危重癥患者

常見并發(fā)癥

監(jiān)測與防止急危重癥護(hù)理學(xué)第拾七章危重癥患者常見的并發(fā)癥危重患者特點(diǎn)：急性、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭多種有關(guān)性感染、深靜脈血栓、譫妄內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染多重耐藥菌感染深靜脈血栓危重癥患者的譫妄第壹節(jié)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎Ventilator-AssciatedPneumoniaVAPVAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h後以及撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。使用無創(chuàng)通氣的機(jī)械輔助呼吸發(fā)生肺炎屬于VAP嗎？不屬于。有創(chuàng)通氣+無創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生的肺炎屬于VAP嗎？屬于VAP。有創(chuàng)通氣破壞了人體正常的防御屏障，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。流行病學(xué)國外報(bào)道，VAP發(fā)病率1.6～52.7例/1000曰。在我國，VAP發(fā)病率8.4～49.3例/1000曰；依發(fā)病時(shí)間，VAP分為早發(fā)和晚發(fā)早發(fā)VAP：發(fā)生在機(jī)械通氣≤4d，多由肺炎鏈球菌、MSSA、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌引起；低危患者！晚發(fā)VAP：發(fā)生在機(jī)械通氣＞4d，多由多重耐藥菌或泛耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA等引起。高?；颊?！劃分早發(fā)和晚發(fā)意義在于：指導(dǎo)初期經(jīng)驗(yàn)性治療，使之更“恰當(dāng)”、更靠近目的性治療。VAP的發(fā)病機(jī)制原因氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降胃拾二指腸定植菌逆行與移位抑酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎

診斷和治療指南()HAP和VAP的共同發(fā)病機(jī)制是病原體抵達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。致病微生物重要通過兩種途徑進(jìn)入下呼吸道：（1）誤吸（aspiration）；（2）致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過吸入（inhalation）進(jìn)入下呼吸道，其致病微生物多為外源性，如結(jié)核分枝桿菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途徑，如感染病原體經(jīng)血行播散至肺部、鄰近組織直接播散或污染器械操作直接感染等。氣管插管使得本來相對(duì)無菌的下呼吸道直接暴露于外界，同步增長口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖，具有大量定植菌的口腔分泌物在多種原因（氣囊放氣或壓力局限性、體位變動(dòng)等）作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進(jìn)入下呼吸道；氣管插管的存在使得患者無法進(jìn)行有效咳嗽，干擾了纖毛的清除功能，減少了氣道保護(hù)能力，使得VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；氣管插管內(nèi)外表面輕易形成生物被膜，多種原因（如吸痰等）導(dǎo)致形成的生物被膜脫落，引起小氣道阻塞，導(dǎo)致VAP。此外，為緩和患者氣管插管的不耐受，需使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽能力受到克制，從而增長VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的判斷呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的判斷年齡性別臨床診斷病情呼吸機(jī)的起始時(shí)間呼吸機(jī)的連接方式用藥史醫(yī)源性操作史患者的免疫功能狀態(tài)等呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估壹、健康史呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估二、臨床表現(xiàn)發(fā)熱呼吸道有痰鳴音呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估三、輔助檢查胸部X線影像微生物學(xué)檢查氣道分泌物定量培養(yǎng)肺組織活檢、血培養(yǎng)等呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－胸部X線影像胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是診斷VAP的必要條件。X線片敏感性和特異性均較低。胸部CT可提高診斷的精確性。同步滿足下述至少2項(xiàng)，可診斷VAP：體溫>38℃或<36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－微生物學(xué)檢查非侵入性措施：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（endotrachealaspiration，ETA）分泌物；ETA留取標(biāo)本的長處是操作簡樸、時(shí)間短且費(fèi)用低，在臨床上較易實(shí)行；缺陷是輕易被上呼吸道定植菌污染。侵入性措施：2種措施支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）：以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為65%，特異性為82%。保護(hù)性毛刷（protectedspecimenbmsh，PSB）：以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為50%，特異性為90%；BAL和PSB定量培養(yǎng)敏感性和特異性均較高；但ETA留取標(biāo)本的操作簡樸，費(fèi)用低廉，更易實(shí)行。標(biāo)本留取肺泡灌洗BAL保護(hù)性毛刷PSB氣道污染侵入性標(biāo)本留取措施指導(dǎo)開始抗菌藥物的目的治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與ETA相比，通過PSB和BAL留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更精確的病原學(xué)診斷措施氣管內(nèi)吸引ETA推薦：

與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的精確性更高呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－微生物學(xué)檢查氣道分泌物涂片檢查研究表明，以≥2%的白細(xì)胞有微生物吞噬為陽性原則。分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性（敏感性為80%，特異性為82%）。分泌物涂片陰性，尤其是革蘭陽性菌吞噬現(xiàn)象為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更故意義。微生物吞噬現(xiàn)象是感染與非感染的分水嶺！呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－微生物學(xué)檢查呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－微生物學(xué)檢查氣道分泌物定量培養(yǎng)培養(yǎng)周期48－72小時(shí)不利于VAP的初期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇，但有助于感染和定植的鑒別分析老式觀點(diǎn)認(rèn)為，痰定量培養(yǎng)的細(xì)菌濃度≥107cfu/ml、經(jīng)ETA細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml、經(jīng)BAL培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104cfu/ml或經(jīng)PSB所取樣本培養(yǎng)的細(xì)菌濃度≥103cfu/ml為致病菌的也許性較大。機(jī)械通氣患者的氣道和（或）人工氣道易有不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬或念珠菌屬定植，培養(yǎng)到這些微生物時(shí)需鑒別與否為致病菌?；顧z肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金原則。但難推廣。血培養(yǎng)：診斷菌血癥的金原則，對(duì)VAP診斷的敏感性壹般不超過25%。胸腔積液的培養(yǎng)：研究尚少。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－微生物學(xué)檢查感染的生物標(biāo)志物PCT是降鈣素前體，由116個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量為13KD，半衰期25～30h，體外穩(wěn)定性好，健康人血PCT含量極低，＜0.1ng/ml。PCT選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染和寄生蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或反應(yīng)輕微?？垢腥局委熤?，假如感染得到控制，PCT24小時(shí)之內(nèi)可下降50%。在感染治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT有助于研判治療效果、指導(dǎo)抗菌藥物的使用。PCT檢測簡樸易行、可急檢、排除污染的影響、反應(yīng)治療效果；敏感性和特異性均較高，利于初期診斷；但對(duì)致病菌的指向性差，因而對(duì)抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義相對(duì)較弱。VAP不能作為單壹診斷VAP的根據(jù)，需結(jié)合臨床和其他檢查成果。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的判斷同步滿足下述至少2項(xiàng)，可診斷VAP：體溫>38℃或<36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。體溫；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；氣管分泌物狀況；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展；氣管吸出物微生物培養(yǎng)。

CPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)成果。滿分12分。＞6分即可以診斷為VAP。即用于診斷VAP,又用于評(píng)估VAP的嚴(yán)重程度呼吸機(jī)有關(guān)肺炎患者的評(píng)估－－呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的判斷CPIS-臨床肺部感染評(píng)分有助于診斷VAP與器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸回路的更換濕化器的選擇吸痰裝置及更換頻率與操作相關(guān)的預(yù)防措施氣管插管路徑與鼻竇炎防治聲門下分泌物引流改變患者體位腸內(nèi)營養(yǎng)氣管內(nèi)導(dǎo)管套襄的壓力管理控制外源性感染藥物預(yù)防霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物選擇性消化道去污染、選擇性口咽部去污染集束化方案抬高床頭評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理、呼吸機(jī)管路的冷凝水清除、手衛(wèi)生……呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理呼吸機(jī)的消毒重要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)和機(jī)器表面的消毒。

1、清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)“消毒技術(shù)規(guī)范”和呼吸機(jī)闡明書的規(guī)定進(jìn)行。

2、壹次性使用的物品不反復(fù)使用，以免影響其安全性和有效性。1、呼吸機(jī)的清潔與消毒管路消毒機(jī)可用于呼吸機(jī)機(jī)內(nèi)管路的消毒。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理壹、與器械有關(guān)的防止措施按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔與消毒，每曰1次；受到污染時(shí)隨時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。

尤其是呼吸機(jī)表面的調(diào)整旋鈕等高頻接觸表面更應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。1、呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性原因之壹。既往認(rèn)為，每天更換呼吸回路可減少VAP的發(fā)生。

2、壹項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，呼吸回路無論是7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差異。

3、壹項(xiàng)RCT分別比較了使用加熱濕化器/熱濕互換器，2d更換和不定期更換呼吸回路的病例。成果顯示：兩種更換措施對(duì)VAP發(fā)病率無影響。

4、壹項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時(shí)間反而有減少VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。2、呼吸機(jī)回路的更換呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理壹、與器械有關(guān)的防止措施指南推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路呼吸機(jī)回路應(yīng)由消毒供應(yīng)室、拆提成最小單元進(jìn)行清洗和消毒，以保證消毒效果！1、加熱濕化：是以物理加熱的措施為干燥氣體提供合適的溫度和充足的濕度，為積極濕化方式；

2、濕熱互換：模擬人體濕化系統(tǒng)，它搜集并運(yùn)用呼出氣流中的熱量和水分去溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。

3、多篇Meta分析顯示，應(yīng)用加熱濕化與濕熱互換間VAP的發(fā)病率差異無記錄學(xué)意義。3、濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理壹、與器械有關(guān)的防止措施機(jī)械通氣患者可采用加熱濕化或濕熱互換裝置詳細(xì)采用何種方式無推薦意見，根據(jù)實(shí)際狀況決定。機(jī)械通氣患者若使用濕熱互換器，每5～7天更換壹次；濕熱互換器受到污染或氣流阻力增長時(shí)應(yīng)及時(shí)更換4、吸痰裝置及更換頻率：開放式吸痰裝置在操作過程中需要分離患者與呼吸機(jī)間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。上世紀(jì)90年代後期引入了密閉式吸痰裝置。采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。但從控制環(huán)境污染和職業(yè)防護(hù)的角度，密閉式吸痰優(yōu)于開放式吸痰。2項(xiàng)RCT表明：與24h更換相比，48h更換、甚至不更換密閉式吸痰裝置對(duì)VAP的發(fā)病率無影響。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理壹、與器械有關(guān)的防止措施指南推薦除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無需每曰更換。（1B）附：纖維支氣管鏡ICU內(nèi)，纖支鏡常用于分泌物取樣、肺活檢、引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。2項(xiàng)研究顯示：ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。用細(xì)菌分子流行病學(xué)的措施對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示具有同源性。纖支鏡對(duì)細(xì)菌在患者間的傳播中起重要推進(jìn)作用！提示加強(qiáng)對(duì)ICU纖支鏡的管理。ICU的纖維支氣管鏡的清洗、消毒處理必須遵照“內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范”的有關(guān)規(guī)定和質(zhì)控原則。1、氣管插管途徑與鼻竇炎的防治氣管插管的途徑：經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管。經(jīng)口氣管插管：鼻竇炎的發(fā)生率相對(duì)較低。但因不便于口腔清潔，又增長了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻氣管插管：雖然便于口腔清潔，有助于防止VAP；但經(jīng)鼻氣管插管易發(fā)生鼻竇炎，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管各有利弊！呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理二、與操作有關(guān)的防止措施結(jié)論：經(jīng)鼻氣管插管可增長鼻竇炎的發(fā)病率提議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估與否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療提議：應(yīng)用藥物可防止鼻竇炎，但不減少VAP的發(fā)病率2、聲門下分泌物引流匯集于氣管導(dǎo)管球囊上方氣道分泌物，可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效防止VAP。持續(xù)聲門下吸引：引流充足，可防止口咽分泌物和胃反流物進(jìn)入肺內(nèi)。但可引起局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引：分泌物較多時(shí)則不能保證充足引流，增長感染風(fēng)險(xiǎn)。但可減少局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥壹項(xiàng)Meta分析顯示：持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯減少VAP的發(fā)病率；但目前暫無2種引流措施對(duì)比的研究。1、建立人工氣道患者，尤其估計(jì)通氣時(shí)間超過48小時(shí)的患者，應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）。2、與否采用持續(xù)引流或間斷引流未做推薦。指南推薦呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理二、與操作有關(guān)的防止措施3、氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：套囊是氣管導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、防止口咽部分泌及胃內(nèi)容物的反流誤吸。置入氣管導(dǎo)管後應(yīng)使套囊維持合適的壓力，以保證其功能并減輕氣管黏膜損傷。Bouadma等的回憶性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20cmH2O以上的最小封閉壓可減少VAP的發(fā)病率。（23.5/1000降至14.9/1000，P<0.0001）。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理二、與操作有關(guān)的防止措施球囊的材質(zhì)和形狀直接影響球囊的封閉效果及分泌物返流！指南建議1、機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊壓力。2、持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊壓力可減少VAP的發(fā)生率。我院ICU每8小時(shí)監(jiān)測并記錄，壓力局限性及時(shí)調(diào)整。4、抬高床頭使患者保持半坐臥位1999年西班牙學(xué)者首先提出半坐臥位在防止VAP方面的重要作用。美國、加拿大重癥監(jiān)護(hù)中心及CDC均推薦抬高床頭來防止VAP。最初只用于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，以減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受、不影響醫(yī)療效果、不增長護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。但床頭抬高45°不僅患者難以耐受、維持困難、增長護(hù)理難度，還增長壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，執(zhí)行率不高！床頭抬起的角度越大，骶部皮膚受到的壓力就越大，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)就越高！指南推薦機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭，以減少VAP發(fā)生率不強(qiáng)調(diào)必須抬高30～45°。枕在斜坡上。量角器尚有用嗎？附：動(dòng)力床治療機(jī)械通氣患者相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)送能力下降、肺不張及肺靜脈血流變化。通過動(dòng)力床持續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和持續(xù)振蕩治療等措施，可減少患者因長期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。Meta分析顯示，動(dòng)力床治療可減少VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)提醒其能減少ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可減少VAP的發(fā)生率指南建議5、腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻飼措施：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管等途徑。鼻胃管：置管輕易，胃內(nèi)容返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，理論上VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較高。鼻腸管：置管難度較大，但營養(yǎng)吸取很好，胃內(nèi)容返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也較低。5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)鼻胃營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)可減少VAP的發(fā)病率。我院狀況：鼻胃管多，鼻腸管少。機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可減少VAP的發(fā)生率。指南提議6、控制外源性感染引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。Maki隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員的手，其中64%的手定植金黃色葡萄球菌。Larson發(fā)現(xiàn)，21%的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌。CDC推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。多篇回憶性研究分析成果表明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可減少VAP的發(fā)病率。嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳教育、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可壹定程度上切斷外源性感染途徑，減少VAP的發(fā)病率。成事是手，壞事也是手！7、口腔衛(wèi)生：人工氣道的建立破壞了機(jī)械通氣患者正常解剖構(gòu)造對(duì)細(xì)菌的屏障作用，口咽分泌物和胃反流物輕易誤吸導(dǎo)致VAP。因此對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔清潔是保護(hù)氣道的重要措施?？谇恍l(wèi)生護(hù)理措施包括使用生理鹽水、洗必泰或1:10碘伏沖洗，用牙刷刷洗牙齒、頰黏膜和舌面等。2項(xiàng)RCT表明：與生理鹽水相比，使用稀碘伏沖洗可有效減少VAP發(fā)病率。多項(xiàng)RCT研究Meta分析提醒，以洗必泰護(hù)理口腔可有效減少VAP的發(fā)病率。機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可減少VAP的發(fā)病率。指南推薦霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物選擇性消化道去污染或口咽部去污染呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——三、藥物防止藥物防止霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部到達(dá)較高的藥物濃度，對(duì)全身影響小，理論上可作為防止VAP的壹項(xiàng)措施。但2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸入頭孢他啶，并不減少VAP的發(fā)病率。機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物防止VAP指南提議呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——三、藥物防止1、霧化吸入抗菌藥物：2、靜脈使用抗菌藥物：3項(xiàng)RCT表明，防止性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可減少VAP的發(fā)病率，但并不減少病死率。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物防止VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——三、藥物防止指南未給出明確推薦提議3、選擇性消化道去污染

（selectivedigestivetractdecontamination，SDD）

選擇性口咽部去污染

（selectiveoropharyngealdecontamination，SOD）：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)也許引起繼發(fā)感染的潛在病原體，重要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，到達(dá)防止嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的壹部分，重要清除口咽部的潛在病原體。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——三、藥物防止既有的RCT研究成果提醒，SDD/SOD可減少VAP的發(fā)病率，也不增長細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。的壹項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究共納入機(jī)械通氣患者5000余例比較SDD/SOD對(duì)VAP發(fā)病率的影響，成果顯示，進(jìn)行SDD或SOD後分別減少VAP病死率3.5%和2.9%。該研究的另壹項(xiàng)分析表明，患者進(jìn)行SDD或SOD後，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯減少。

機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD防止方略（2B）指南建議呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——三、藥物防止集束化方案（ventilatorcarebundles，VCB）最早由美國健康增進(jìn)研究所（lnstituteforHealthcareImprovement，IHI）提出，IHI的VCB重要包括如下4點(diǎn)：抬高床頭；（未限定角度）每曰喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；防止應(yīng)激性潰瘍；防止深靜脈血栓。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——四、集束化方案VCB的每項(xiàng)內(nèi)容均是基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)後的證據(jù)得出的。伴隨研究的深入，會(huì)有新的措施因可減少VAP發(fā)病率而被加入到VCB中。研究表明，VCB可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有抬高床頭和每曰喚醒有證據(jù)表明其直接減少VAP的發(fā)病率。VCB不是壹成不變的，在循證的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定適合自已、有效、安全并易于實(shí)行的VCB。呼吸機(jī)有關(guān)肺炎的防止與護(hù)理——四、集束化方案機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)行VCB（IC）指南推薦除此之外員工培訓(xùn)無創(chuàng)通氣盡早拔管每曰評(píng)估防止重插管使用抗菌藥物包被導(dǎo)管第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染導(dǎo)管有關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)；患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥；并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染體現(xiàn)；除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相似種類、相似藥敏成果的致病菌。

——《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)印發(fā)《導(dǎo)管有關(guān)血流感染防止與控制技術(shù)指南（試行）》的告知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕187號(hào)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。壹般選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。壹般選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。導(dǎo)管有關(guān)血流感染的診斷原則臨床診斷原則（符合下列狀況之壹）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化原因所致）。3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋。

1在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；2身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；3外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。感染途徑影響感染的原因包括宿主原因、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的互相作用及導(dǎo)管材料等。第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染壹、概述病原體種類革蘭氏陽性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌）重要另壹方面如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及真菌（如念珠菌）革蘭氏陰性菌真菌第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染壹、概述第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估年齡性別臨床診斷病情血管條件、血管損傷史導(dǎo)管置入的目的、時(shí)間導(dǎo)管種類、置入途徑患者意識(shí)狀態(tài)、心理反應(yīng)與合作程度患者的免疫功能狀態(tài)等健康史評(píng)估第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估臨床表現(xiàn)不典型，無特異性不同程度的發(fā)熱及膿毒血癥靜脈炎、心內(nèi)膜炎遷徙性膿腫等少數(shù)出現(xiàn)最常見體現(xiàn)形式三、輔助檢查第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估拔除導(dǎo)管后的檢查取導(dǎo)管尖端5進(jìn)行病原菌培養(yǎng)保留導(dǎo)管時(shí)的檢查陽性時(shí)間差法定量法

試驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同步在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，壹并送細(xì)菌室培養(yǎng)。CRBSI的診斷原則

試驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽時(shí)間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI壹般狀況取兩份血，壹套來自外周靜脈，另壹套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)靠近且同步送檢。置管前準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)評(píng)估導(dǎo)管置入指征導(dǎo)管及插管部位選擇外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管置管操作及導(dǎo)管的維持消毒隔離措施導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)穿刺部位的觀察導(dǎo)管連接部位保護(hù)導(dǎo)管的更換全身性抗菌藥物預(yù)防第二節(jié)導(dǎo)管有關(guān)性血流感染三、防止與護(hù)理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管的對(duì)的置管、維護(hù)和導(dǎo)管有關(guān)血流感染防止與控制措施的培訓(xùn)和教育，純熟掌握有關(guān)操作規(guī)程。置管使用的器械、器具和輔料等須到達(dá)滅菌水平對(duì)的消毒穿刺點(diǎn)皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。置管時(shí)最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)首選鎖骨下靜脈嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍不小于敷貼；消毒後穿刺點(diǎn)皮膚防止再次接觸；消毒三次，待干後再行置管。穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障置管後保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點(diǎn)覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)立即更換接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生注射藥物前消毒接口，待干後注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼填寫更換時(shí)間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

污染清潔置管后患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳後24h內(nèi)或停止輸液後及時(shí)更換嚴(yán)格保證輸注液體的無菌對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另壹穿刺點(diǎn)外周及中心靜脈置管後，要用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管導(dǎo)管不適宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為防止感染而定期更換懷疑導(dǎo)管有關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)

導(dǎo)管接口污染CRBSI的重要原因未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！

導(dǎo)管接頭消毒?保證15’的擦拭消毒?選擇可以徹底消除污染隱患的輸液接頭?在測壓裝置的入口處使用密閉式隔閡取代三通第三節(jié)導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection;CAUTI患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管後48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。Page

75診斷臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染概述大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌病原微生物最常見：大腸桿菌導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染概述導(dǎo)尿時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)尿管與尿道黏膜間的空隙進(jìn)入膀胱細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處強(qiáng)經(jīng)接尿袋的放尿口處進(jìn)入尿路感染感染途徑重要為逆行感染感染源內(nèi)源性多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主外源性10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24-48小時(shí)內(nèi)生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細(xì)菌的滋生醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估健康史臨床表現(xiàn)輔助檢查與判斷

病情、年齡、一般情況導(dǎo)尿管種類導(dǎo)尿管置入時(shí)間導(dǎo)尿管置入過程尿液引流情況抗生素應(yīng)用情況患者的心理反應(yīng)與合作程度等導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估壹、健康史評(píng)估危險(xiǎn)因子壹般原因年齡性別基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒X血管意外、嚴(yán)重的感染性疾病、嚴(yán)重外傷）免疫力和其他健康狀態(tài)（有并發(fā)性疾病，如糖尿病、截癱等）導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估尤其危險(xiǎn)原因?qū)蚬芰糁脮r(shí)間導(dǎo)尿管置入措施導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)無明顯的臨床癥狀少數(shù)表現(xiàn)為尿道刺激癥狀個(gè)別表現(xiàn)腰痛、低熱尿液檢查：白細(xì)胞、血尿、膿尿等導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估輔助檢查與判斷有癥狀的尿路感染無癥狀性菌尿癥導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估Page

84病原學(xué)診斷：

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之壹即可診斷。

1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。

2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml。

3．新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。

4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(壹般為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿管有關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的防止與護(hù)理1、應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每曰評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3、置管時(shí)間不小于3d者，宜持續(xù)夾閉，定期開放。4、應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5、應(yīng)做好導(dǎo)尿管的平常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。6、應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，壹般導(dǎo)尿管7d?10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按闡明書更換。8、更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同步更換。9、采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作措施針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集?！吨匕Y監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染防止與控制規(guī)范WS/T509—》壹、導(dǎo)尿準(zhǔn)備1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證2、選擇合適的導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的防止與護(hù)理多種病因（如產(chǎn)後、前列腺增生等）導(dǎo)致的動(dòng)力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴(yán)重狹窄神經(jīng)元性膀胱功能失調(diào)的病人導(dǎo)尿全麻、腰麻及長時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人危重病人需要精確記錄尿量的導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥病人可以自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)并無尿潴留，僅有失禁的病人為替代壹般護(hù)理，安頓并長時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管置入術(shù)的適應(yīng)癥二、導(dǎo)尿及導(dǎo)尿後護(hù)理手衛(wèi)生與無菌技術(shù)尿管固定無菌密閉引流尿道口護(hù)理尿管更換導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染的防止與護(hù)理導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)原則上不超過7-10天，否則應(yīng)選用其他方式操作術(shù)前必須按無菌規(guī)定洗手護(hù)理導(dǎo)管部位或操作導(dǎo)尿管器械前後均應(yīng)立即洗手應(yīng)用無菌技術(shù)和無菌器材插入導(dǎo)尿管。插管時(shí)準(zhǔn)備手套、手術(shù)孔巾、紗布，選用合適的滅菌液清潔尿道周圍，使用壹次性包裝的利多卡因潤滑凝膠和壹次性無菌石蠟油導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)患者年齡、尿道口大小等，在保證引流暢通基礎(chǔ)上，選擇使用外