宮頸機能的評估與宮頸

機能不全的治療及進展宮頸機能的評估國內(nèi)外尚無公認(rèn)的明確診斷原則。孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史宮頸長度（cervicallength，CL）宮頸口開放程度宮頸內(nèi)口松緊度探查基于病史的診斷2次及以上的孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史，產(chǎn)程中無明顯腹痛或輕微腹痛即發(fā)生宮頸擴張。多數(shù)宮頸機能不全流產(chǎn)發(fā)生在24周以內(nèi)?；诔暤脑\斷既往有經(jīng)典病史，本次妊娠無臨床癥狀的孕婦：提議持續(xù)經(jīng)陰道B超評估宮頸長度，假如24周以內(nèi)宮頸長度≤25mm，進行宮頸環(huán)扎術(shù)可以獲益。進行宮頸環(huán)扎術(shù)可以減少早產(chǎn)風(fēng)險。既往無經(jīng)典病史患者，單純的孕期超聲篩查監(jiān)測宮頸長度意義不明確。而另壹項納入9000例初產(chǎn)婦的回憶性分析中發(fā)現(xiàn)孕中期宮頸長度篩查無明顯改善妊娠結(jié)局意義。對于該類患者，孕期宮頸長度≥30mm可以有較高的陰性預(yù)測值（96%-100%），7天內(nèi)自發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險不不小于50%。對于宮頸管長度20mm以內(nèi)的患者需要增長醫(yī)療干預(yù)。對于宮頸管長度范圍20mm-29mm者提議再次評估。對于既往有經(jīng)典病史患者，可于妊娠12周~16周開始，每隔壹周行B超監(jiān)測宮頸形態(tài)變化狀況?；隗w格檢查的診斷排除分娩發(fā)動及胎盤早剝等原因，孕中期無明顯誘因出現(xiàn)進行性宮頸縮短或擴張，有時發(fā)現(xiàn)羊膜囊突出，考慮診斷宮頸機能不全，有限的數(shù)據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)也許對于體格檢查指征性患者有效。壹項大型系統(tǒng)回憶分析納入了2項前瞻性隊列分析及6項回憶性分析，對于該類患者進行宮頸環(huán)扎術(shù)可以改善預(yù)後。環(huán)扎手術(shù)後新生兒存活率71%，而觀測組僅為43%，兩組妊娠結(jié)局有明顯差異，宮頸環(huán)扎術(shù)可平均延長孕周33.98天。其他評估措施非孕期擴宮棒探查宮頸松緊度非孕期子宮輸卵管造影臨床意義不明確盆腔核磁共振（MRI）評估孕期宮頸形態(tài)學(xué)及成分,評估宮頸組織代謝功能,但有效性待深入確認(rèn)宮頸機能不全的治療保守治療手術(shù)治療保守治療壹般治療臥床休息限制活動嚴(yán)禁吸煙嚴(yán)禁性生活防止增長盆腔壓力、減少長時間站立等，其中臥床休息是產(chǎn)科醫(yī)師常提議的重要的輔助治療措施，但研究表明其未明顯減少早產(chǎn)率。宮縮克制劑孕中晚期宮頸管已經(jīng)有縮短的患者，可減少孕周＜35周的早產(chǎn)率。不過宮縮克制劑治療效果有限，只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，以防止即刻早產(chǎn)，為完畢促胎肺成熟治療以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒急救條件的醫(yī)院分娩贏得時間，同步可作為宮頸環(huán)扎術(shù)後輔助治療方案。壹項隨機對照研究觀測環(huán)扎術(shù)前口服吲哚美辛及抗生素防止感染可以延長孕周。孕激素應(yīng)用維持子宮靜止和松弛狀態(tài)，克制宮頸基質(zhì)的降解，防止宮頸擴張.近年來有觀點認(rèn)為其這壹作用可用來治療宮頸管縮短為重要體現(xiàn)的宮頸機能不全患者。多項研究表明孕激素可以減少宮頸縮短患者早產(chǎn)率。中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組早產(chǎn)指南提議對于前次早產(chǎn)史，本次孕24周前宮頸縮短（＜25mm）患者，可經(jīng)陰道予以孕激素至妊娠34周，可以減少早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率。壹項回憶性研究中，對于宮頸管縮短患者經(jīng)陰道予以孕激素制劑可以減少早產(chǎn)風(fēng)險，改善妊娠結(jié)局。但另壹項系統(tǒng)回憶分析排除了既往早產(chǎn)病史後，對于單純監(jiān)測宮頸管縮短的孕婦，與否經(jīng)陰道孕激素治療妊娠結(jié)局無明顯差異，其中治療組和觀測組中32周之前早產(chǎn)率分別為14%和20%（P=5.44），34周之前早產(chǎn)率分別為24%和30%（P=5.11），37周之前的早產(chǎn)率分別45%和44%（P=0.99），兩組各時間段內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率無明顯差異。另壹項研究中對于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎後的宮頸機能不全患者，孕期予以黃體酮制劑沒有明顯改善孕35周之前早產(chǎn)率。子宮托治療無創(chuàng)、操作簡便、無需麻醉，但其對于宮頸機能不全治療價值尚不明確。目前美國食品藥物管理局（FDA）對于子宮托治療宮頸機能不全尚不推薦，僅合用于超聲提醒宮頸管縮短，而無宮縮、無陰道炎癥、無陰道出血、胎膜完整的患者，可作為不適合宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)患者的替代治療方案.手術(shù)治療經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)（包括開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)比保守療法更有效，可以有效減少孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險，已被公認(rèn)為孕期治療宮頸機能不全的有效措施之壹

手術(shù)指征病史指征性環(huán)扎術(shù)：目前多數(shù)學(xué)者研究表明既往2次及以上經(jīng)典體現(xiàn)的孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)（≤34周，排除胎盤早剝等狀況），進行防止性宮頸環(huán)扎術(shù)會減少孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)率，對于既往進行孕中期環(huán)扎的患者中獲益愈加明顯。體格檢查指征性環(huán)扎：以往的觀點認(rèn)為，患者在排除分娩發(fā)動及胎盤早剝等原因，無明顯誘因出現(xiàn)進行性宮頸擴張，是體格檢查指征性環(huán)扎的合適人群。超聲指征性環(huán)扎術(shù)：納入多種隨機試驗的大型系統(tǒng)回憶分析在比較了對于孕中期宮頸長度縮短的患者行手術(shù)或不行手術(shù)治療，得到如下結(jié)論：①對于單胎妊娠、宮頸長度＜25mm且有孕34周前自發(fā)性早產(chǎn)病史的孕婦，雖然局限性以診斷為宮頸機能不全，但有證據(jù)表明，對此類患者行宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的，宮頸環(huán)扎術(shù)使早產(chǎn)的比例明顯下降，從而改善了新生兒預(yù)後，減少了發(fā)病率及死亡率。在結(jié)合患者病史及超聲檢查成果後，宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)予以考慮；②對于沒有自發(fā)性早產(chǎn)病史，不過宮頸長度在孕16~24周不不小于25mm的患者，行宮頸環(huán)扎術(shù)後其早產(chǎn)率沒有明顯下降。手術(shù)時機防止性宮頸環(huán)扎術(shù):合用于孕前或孕初期已診斷明確的患者，在宮頸尚未發(fā)生變化前防止性行環(huán)扎手術(shù)。治療性宮頸環(huán)扎術(shù):超聲提醒宮頸形態(tài)發(fā)生了變化，宮頸縮短（宮頸長度＜25mm）或?qū)m頸內(nèi)口呈漏斗狀。緊急宮頸環(huán)扎術(shù):也稱為急診宮頸環(huán)扎術(shù)，該手術(shù)風(fēng)險相對較高，合用于妊娠中晚期已出現(xiàn)無痛性宮口擴張、宮頸外口可見或未見胎膜膨出的孕婦。研究證明，防止性宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)成功率可達80%~98%，可有效延長孕周，改善圍產(chǎn)兒預(yù)後。緊急宮頸環(huán)扎是作為宮頸已經(jīng)擴張（伴或不伴有胎膜膨出），早產(chǎn)在即的急救措施之壹，成功率僅為50%~59%，其中存在羊膜囊突出的患者預(yù)後更差。對于符合宮頸機能不全手術(shù)治療指征的患者，提議行防止性宮頸環(huán)扎術(shù)，可以愈加明顯延長孕周，改善預(yù)後。宮頸錐切或LEEP術(shù)後女性假如既往無孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，多數(shù)可以妊娠至足月，此類患者單獨環(huán)扎手術(shù)并不獲益，不提議防止性宮頸環(huán)扎術(shù)。不過對于既往有孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史、宮頸錐切深度＞15mm人群，必要時可以孕期（18-24周）定期監(jiān)測宮頸長度明確有無宮頸機能不全宮頸長度≤25mm:經(jīng)陰道放置黃體酮制劑減少自發(fā)性早產(chǎn)率及有關(guān)的新生兒死亡率宮頸長度＜10mm:宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯減少35周以內(nèi)的早產(chǎn)率（相對風(fēng)險值0.68，95%可信區(qū)間0.47-0.98）。宮頸廣泛性切除術(shù)由于切除宮頸組織較多，術(shù)後發(fā)生孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險升高明顯，目前多數(shù)患者在廣泛切除術(shù)中進行防止性宮頸環(huán)扎術(shù)，可以