出院免責(zé)協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議書以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議”，系由（患者姓名）以下簡(jiǎn)稱“患者”與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就患者出院后的責(zé)任免除事項(xiàng)所簽訂的書面協(xié)議。本協(xié)議旨在明確患者出院后的責(zé)任范圍，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.責(zé)任免除范圍

（1）患者出院后，因自身疾病發(fā)展、治療反應(yīng)、并發(fā)癥等原因?qū)е碌牟∏樽兓?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)直接責(zé)任。

（2）患者出院后，如因個(gè)人生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素等非醫(yī)療原因?qū)е碌牟∏榧又鼗驈?fù)發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)直接責(zé)任。

（3）患者出院后，如因患者自行使用非醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的藥物、保健品等導(dǎo)致的病情變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)直接責(zé)任。

（4）患者出院后，如因患者未按醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查、治療等導(dǎo)致的病情變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)直接責(zé)任。

2.患者責(zé)任

（1）患者應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查、治療，并按時(shí)服藥。

（2）患者應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累。

（3）患者應(yīng)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告病情變化，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病情診斷和治療方案。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療設(shè)備和藥品的質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情變化，提供必要的醫(yī)療建議。

4.爭(zhēng)議解決

（1）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

（2）因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

三、協(xié)議生效及終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.如雙方同意，本協(xié)議可提前終止。協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即解除各自的權(quán)利和義務(wù)。

3.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

四、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

2.本協(xié)議自簽訂之日起至患者出院后一年內(nèi)有效。

3.本協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更、轉(zhuǎn)讓或終止。

患者（簽名）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復(fù)印件

2.患者出院小結(jié)

3.患者出院醫(yī)囑單

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

五、保密條款

1.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露協(xié)議內(nèi)容。

2.患者的個(gè)人信息、病情資料等敏感信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。

六、法律適用與爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

2.因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

3.訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)積極合作，盡力避免不必要的訴訟費(fèi)用和損失。

七、通知與送達(dá)

1.本協(xié)議的任何通知或文件，應(yīng)通過(guò)以下方式送達(dá)：

-郵寄：通過(guò)掛號(hào)信或特快專遞，寄至對(duì)方提供的地址。

-電子郵件：通過(guò)電子郵件發(fā)送至對(duì)方提供的電子郵箱地址。

-當(dāng)面交收：由一方直接交付給另一方。

2.通知或文件的送達(dá)日期，以實(shí)際收到日期為準(zhǔn)。

八、不可抗力

1.在本協(xié)議履行過(guò)程中，如因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等）導(dǎo)致任何一方無(wú)法履行或延遲履行本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任。

2.受不可抗力影響的一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明材料。

九、協(xié)議的修改與補(bǔ)充

1.本協(xié)議的修改與補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得修改或補(bǔ)充本協(xié)議。

十、協(xié)議的解除

1.在本協(xié)議履行期間，如發(fā)生以下情況，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議：

-一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未采取補(bǔ)救措施；

-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行；

-其他法律規(guī)定或雙方約定的其他情形。

2.本協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的義務(wù)，并按照法律規(guī)定或雙方約定處理善后事宜。

十一、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議自以下任一情形發(fā)生之日起終止：

-協(xié)議約定的期限屆滿；

-雙方同意解除本協(xié)議；

-一方違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未采取補(bǔ)救措施；

-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行；

-其他法律規(guī)定或雙方約定的其他情形。

2.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定或雙方約定處理善后事宜。

十二、附件

本協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力，包括但不限于以下內(nèi)容：

-患者的基本信息；

-患者的病情資料；

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容；

-雙方協(xié)商的其他相關(guān)事項(xiàng)。

十三、生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

患者（簽名）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

十四、協(xié)議的解除與終止條件

1.協(xié)議解除條件：

（1）本協(xié)議約定的解除條件成就時(shí)，任何一方均可單方面解除協(xié)議。

（2）如一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

（3）如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方均可解除協(xié)議。

2.協(xié)議終止條件：

（1）本協(xié)議約定的終止條件成就時(shí)，協(xié)議自動(dòng)終止。

（2）雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議。

（3）因一方違約，另一方有權(quán)終止協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

十五、違約責(zé)任

1.如一方違反本協(xié)議的約定，造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方直接經(jīng)濟(jì)損失、合理費(fèi)用及違約金等。

2.違約方應(yīng)立即采取措施糾正違約行為，恢復(fù)原狀或采取補(bǔ)救措施，以減輕對(duì)方損失。

十六、協(xié)議的修改與補(bǔ)充

1.本協(xié)議的修改與補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

2.未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得修改或補(bǔ)充本協(xié)議。

十七、協(xié)議的效力

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律約束力。

2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十八、爭(zhēng)議解決

1.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

十九、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的任何部分無(wú)效，不影響其他部分的效力。

3.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

患者（簽名）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復(fù)印件

2.患者出院小結(jié)

3.患者出院醫(yī)囑單

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

二十、協(xié)議的簽署與執(zhí)行

1.本協(xié)議應(yīng)由患者或其法定代理人（如監(jiān)護(hù)人）簽署。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本協(xié)議的簽署與執(zhí)行，確保協(xié)議內(nèi)容得到正確理解和執(zhí)行。

3.本協(xié)議的簽署與執(zhí)行過(guò)程中，雙方應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，確保協(xié)議目的的實(shí)現(xiàn)。

二十一、協(xié)議的備案與公示

1.本協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將協(xié)議文本備案，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行公示。

2.公示應(yīng)包括協(xié)議的主要內(nèi)容、簽署日期、雙方信息等，以便患者及其他相關(guān)方了解協(xié)議內(nèi)容。

二十二、協(xié)議的翻譯

1.如本協(xié)議需要翻譯成其他語(yǔ)言，以雙方共同認(rèn)可的翻譯為準(zhǔn)。

2.不同語(yǔ)言版本的協(xié)議如有沖突，以中文版本為準(zhǔn)。

二十三、協(xié)議的續(xù)簽與修訂

1.如雙方認(rèn)為有必要對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行修訂，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.如本協(xié)議到期后，雙方愿意繼續(xù)合作，可簽訂續(xù)簽協(xié)議，續(xù)簽協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十四、協(xié)議的終止與解除

1.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的義務(wù)，并按照法律規(guī)定或雙方約定處理善后事宜。

2.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)相互提供必要的協(xié)助，以實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的最終實(shí)現(xiàn)。

二十五、協(xié)議的生效與失效

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議有效期自生效之日起至協(xié)議終止或解除之日止。

二十六、協(xié)議的終止通知

1.一方欲終止本協(xié)議，應(yīng)提前通知另一方，通知期限應(yīng)不少于三十日。

2.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并通過(guò)雙方約定的送達(dá)方式送達(dá)。

二十七、協(xié)議的解除通知

1.一方欲解除本協(xié)議，應(yīng)提前通知另一方，通知期限應(yīng)不少于三十日。

2.通知應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并通過(guò)雙方約定的送達(dá)方式送達(dá)。

二十八、協(xié)議的不可分割性

本協(xié)議的任何部分均構(gòu)成不可分割的整體，任何一方不得單獨(dú)解除或終止任何部分。

二十九、協(xié)議的補(bǔ)充條款

1.本協(xié)議的補(bǔ)充條款，包括但不限于附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.任何補(bǔ)充條款的簽訂，應(yīng)遵循本協(xié)議的簽訂原則。

三十、協(xié)議的完整性與最終解釋權(quán)

1.本協(xié)議構(gòu)成雙方就出院免責(zé)事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代了之前就同一事項(xiàng)的所有口頭或書面協(xié)議。

2.本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

患者（簽名）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：___________________

簽訂日期：________________________

附件：

1.患者病歷復(fù)印件

2.患者出院小結(jié)

3.患者出院醫(yī)囑單

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

三十一、協(xié)議的電子版

1.如本協(xié)議的任何部分通過(guò)電子方式傳輸，雙方均認(rèn)可電子形式的協(xié)議具有同等法律效力。

2.電子協(xié)議的傳輸應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)電子簽名和電子合同的法律規(guī)定。

三十二、協(xié)議的電子簽名

1.本協(xié)議的電子簽名具有與手寫簽名同等法律效力。

2.雙方應(yīng)確保其電子簽名符合國(guó)家有關(guān)電子簽名和電子合同的法律規(guī)定。

三十三、協(xié)議的修改與變更

1.本協(xié)議的修改與變更應(yīng)當(dāng)以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。

2.任何未經(jīng)雙方書面同意的修改或變更，均不產(chǎn)生法律效力。

三十四、協(xié)議的歸檔與保存

1.雙方應(yīng)當(dāng)妥善保存本協(xié)議的原件或復(fù)印件，并按照規(guī)定進(jìn)行歸檔。

2.任何一方因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議原件或復(fù)印件丟失的，另一方應(yīng)提供書面證明，并按照規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)救。

三十五、協(xié)議的適用范圍

1.本協(xié)議適用于患者出院后的免責(zé)事項(xiàng)，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

2.本協(xié)議的免責(zé)條款不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的患者人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失。

三十六、協(xié)議的公告與告知

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者出院前，向患者或其法定代理人提供本協(xié)議的文本，并進(jìn)行必要的解釋和告知。

2.患者或其法定代理人應(yīng)在充分了解本協(xié)議內(nèi)容后，自愿簽署本協(xié)議。

三十七、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)，并接受對(duì)方的監(jiān)督。

2.如一方未履行或未完全履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)要求其履行或采取補(bǔ)救措施。

三十八、協(xié)議的終止后的責(zé)任

1.本協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)承擔(dān)各自未履行完畢的義務(wù)。

2.如一方在協(xié)議終止后違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

三十九、協(xié)議的解除后的責(zé)任

1.本協(xié)議解除后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的義務(wù)，并按照法律規(guī)定或雙方約定處理善后事宜。

2.如一方在協(xié)議解除后違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違