

風(fēng)險辨識

防護(hù)措施中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlcalSafaty

Association二、強(qiáng)化作業(yè)安全風(fēng)險管控人的失誤是不可避免，人是

自動化控制、密閉排液、密風(fēng)險識別、操作程序、強(qiáng)化不可靠的“保護(hù)層

”。閉取樣

培

訓(xùn)日防控操作失誤引發(fā)的事故規(guī)范的操作程

序中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicatSatetyAssociation本質(zhì)安全設(shè)計(jì)03三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控2024年5月3日，四川西艾氟科技有限公司全氟烷基乙基丙烯酸酯生產(chǎn)線(二期)發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約676.78萬元。事故直接原因：未充分識別反應(yīng)釜(R1101A)反應(yīng)緩慢的原因及風(fēng)險，擅自更改反應(yīng)條件，通過補(bǔ)加過量催化劑，采用蒸汽加熱反應(yīng)體系，強(qiáng)制繼續(xù)反應(yīng)，升溫過程中反應(yīng)底物與四氟乙烯之間及四氟乙烯本身發(fā)生了劇烈的反應(yīng)，致爆炸。反應(yīng)底物

為原料碘、五氟化碘，催化劑三氟化銻，丙三醇(用于反應(yīng)釜攪拌機(jī)封密封、潤滑)。事故反應(yīng)釜設(shè)置于獨(dú)立防爆間，設(shè)有防爆門。防爆間北側(cè)設(shè)置泄爆區(qū)，泄爆區(qū)頂部采用輕質(zhì)屋頂；泄爆區(qū)北側(cè)為四氟乙烯系統(tǒng)，均采用防爆間隔離。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控1.自貢富順西艾氟科技有限公司"5

·3"較大爆炸事故中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlcalSafetyAssociation1.異常工況安全處置不到位。未充分識別反應(yīng)釜(R1101A)反應(yīng)緩慢的真正原因及風(fēng)險，未對異常工況進(jìn)行風(fēng)險評估，未及

時退守到安全狀態(tài)，擅自更改反應(yīng)條件，補(bǔ)加過量催化劑，采用蒸汽加熱反應(yīng)體系，強(qiáng)制繼續(xù)反應(yīng)，違反異常工況安全處置準(zhǔn)則。2.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)管理不到位。反應(yīng)釜(R1101A)攪拌機(jī)封長期存在丙三醇泄漏現(xiàn)象，未及時予以維修處置。3.安全風(fēng)險及工藝辨識不到位。未充分辨識丙三醇進(jìn)入五氟碘乙烷合成反應(yīng)體系的風(fēng)險；未充分辨識五氟碘乙烷合成工藝

危險特點(diǎn)，未將其按照重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝(氟化工藝)進(jìn)行管理4.作業(yè)人員管控不到位。在四氟乙烯帶料反應(yīng)情況下，未確認(rèn)作業(yè)安全條件，多人多次違規(guī)進(jìn)入反應(yīng)釜(R1101A)防爆間進(jìn)

行操作，嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律。5.安全管理不到位。未有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全操作規(guī)程不完善、工藝操作管理不到位，未制定異常工況安全處

置制度。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控反思

反應(yīng)風(fēng)險異常工況處置進(jìn)入防爆間中國化學(xué)品安金協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssociatlon間接直接原因：2024年5月9日16時32分48秒，老河口市湖北雪飛化工有限公司硝化棉生產(chǎn)煮洗工段煮洗作業(yè)過程中1#煮洗鍋發(fā)生爆炸，造成3人死

亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約553.22萬元。事故直接原因：在硝化棉煮洗工序1#煮洗鍋下部排水閥在關(guān)閉狀

態(tài)下，閥門內(nèi)密封圈部分脫離，密封不嚴(yán)，內(nèi)漏導(dǎo)致煮洗鍋內(nèi)液位下降，上部硝化棉處于失水狀態(tài)，在135℃高溫水蒸汽環(huán)境下，硝化棉

發(fā)生熱分解，釋放出的熱量進(jìn)一步加速分解，急劇產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致煮洗鍋超壓發(fā)生爆炸。2.湖北雪飛化工有限公司“5.9”較大爆炸事故三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控中國化學(xué)品安金協(xié)會ChinaChemlcalSaletyAssociation反思1:對危險化學(xué)品特性認(rèn)知、辨識不到位在吸收國外先進(jìn)技術(shù)過程中，對物質(zhì)的理化特性研究不足。對硝化棉在失水(失乙醇)等濕潤劑散失的情況下，有燃燒爆炸的危險有一定認(rèn)知，但對煮洗鍋在高溫高壓時，有燃燒爆炸的危險認(rèn)知不足，尤其是硝化棉熱分解釋放出的酸性產(chǎn)物對分解反應(yīng)有加速作用認(rèn)知不足，且對煮洗鍋內(nèi)硝化棉失水風(fēng)險管控不到位反思2:工藝裝置自動化水平不高企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目比較早使用當(dāng)年國外較為先進(jìn)的工藝包，在后來技術(shù)不斷提高的情況下，也未及時進(jìn)行自動化控制改造提升。事故裝置采取了DCS控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了主要工藝參數(shù)溫度、壓力、液位遠(yuǎn)程監(jiān)測，只能遠(yuǎn)程顯示，不能遠(yuǎn)程控制操作，系統(tǒng)控制較為落后。系統(tǒng)設(shè)置有高液位報警，但未設(shè)置低液位報警；未設(shè)置液位、溫度報警與停止蒸汽聯(lián)鎖，生產(chǎn)崗位需要人在現(xiàn)場手動操作，無全自動化控制措施，本質(zhì)安全水平不高，三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinsChemicalSatetyAssociatlon1#煮洗鍋底部排水閥門長期、頻繁在高溫、高酸等惡劣工況下使用，未明確使用壽命，未及時進(jìn)行檢查和

更換，造成密封圈老化、塑化和強(qiáng)度降低，導(dǎo)致閥門密封圈脫離密封面進(jìn)而發(fā)生內(nèi)漏。未按企業(yè)有關(guān)規(guī)定，在加壓煮洗前對設(shè)備是否存在跑、冒、滴、漏進(jìn)行檢查。當(dāng)班班長在得知1#煮洗鍋水位偏低時，沒有按照操作規(guī)程及時、正確指揮操作人員有效處置，在發(fā)現(xiàn)南側(cè)

污水處理池排氣管口有棕色煙霧冒出時，未果斷下令停止生產(chǎn)，撤離人員。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控反思4:設(shè)備完整性管理存在缺陷反思3:異常工況指揮、處置不當(dāng)中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemical

SatetyAssociation3.寧夏順邦達(dá)新材料有限公司"8

·

19"較大爆燃事故2024年8月19日14時45分許，寧夏順邦達(dá)新材料有限公司發(fā)生較大爆燃事故，造成5人死亡。直接原因：企業(yè)非法組織叔丁基過氧化氫生產(chǎn)，將30%的氫氧化鈉溶液經(jīng)配置釜竄入鈉鹽罐，并誤將精制釜內(nèi)叔丁基過氧化氫打入鈉鹽罐，引起鈉鹽罐內(nèi)過氧化物分解放熱爆燃，引發(fā)車間內(nèi)其他過氧化物爆燃，造成車間內(nèi)作業(yè)的5名人員死亡。事故車間常溫車間原設(shè)計(jì)工藝以叔丁醇、硫酸、雙氧水為原料生產(chǎn)叔丁基過氧化氫和過氧化二叔丁基，在未取得試生產(chǎn)

備案的情況下，根據(jù)訂單間歇生產(chǎn)。擅自增加80%叔丁基過氧化氫溶液稀釋為70%叔丁基過氧化氫溶液、叔丁基過氧化氫與過氧化二叔丁基混合液分離生產(chǎn)工藝。2023年7月至事發(fā)前，多次組織叔丁基過氧化氫與過氧化二叔丁基的生產(chǎn)，期間產(chǎn)生的鈉鹽存放在鈉鹽罐中，未進(jìn)行清理。2024年5月份開始，組織80%的叔丁基過氧化氫稀釋成70%的叔丁基過氧化氫生產(chǎn)、使用鈉鹽生產(chǎn)叔丁基過氧化氫。8月19日，購買叔丁基過氧化氫和過氧化二叔丁基混合液30噸，計(jì)劃用于生產(chǎn)叔丁基過氧化氫。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssociation4.錦州鑫泰基精細(xì)化工有限公司"5.12"般爆炸著火事故2024年5月12日0時25分許，錦州鑫泰基精細(xì)化工有限公司原料藥生產(chǎn)車間發(fā)生一起爆炸著火事故，造成2人死亡、3人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失664.55萬元。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSadfetyAssoclation事故過程：6#蒸餾釜在蒸餾二氯甲烷溶劑過程中，隨著蒸餾溫度的升高和蒸餾時間的增長，6#蒸餾釜內(nèi)二氯甲烷逐漸減少。當(dāng)6#蒸餾釜內(nèi)二氯甲烷蒸干、釜內(nèi)溫度升高超過TD??50℃時，釜內(nèi)物料逐漸分解，放出大量熱量和氣體，引發(fā)了6#蒸餾釜爆

炸。爆炸發(fā)生后，爆炸碎片撞擊或摩擦產(chǎn)生的火花引燃了作業(yè)區(qū)域內(nèi)丙酮和二氯甲烷等可燃物料，發(fā)生火災(zāi)。6#蒸餾釜爆炸后，破壞了冷卻水循環(huán)系統(tǒng)，致使8#結(jié)晶釜盤管內(nèi)冷卻水中斷，并受火災(zāi)烘烤影響，8#釜內(nèi)溫度逐漸升高，當(dāng)溫度達(dá)到肟基丙酮分解溫度TD??64℃"時，釜內(nèi)肟基丙酮發(fā)生放熱分解，伴隨著放熱過程，肟基丙酮分解也隨之加劇，放出

大量熱量和氣體，進(jìn)而在6#釜發(fā)生爆炸著火5小時后，8#結(jié)晶釜發(fā)生爆炸。事故背景：兩年前，石家莊某公司從西班牙引進(jìn)卡巴多司原料藥的生產(chǎn)技術(shù)，并在自己公司進(jìn)行了5L至100L的小試，未開

展中試和工業(yè)化試驗(yàn)。2023年5月，達(dá)成口頭轉(zhuǎn)讓協(xié)議后，鑫泰基公司在本公司開展小試，并試驗(yàn)成功。而后，雙方于2023年

8月3日，正式簽訂協(xié)議將生產(chǎn)工藝轉(zhuǎn)讓鑫泰基公司。2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試；2024年3月，為進(jìn)一步放大試驗(yàn)，對A3車間對乙

酰氨基酚生產(chǎn)裝置進(jìn)行改建。改建后，便開始進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試擴(kuò)大試驗(yàn)。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會China

Chemleal

Salety

Assoclation1.法律意識淡薄，隨意進(jìn)行工藝改造。鑫泰基公司A3

車間生產(chǎn)線原設(shè)計(jì)用途為生產(chǎn)對乙酰氨基酚原料藥，后因生產(chǎn)卡巴多司原料藥的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故對該生產(chǎn)線的工藝進(jìn)行改造。改造前，只是由公司總經(jīng)理、副經(jīng)理、車間主任、設(shè)備部長及改造工人通過討論確定改造方案，便組織實(shí)施，未對其安全生產(chǎn)條件和設(shè)施進(jìn)行安全可靠性論證，也未經(jīng)原設(shè)

計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，投入使用前也未對安全設(shè)施組織竣工驗(yàn)收，致使該生產(chǎn)線改建后不具備安全生產(chǎn)條件。3.安全標(biāo)準(zhǔn)不掌握，使用不合規(guī)材質(zhì)設(shè)備。該公司風(fēng)險辨識不全面，對二氯甲烷和丙酮等物料的危險性及安全技術(shù)特性了解掌握不夠，未采取相應(yīng)的安全控制措施，尤其是違反防火規(guī)定，在火災(zāi)危險性為甲類的原料藥車間，采用PP

材質(zhì)的儲存罐和管線用于回收、儲存、輸送可燃性液體，致使爆炸發(fā)生后，這些裝置內(nèi)具有可燃性的二氯甲烷和丙酮被點(diǎn)燃，導(dǎo)致火勢加劇。2.自動化程度不高，本質(zhì)安全水平低。涉事生產(chǎn)線未設(shè)置DCS控制系統(tǒng)和安全儀表系統(tǒng)，僅有現(xiàn)場就地指示的相關(guān)儀表，生產(chǎn)裝置的反應(yīng)器溫度、壓力等主要工藝參數(shù)不能實(shí)現(xiàn)自動控制，全部靠人工手動操作、肉眼觀察和憑經(jīng)驗(yàn)操作，導(dǎo)致操控精準(zhǔn)度不高，安全風(fēng)險概率增加，為事故發(fā)生埋下了隱患。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控直接原因中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemlcatSatetyAssoclation引進(jìn)技術(shù)不成熟，在小試階段未開展反應(yīng)安全風(fēng)險評估，未對物料開展熱穩(wěn)定測試：兩年前，石家莊某公司從西班牙引進(jìn)卡巴多司原料藥的生產(chǎn)技術(shù)，并在自己公司進(jìn)行了5L至100L的小試，未開展中試和工業(yè)化試驗(yàn)。2023年5月，達(dá)成口頭轉(zhuǎn)讓協(xié)議后，鑫泰基公

司在本公司開展小試，并試驗(yàn)成功。而后，雙方于2023年8月3日，正式簽訂協(xié)議將生產(chǎn)

工藝轉(zhuǎn)讓鑫泰基公司。2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試；2024年3月，

為進(jìn)一步放大試驗(yàn)，對A3車間對乙酰氨基酚生產(chǎn)裝置進(jìn)行改建。改建后，便開始進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試擴(kuò)大試驗(yàn)。在現(xiàn)裝置上開展中試，中試前對反應(yīng)風(fēng)險與物料熱穩(wěn)定性不了解。2023年8月至11月，

鑫泰基公司在本公司實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試；2024年3月，為進(jìn)一步放大試驗(yàn)，對

A3

車間對乙酰氨基酚生產(chǎn)裝置進(jìn)行改建。改建后，便開始進(jìn)行卡巴多司生產(chǎn)中試擴(kuò)大試驗(yàn)。事故后開展的絕熱量熱測試結(jié)果表明：

當(dāng)釜內(nèi)二氯甲烷蒸干時，物料起始放熱分解溫

度為76.4℃,相比目標(biāo)工藝蒸餾物料降低了19.8℃,分解熱為1630J/g,

增大了2.2倍，危

險性顯著提高；最大反應(yīng)速率到達(dá)時間為24h

時對應(yīng)的溫度

TD?4為50℃,分解過程劇烈。三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控123中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssociation事故反思國外某公司工藝開發(fā)實(shí)踐對于有機(jī)過氧化物生產(chǎn)工藝的開發(fā)，每一個產(chǎn)品每一個階段都需要先開展有機(jī)過氧化物的熱穩(wěn)定性測試，再基于測

試進(jìn)一步開發(fā)工藝。對新產(chǎn)品、新工藝的研發(fā)至少包括以下幾個階段，每一個階段的產(chǎn)品研發(fā)、工藝研發(fā)同步進(jìn)行。對每一階段如果風(fēng)險大，就必須改變生產(chǎn)工藝，如果改變不了工藝，就放棄該產(chǎn)品的進(jìn)一步研發(fā)。每一階段同步對生產(chǎn)工藝的放熱、傳熱傳導(dǎo)、冷卻等開展測試，對可能的攪拌故障、冷卻故障等條件下，開展熱失控測試。還要同時對

副產(chǎn)物的熱穩(wěn)定性進(jìn)行測試。第五階段明確產(chǎn)品的SDS/取得生產(chǎn)許可和運(yùn)輸許可，然后再開展HAZOP/QRA

等三、強(qiáng)化反應(yīng)安全風(fēng)險管控第三階段新產(chǎn)品研發(fā)(500gmax)7第六階段對產(chǎn)品進(jìn)行審核(Product

check-Audits)第一階段新產(chǎn)品研發(fā)(10gmax)-最基本性能測試第二階段新產(chǎn)品研發(fā)(50gmax)-更多的安全測試第四階段新產(chǎn)品研發(fā)(10kgmax)中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssociation70

4四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控設(shè)備完好性/異常工況處置

寧夏東毅環(huán)保科技有限公司“4

·

18”壓力容器泄漏閃燃事故2024年4月18日，焦?fàn)t煤氣制甲醇裝置轉(zhuǎn)化工段二層南側(cè)脫鹽水加熱器的轉(zhuǎn)化氣入口(N1)

法蘭與接管

組焊焊縫發(fā)生轉(zhuǎn)化氣泄漏閃燃事故，造成現(xiàn)場處置人員中2名死亡、1名重傷、3名輕傷。(特種設(shè)備事故)直接原因：焊縫存在焊接缺陷。1.脫鹽水加熱器的轉(zhuǎn)化氣入口(N1)法蘭與接管組焊焊縫靠近法蘭側(cè)存在未熔合的焊接缺陷，法蘭與接管

堆焊過渡層靠近法蘭側(cè)存在未熔合的焊接缺陷。2.法蘭與接管在組焊焊縫和堆焊過渡層存在未熔合缺陷的情況下，焊接殘余應(yīng)力和工作載荷(氣體壓力)及正常工況下轉(zhuǎn)化氣(硫含量：542mg/m3)富硫腐蝕介質(zhì)綜合作用，形成部分應(yīng)力腐蝕裂紋穿透堆焊層，與

焊縫處未熔合缺陷連通形成泄漏通道，導(dǎo)致管內(nèi)氣體沿該通道外泄。當(dāng)泄漏的可燃?xì)怏w濃度達(dá)到爆炸極限時，含氫轉(zhuǎn)化氣高速釋放與斷裂的焊縫、空氣等摩擦產(chǎn)生靜電后放電火花引發(fā)爆燃，導(dǎo)致焊縫完全斷裂。四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會

ChinaChemicatSaletyAssociation異常工況處置不當(dāng)：1.漏點(diǎn)判斷不準(zhǔn)確。從00時36分發(fā)現(xiàn)設(shè)備介質(zhì)泄漏，到01時54分事故發(fā)生，在長達(dá)78分鐘左右的時間內(nèi)，主要依靠肉眼觀測，加之夜間現(xiàn)場工作環(huán)境復(fù)雜、噪音比較大、視線不夠明晰，缺乏科學(xué)專業(yè)有效的漏點(diǎn)判斷

手段，始終沒有準(zhǔn)確判斷出泄漏點(diǎn)，沒有采取果斷有效的安全退守、降低負(fù)荷等措施。2.人員最小化原則執(zhí)行不到位。沒有嚴(yán)格按照人員最小化原則控制現(xiàn)場作業(yè)人員，事故發(fā)生時，轉(zhuǎn)化二層平

臺上有9人之多，導(dǎo)致傷亡人數(shù)擴(kuò)大。設(shè)備完好性/異常工況處置

寧夏東毅環(huán)?？萍加邢薰?4

·

18"壓力容器泄漏閃燃事故四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssoclation2024年5月9日1,湖北雪飛化工有限公司硝化棉煮洗工序1#煮洗鍋下部排水閥內(nèi)密封圈部分脫離，密封不嚴(yán)，內(nèi)漏導(dǎo)致煮洗鍋內(nèi)液位下降，上部硝化棉處于失水狀態(tài)，在135℃高溫水蒸汽環(huán)境下，硝

化棉發(fā)生熱分解，導(dǎo)致煮洗鍋超壓發(fā)生爆炸，造成3人死亡。2024年5月18日0時30分，山西晉城晉豐煤化工有限責(zé)任公司在尿素車間液氨緩沖罐氣相管線卡

具注膠加固過程中，液氨突然泄漏，2名作業(yè)人員及現(xiàn)場1名巡檢人員中毒暈倒，造成2人死亡，1人受傷。具體原因正在調(diào)查中。該起事故暴露出事故企業(yè)對異常工況處置不當(dāng)、裝置打卡子帶“病”運(yùn)

行、隱患未及時消除、作業(yè)現(xiàn)場人員管控不到位等突出問題。2024年8月31日上午6時40分左右，山西省陽煤豐喜肥業(yè)公司臨猗分公司凈化車間發(fā)生一起中毒

事故，造成2人死亡、2人受傷。經(jīng)分析，事故初步原因?yàn)橐幻鳂I(yè)人員在煤氣過濾器導(dǎo)淋排液后未及時關(guān)閉閥門，粗煤氣排出造成作業(yè)人員中毒，隨后3人未采取防護(hù)措施盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大

。事故具體原因正在調(diào)查中。設(shè)備完好性/

異常工況處置設(shè)備完好性/

異常工況處置違規(guī)操作/

異常工況處置四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssoclation6.設(shè)備、閥門、管線未按照設(shè)計(jì)選型和選用材質(zhì)，

且

未

履行變更手續(xù)仍然維持運(yùn)行。7.安

全

附

件

(安全閥、壓力表、爆破片、阻火器等)未正

常投用或出現(xiàn)故障。8.關(guān)鍵工藝聯(lián)鎖未履行變更手續(xù)摘除，不及時恢復(fù)。9.可燃和有毒氣體泄漏等報警系統(tǒng)未投用或處于非正常狀態(tài)

，長時間報警未處置。10.對于反復(fù)出現(xiàn)異常的設(shè)備設(shè)施，經(jīng)評估

需要淘汰的仍

然繼續(xù)使用。1

.設(shè)備、管線(彎頭、法蘭、變徑等)

發(fā)

生

泄

漏，

未

采取有效措施仍然繼續(xù)運(yùn)行。2.管線采取打“卡具”等臨時性防泄漏措施。3.管線壁厚腐蝕減薄，已達(dá)不到設(shè)計(jì)要求；管線介質(zhì)中

腐蝕性物質(zhì)含量超出正常范圍未加強(qiáng)防腐蝕檢測，仍然

繼續(xù)使用。4.機(jī)泵或管道異常震動，未分析原因并采取措施仍然繼

續(xù)使用。5.承壓特種設(shè)備及管道超過法定檢驗(yàn)期限仍然繼續(xù)使用。汲取遼寧省盤錦浩業(yè)化工有限公司"1

·

15"重大爆炸著火等事故教訓(xùn)

涉及易燃易爆、劇毒物料的裝置、設(shè)備、管線中，存在但不限于以下情形的：四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控危險化學(xué)品企業(yè)裝置設(shè)備帶“病”運(yùn)行安全

專項(xiàng)整治工作方案(2023年重點(diǎn)工作之一)帶“病”運(yùn)行專項(xiàng)整治中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSatetyAssoclation《化工企業(yè)生產(chǎn)過程異常工況安全處置準(zhǔn)則(試行)》

(應(yīng)急廳〔2024〕17號)四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控4.1及時退守到安全狀態(tài)4.2現(xiàn)場處置人員最少化4.3全面辨識分析風(fēng)險穩(wěn)妥處置

4.4有效防止能量意外釋放4.5全局考慮統(tǒng)一指揮主要內(nèi)容安全處置準(zhǔn)則1目的2適用范圍3基本要求4處置原則異常工況安全處置準(zhǔn)則中國化學(xué)品安全協(xié)會ChinaChemicalSafetyAssoclation硝酸銨生產(chǎn)使用企業(yè)

典型異常工況安全處置要點(diǎn)過氧化氫生產(chǎn)企業(yè)

典型異常工況安全處置要點(diǎn)精細(xì)化工企業(yè)典型異常工況安全處置要點(diǎn)合成氨生產(chǎn)企業(yè)典型異常工況安全處置要點(diǎn)《化工企業(yè)生產(chǎn)過程異常工況安全處置準(zhǔn)則(試行)》

(應(yīng)急廳〔2024〕17號)附錄：精細(xì)化工硝酸銨合成氨過氧化氫四、強(qiáng)化異常工況風(fēng)險管控異常工況安全處置準(zhǔn)則D目中國化學(xué)品安全協(xié)會China

ChemicalSaloty

AssociationB05五、強(qiáng)化裝置改造拆除風(fēng)險管控直接原因：乙炔運(yùn)行部煅燒原料車間4#石灰窯6月28日上午放料